Публикувано на 10.10.2017 г. 04:00 ч. Актуализирано
Достъпът до хипофизата през носа е като слизане вътре в пещера. На операционната маса е Висенте, 60-годишен пациент, открит преди седмици с аденом на хипофизата, тумор, който започва да притиска зрителния му нерв и причинява загуба на зрение в дясното му око. Сега екип от лекари от Ла Пас се опитва да получи достъп до него и да го премахне, преди да създаде повече проблеми.
Началната фаза на тази хирургическа „експедиция“ се ръководи от д-р Каролина Алфонсо Карило, оторинът, който трябва да си проправи път през различните камери на носа до клиновидния синус, голяма „стая“, в която неврохирургът ще трябва да работи по-късно. Докато говори, лекарят борави с инструментите, с които тя почиства ноздрите и пробива тънките стени, които дават достъп до нови галерии. "Това, което правим, е да влезем първо в дясната страна, да премахнем тази турбина и да оставим всичко това отворено за неврохирурга", Обяснете. „Тъй като трябва да работим от двете страни на носа, поставяйки камерата от едната страна и инструментите от другата., цялата зона трябва да бъде изчистена, за да можем да работим, без да се притесняваме ".
Докато вървите, мониторът показва изображения от вътрешната страна на носа, ярко напомнящи пещера с мокри стени че от време на време се наводнява (със серума, който инжектират за почистване на камерата) и в който откриваме нови кухини. В същото време лекарят премахва някои от тези тъкани, които по-късно ще служат за покриване на пътищата, през които са влезли.
Много други са минавали по този анатомичен път и преди, но са ослепели
Разстоянието от входа на носа до основата на мозъка е около 8 сантиметра. Много други са минавали по този анатомичен път и преди, отначало с брутални практики като лоботомия, а по-късно и с по-модерни системи. До началото на 2000-те, развитието на техниките за ендоскопия промени всичко. „Прилагаме тази техника върху мозъчни тумори, които са в долната част на мозъка, в основата на черепа, тези, които са по-близо през носа, отколкото по други пътища“, обяснява неврохирургът Карлос Перес Лопес, който ръководи операцията. Преди това той е бил достъпен с краниофациална хирургия, или чрез премахване на елементи на лицето, влизане през супраорбиталната област или през горната част на черепа. „Това включваше преместване на мозъка и мобилизирането му, с щетите, които това води до себе си “, обяснява д-р Перес. "Шпатулите бяха поставени, за да разделят лобовете и достъпът до тези области беше много по-неудобен, което затруднява много премахването на тумор".
За да се избегнат всички тези проблеми, имаше междинна стъпка, която трябваше да работи през носа, опитвайки се да надникне в структурите чрез микроскоп, поставен навън. Големият скок дойде, когато микрокамерите успяха да влязат вътре и да покажат всяка малка подробност. „Преди гледахме от прозорец, а сега можем да поставим инструментите вътре в къщата”, Обобщава д-р Перес. "Класиците продължават да работят със старата техника, но аз съм оперирал с микроскопа и виждате много малко." Тази нова техника е известна като „разширен ендоназален ендоскопски подход.”И според създателя му, д-р Амин Касам, предлага възможност за премахване на тумори с много по-голяма точност. „В миналото те използваха ноздрите, за да достигнат определени области зад лицето, но те бяха сравнително малки“, казва той. „Моят фокус беше да разширя областта, в която можем да работим“.
„Преди гледахме от прозорец, а сега можем да влезем в къщата“
За да тренира в тази система, която сега използва рутинно, д-р Перес пътува до Питсбърг (САЩ) преди повече от десет години. В приключението той беше придружен от д-р Алфонсо, чиято роля в подготовката на терена и насочването на камерата в най-деликатните моменти е от решаващо значение. Техниката се практикува в болница La Paz от 2005 г., където вече са извършени над 300 операции от този тип. В допълнение към аденомите на хипофизата, той се използва за отстраняване на други мозъчни тумори като менингиоми на черепна основа, краниофарингиоми и хордоми. И също така се използва за затваряне на цереброспинални течности фистули и дори за декомпресия на гръбначния мозък на нивото на първите шийни прешлени, които са на няколко сантиметра от областта.
Жлезата на гигантите
Хипофизната жлеза е малка жлеза с размер на грахово зърно, пряко свързана с хипоталамуса и играе съществена роля в секрецията на хормони. В древни времена той е бил погрешно кръстен като хипофиза (от латински, pītuīta, което означава слуз), тъй като се е смятало, че слузът от носа е генериран на това място. Днес ние добре познаваме функциите на тази жлеза, чието съдържание стана толкова високо оценено, че случаи на трафик на хипофиза са се случвали в моргата и санаториумите. Мутацията на клетките в региона причинява появата на тумори (повечето от тях доброкачествени) доста често, до степен, че те представляват между 10 и 15% от диагностицираните мозъчни тумори.. Някои проучвания, базирани на данни от аутопсия, показват, че до 25% от населението има тумор в хипофизната жлеза., това не винаги се проявява.
Туморите на хипофизата представляват 10-15% от диагностицираните мозъчни тумори
Туморът може да се появи в клетки, които произвеждат хормони, или в клетки, които не го правят. В първия случай проявите са много видими: ако засяга хормоните на растежа, възниква така наречената акромегалия или гигантизъм. и пациентът преживява радикални физически промени. „Ако се появи при малки деца, те израстват по див начин“, казва лекарят. „При някои жени се диагностицира, защото изведнъж пръстените не си заслужават или трябва да сменят размера на обувката”. Ако туморът повлияе на производството на кортизол, той се проявява като синдром на Кушинг с множество свързани нарушения. „Имат лице на пълнолуние, стрии по тялото... И това засяга не само външния аспект; вътре смазват организма- казва лекарят. Въпреки това, най-често срещаните тумори са тези, които не произвеждат хормони и, както в случая на Висенте, се диагностицират, когато туморът започне да компресира околните структури. Симптомите се появяват под формата на жажда или нарушения на апетита, главоболие или загуба на зрение.
Лов на чудовището
Измина повече от час, откакто д-р Алфонсо започна да прочиства пътя през носа и остави клиновидния синус чист от кости и лигавици. Това е голямата стая в пещерата, сцената, в която ще се проведе голямата битка. Използвайки малки форцепс, оторинът е каутеризирал съдовете и е добавил пяна с фактори на съсирването което помага да се предотврати запълването на кухината с кръв. В този момент се дава ред на неврохирурга, който сега трябва да вземе инструментите и да предприеме финалната част от операцията. „От другата страна на тази стена е туморът и хипофизата”, Информира д-р Перес, докато проучва района. "Това е вратата на мозъка".
Otorrhine преди това е смилал тази костна стена, докато стане тънка като обвивка на тръбата. Това, което разглеждаме, са черепът и твърдата мозъчна обвивка, които хирургът трябва търпеливо да събори, като изхапва от тях ухапвания, използвайки ухапването. През цялото това време операцията се извършва с четири ръце. Ендоскопската микрокамера прониква през отвор и тръбата, свързана със спринцовка, с която лекарят периодично инжектира серум за почистване на целта. Чрез другата ямка лекарят въвежда инструментите за рязане и хапане и аспиратор, който позволява засмукване на течности и поддържайте сцената ясна.
В този момент операцията е изключително деликатна, тъй като районът е заобиколен от чувствителни структури. Малко по-високо преминават зрителните нерви, тези, които туморът е притискал от седмици. Каротидните артерии циркулират от двете страни, основният иригационен път на мозъка, който минава през кавернозния синус. „Ако го счупите, това може да бъде фатално“, съобщава хирургът. „Пациентът може да умре в операционната или да загубите много важно количество кръв ”. Всъщност, когато туморът обгърне тези кръвоносни съдове, шансовете за операция намаляват, тъй като разкъсването в тази област е почти невъзможно. Когато туморът достигне хипоталамуса, което е малко по-назад, щетите също могат да бъдат фатални, защото това е основният център на операциите на мозъка, в който се контролират, наред с други неща, сънят и бодърстването. „Спомням си пациент, който е претърпял щети в района и след операцията никога повече не се е събудил”Обяснява д-р Перес. За да е сигурен, че няма да докоснат артерията или която и да е жизненоважна структура, лекарят от време на време поставя доплер ултразвук., който открива и предава пулсиращия звук към другата страна на сфеноида. Операционната зала мълчи, когато онези тъпи удари, които маркират звучен червен звук.
Въоръжен с търпение и след повече от половин час работа, д-р Перес е съборил напълно стената, която го е отделяла от вътрешната страна на черепа. Там, където трябва да се появи хипофизата, се появява изпъкнал пикочен мехур, който прилича на жълтък на яйце. Това, което виждаме, е чудовището, което сме дошли да ловуваме, туморът, който е четири пъти по-голям от хипофизната жлеза., която е смачкана в дъното на конструкцията, като кукувица, израснала в чуждо гнездо. Сега работата на хирурга е особено щателна, тъй като той трябва да манипулира тумора, за да се опита да го отдели изцяло и да го отстрани лесно. Не всички тумори имат еднаква текстура и някои могат да бъдат премахнати чрез докосване, което прави задачата по-трудоемка.
Туморът е придобил формата на зловещ октопод на дъното на подводна пещера
Докато говорим, лекарят разкъсва и манипулира тумора, докато практически не се отдели от хипофизата. Важно е да не се уврежда жлезата, защото нейната роля в секрецията на хормони е от съществено значение за живота на пациента. Чрез прилагането на форсиращи форцепс туморът се е свил и е променил формата си. Сега вече не прилича на яйчен жълтък, а е приел формата на зловещ октопод на дъното на подводна пещера.. Когато е формован и добре прикрепен, хирургът го отделя от стената и бавно го отстранява с форцепс, сякаш е улов. И след това изскача през носа си малка лепкава червена топка. Чудовището, което на дневна светлина изглежда нелепо малко, е излязло от пещерата.