Въведение

Язвата е лезия, която се появява на кожата или в лигавичната тъкан поради загуба на вещество и която няма тенденция да зараства.

Можем да намерим две големи групи, които биха обхванали класификацията на язви.

  1. Според степента на язва.
  2. Според произхода.

В рамките на тази класификация според техния произход, ние откриваме, наред с други, язви под налягане, които ще бъдат тези, които ще разгледаме подробно в тази статия.

Автори:

Мария Виктория Фернандес Ентриалго

Роберто Торибио Валбуена

Ана Белен Бланко Кабрал

Ключови думи, язва, язва под налягане, PU, ​​хронична рана, външен фактор, вътрешен фактор, скала на Брейдън, скала на Нортън.

Какво представляват язви под налягане?

Язви под налягане са лезии или нарушения на целостта на кожата, които се разкриват като локализирани области на исхемична некроза; Те се срещат в тъкани, които покриват костни изпъкналости или в области с продължителна подкрепа. Те могат да засегнат епидермиса, дермата, подкожната клетъчна тъкан и по-дълбоките тъкани.

Те се считат за мултикаузално усложнение, което води до липса на кислород и фундаментална храна в дадена област на кожата като резултат от ниско кръвоснабдяване на тъканите, резултат от продължително налягане.

След като кожата се разкъса, се образува язва, която може да бъде болезнена и заздравява много бавно. Тези условия благоприятстват проникването на микроорганизми. Когато язвата е замърсена, с образуване на свищеви пътища, мускулите и костите понякога могат да бъдат засегнати, заедно с други промени.

Терминът налягане се използва вместо декубитус, тъй като последният се отнася само до лежащо болни, докато първият обхваща събития, които причиняват появата на язви, отколкото тези, предизвикани от декубитус.

Те са включени в понятието "хронични рани", заедно с други кожни лезии, като съдови и кожни язви.

Те представляват важен социален здравен проблем, който значително намалява качеството на живот на пациента, влошава прогнозата му, увеличава престоя в болницата и причинява значителни разходи за здравната система, както от гледна точка на човешките ресурси, така и на материалите.

Предразполагащи фактори

Те са фактори, които или поради собствените здравни характеристики на пациента, или поради обстоятелства извън него, предразполагат или определят появата на язви под налягане.

научно-техническа

Може да се класифицира на:

  • Вътрешни фактори
  • Вътрешни фактори

Вътрешни фактори

Те са състояния, които действат върху тялото на пациента отвън и които могат да предизвикат появата на язви под налягане, ако се поддържат с течение на времето.

Тяхната работа се ускорява, когато някои от присъщите фактори се съгласят. Най-убедителните външни фактори са:

  • Налягане, сила на смачкване на тъканите, която се причинява, когато промените в позицията не са чести, в резултат на опората на тялото върху твърда повърхност. Включва смачкване на тъкани.
  • Триене, триене, причинено между кожата и опорната повърхност. Може да се получи чрез триене върху бръчките на леглото или чужди частици по него и чрез неадекватна мобилизация на пациента. Триенето може да съществува съвместно и при други обстоятелства, в често срещани ситуации, като например дълги маршрути пеша или здравни ситуации, при които се използват катетеризации, например когато е налице катетеризация (пикочен мехур, назогастрален, назален, ректален) и др.
  • Влажността, този елемент заедно със собствената топлина на тялото поражда мацерацията на тъканите. Това може да е резултат от пот, урина или изпражнения при инконтинентен пациент и лошо изсушаване при почистване.
  • Времето, продължителното действие на горните фактори е това, което последният срок предизвиква нараняването.

Вътрешни фактори

Те са онези фактори, които не могат лесно да бъдат избегнати и които са характерни или специфични за пациента, произхождат или са вторични за заболяването, което те представят.

Някои от тези, които увеличават вероятността да претърпят това нараняване, са:

  • Загуба на сензорна и двигателна функция при парализа поради наранявания на мозъка или гръбначния мозък. Тези пациенти, предвид намалената им чувствителност към болка и натиск, не осъзнават дискомфорта, произтичащ от продължителната подкрепа. Освен това те нямат способността да сменят позицията си доброволно, което увеличава риска от страдане от язва под налягане (PU)
  • Намалено възприятие (поради безсъзнание или намалено съзнание), което определя, че те не осъзнават необходимостта от смяна на позицията.
  • Хранителни дефицити, включват ситуации като хипопротеинемия, дехидратация и недостиг на витамини (особено витамин С, необходим за синтеза на колаген), както и наднормено тегло (което предполага по-голямо налягане) и изтъняване (което кара кожата да ерозира, тъй като има по-малко подкожна клетъчна тъкан)
  • Недостиг на кислород, патологии, които водят до лоша оксигенация и/или васкуларизация на тъканите (дихателни нарушения-ХОББ- или циркулаторна артериосклероза-).

Комбинация от фактори

На практика най-често срещаното е, че няколко от вече споменатите фактори съществуват едновременно и рискът от поява на това нараняване се увеличава. По този начин можем да разгледаме:

  • По-напреднала възраст, по-голяма крехкост и по-малка еластичност на кожата, заедно с по-висока склонност към обездвижване, както и по-голяма честота на хронични здравословни проблеми, по-лошо хранително състояние, склонност към инконтиненция и др.
  • Престой в леглото или в инвалидна количка за дълги периоди от време, с намалена подвижност поради хронични или терминални процеси.

В крайна сметка всички тези фактори влияят:

  • Устойчивост на кожата
  • Клетна кохезия в епидермиса
  • Подновяване на епидемията

Сухата или напукана кожа е много по-вероятно да развие рани под налягане. Изложените фактори обикновено се комбинират при пациенти с тези промени. Действията на сестринския екип трябва да бъдат методични, обхващащи набор от мерки, насочени както към избягване на външни или местни фактори, така и, доколкото е възможно, вътрешни или общи фактори.

Най-чести места

Налягането, триенето или триенето, влажността и времето, през което се поддържа същото положение, могат да определят появата на язва под налягане (PU), която е по-вероятно да се появи, ако други фактори, които вече са споменати, се съгласят.

Нормалното капилярно налягане варира между 16 и 32 mmHg; Ако натиск, по-голям от този, се упражнява върху част от тялото за кратък период от време, настъпва реактивна вазодилатация, която може да бъде обратима. Но ако се упражнява за време между 2 и 6 часа, нараняването може вече да е необратимо. От съдов колапс, в резултат на компресията на тъканите, ще се появи аноксия и, ако тя не бъде разрешена, исхемия или некроза на клетките.

Като възпрепятстват кръвния поток, отпадъчните продукти се съхраняват в тъканите и се причинява възпаление; първо в подкожната клетъчна тъкан (откриваема с палпация) и второ на повърхността на кожата (може да се види с невъоръжено око).

След като целостта на кожата бъде разрушена, тя може да бъде усложнена от локална инфекция или септицемия, което би влошило здравето на пациента и дори би могло да доведе до смърт.

Размерът на външната лезия обикновено не съответства на този на подлежащите тъкани, където увредената област е много по-голяма. Това, което се вижда отвън, може да бъде малък израз по отношение на вътрешните равнини на язвата под налягане (UPP).

Етапи, признаци и привързаност

Етап I (язва от първа степен), еритем, който не изчезва, когато налягането престане, върху непокътната кожа. Обикновено е безболезнено. Нараняването засяга епидермиса и дермата.

II етап. (Язва от втора степен), кожата е напукана, могат да се появят везикули и абразия. Епидермално и дермално увреждане и начало на хиподермично засягане.

Етап III (язва от трета степен), има намаляване на непрекъснатостта на кожата, тя прилича на кратер. Това е есхар и причинява болка. Веднага след като афектацията на този етап се появи некроза и разширяване на лезията до подлежащата фасция, но без да се премине.

Етап IV (язва от четвърта степен), увеличена площ и дълбочина на некроза. Има мускулни, костни или други структурни увреждания.

План за действие за медицински сестри

Оценка на риска

Става въпрос за идентифициране, анализ и оценка на риска или лекотата на пациента да претърпи това нараняване.

Разработени са различни скали с цел улесняване на сестринския екип при използването на полезен и прост инструмент, който позволява да се разкрие рано риска от страдане от язви под налягане, за да се планира подходящата медицинска помощ.

Не трябва да се забравя, че избраната скала не е нищо повече от индикатор и следователно нейната ефикасност и прецизност при откриване на рисковия пациент ще зависи от други фактори (правилното му приложение, както на самата скала, така и на последващите измервания; способността за наблюдение на професионалиста и др.). Някои от тях (обратно пропорционална връзка между изследваните фактори) и други, по-високият резултат е равен на по-голям риск (пряко пропорционална връзка).

Днес една от най-често използваните везни е тази на Дорийн Нортън, която се прилага според първата показана връзка. Тази скала, която се появи през 1962 г., първоначално е предназначена за оценка на гериатричната популация и по-късно е разширена за всички видове пациенти. Той включва изследване и преглед на пет аспекта, оценени в контекста на пациента;

  • Обща физическа форма
  • Състояние на ума
  • Инконтиненция
  • Дейност
  • Мобилност

Използва се и друга много лесна за прилагане скала на Брейдън, която добавя фактори като хранителен статус и предразполагащи заболявания.

Превантивни процедури

Превенцията включва поредица от дейности, които трябва да се извършват методично, стриктно, както при рискови пациенти, така и при тези, които вече са претърпели нараняването.

Най-доброто лечение за този вид нараняване е превенцията и то се постига преди всичко с уменията и приемствеността на грижите, предоставяни от сестринския екип.

Действията ще се извършват в собствената стая на пациента, където и да са те и 24 часа в денонощието.

Някои от материалите, от които може да се нуждаем, са възглавници, възглавници, матраци или специални легла, чисти спални принадлежности, дрехи за пациента, хигиенни уреди, масажен лосион, хранителни прибори и други предмети.

Изискванията, очертани от GNEAUPP за лечение на пациенти с язви под налягане са;

  • Разглеждайте пациента като интегрално същество.
  • Обърнете специално внимание на мерките за превенция
  • Потърсете и постигнете максимално участие на пациента и семейството му в планирането и изпълнението на грижите.
  • Постоянно оценявайте здравната практика и включвайте професионалисти в изследователски дейности.

Някои сестрински диагнози (ED), които биха могли да бъдат разгледани в този контекст, биха били:

  • Риск от влошаване на целостта на кожата: риск от увреждане на кожата.
  • Нарушена цялост на кожата, промяна на епидермиса, дермата или и двете.
  • Нарушена цялост на тъканите, увреждане на лигавицата или роговицата, покривните или подкожните тъкани.

Елиминиране или намаляване на налягането и времето

Тази цел може да бъде постигната чрез следните процедури:

  • Постуралните промени трябва да се правят на всеки 2-3 часа, 24 часа в денонощието. Легнал, страничен декубитус ще бъде използван при лежащо болен, като се използва определена ротация. Когато пациентът остане да седи дълго време, трябва да се правят малки промени в позицията на всеки 15-30 минути, освен това пациентът ще бъде насърчаван да увеличи активността си максимално, в рамките на възможностите си. Пасивни или активни мобилизации ще се извършват съгласно установената програма.
  • За правилното настаняване на пациента ще се използват някои от изброените по-долу устройства;

За облекчаване на натиска можете да използвате специални легла (цирколектрик, легло за книги ...), специфични матраци (вода, пяна, редуващи се, сфери ...), арка на леглото (за да се избегне натиск от дрехите).

Традиционно в някои области се използваха защитни превръзки, които имаха недостатъка на непрекъснатото наблюдение на кожата. Днес хидроклетъчните превръзки се използват специално проектирани за защитената зона.

Премахване на триенето

  • Не влачете пациента върху леглото или стола, а като повдигате тялото и го отделяте, когато е възможно, от опорната повърхност.
  • Необходимо е да се гарантира, че долният лист е гладък, без бръчки и чист от трохи или други частици.

Отстраняване на влага и поддържане на кожата

  • Трябва да се прави честа оценка на фазата му, за да се открият възможни лезии в ранните етапи.
  • Трябва да се избягва ефектът на мацерация, предизвикан от влагата. Трябва да се почисти и изсуши щателно, когато е необходимо. Ежедневната хигиена ще се извършва с цялостно изсушаване, особено в кожните гънки.
  • Ще се направи масаж в зоните, където няма лезии, като се използва овлажнителят.
  • Сухите кожни участъци ще бъдат защитени със защитни кремове, с хипероксигенирани мастни киселини за укрепване на кожата, като същевременно се поддържа нейната цялост и се предотвратяват или избягват ерозии и пукнатини.
  • Ще се избягва използването на каучуци, които насърчават изпотяването
  • Абсорбенти и колектори за урина ще бъдат използвани при инконтинентни пациенти, за да се избегне или намали мацерацията на кожата.

Наблюдение на хранителния статус

Асистентът по медицински сестри ще следи дали пациентът се храни с предписаната диета и дали има достатъчен прием на течности.

Всички изброени мерки трябва да се прилагат заедно и систематично. Използването на определени устройства за намаляване на налягането не е заместител, а по-скоро допълва останалите процедури.

Лечебни процедури

За да се оцени развитието на язвата, индексът на тежест се използва на всеки четиринадесет дни:

Индексът на тежест е равен (ширина + дължина) * етап/2

След като се образуват язви под налягане, за сестринския екип е предизвикателство да се отърве от тях, което може да отнеме много време, дори няколко месеца, тъй като това е дълъг и скъп процес. Общата цел на тази процедура е да стимулира заздравяването на формираната рана, да облекчи възстановителния процес, да дебридира некротичната тъкан (резекция на девитализираните тъкани, които предотвратяват регенерацията и благоприятстват бактериалната пролиферация; те могат да бъдат хирургични, ензимни и автолитични), предотвратяване на инфекции и избягване появата на нови.

Необходимо е да се поддържат описаните превантивни мерки. Използваните превръзки поддържат язвеното легло във влажни условия и също така търсят взаимодействие с лезията, за да се улесни нейното зарастване.

Тези превръзки отговарят на следните изисквания; поддържат влажна среда и подходяща температура, биосъвместими са, предпазват от външни агресии, абсорбират секрети, имат селективна филтрация (кислород и водни пари), зачитат периулцералната кожа.