статии

Представяне на казус

63-годишна жена посещава своя лекар с 3-месечна история на умора и общи болки в ставите. Неговата медицинска история е незначителна и той не съобщава за скорошен стрес, инфекция или загуба на тегло. Няма аномалии при клиничен преглед. Хемоглобинът, креатининът и електролитите, чернодробните ензими, кръвната глюкоза, възпалителните маркери и функциите на щитовидната жлеза са нормални. Искани са също феритин, желязо, трансферин и наситеност на трансферин.


► Какви са следните разследвания?

В този случай лекарят нареди проучвания с желязо, за да се изключи възможността от претоварване с желязо и да се открие хемохроматоза. Изследванията с желязо също са често показани в клиничната практика за изследване на дефицит на желязо или за проследяване на отговора на лечението, както е изброено в таблицата по-долу.

Предложени показания за изследвания на желязото

⇒ Претоварване с желязо (хемохроматоза).

• В ранните етапи може да е асимптоматично или да се прояви с неясни симптоми като умора, слабост или генерализирани артралгии.

• По-късните прояви могат да бъдат промяна на чернодробните ензими, цироза, еректилна дисфункция, артрит или кардиомиопатия.

• Предполагаемо предозиране на желязо/токсичност.

⇒ Липса на желязо

• Изследвайте етиологията на ниския хемоглобин

• Симптоми на анемия (летаргия, диспнея, сърцебиене, бледност, главоболие, атрофичен глосит, ъглова хейлоза. Подозрение за очевидно или скрито кървене при мъжете и жените в постменопауза (пептична язва)

• Малабсорбция на желязо - напр. Изследване на неволна загуба на тегло или хронична диария или вторично на съществуващите състояния като цьолиакия.

• Анемия по време на бременност (повишено търсене на желязо).

• Изследване за нисък детски растеж-

• Разграничаване на запасите с ниско съдържание на желязо от функционален дефицит на желязо, например при хронично бъбречно заболяване,

⇒ Отговор на медицинско лечение

• Мониторинг на пациенти, изискващи многократни трансфузии или венекции.

• Мониторинг на реакцията към хелаторите на желязото.

• Оценка на отговора на терапията с желязо

Конвенционалните лабораторни тестове за състоянието на желязото често се наричат ​​„изследвания на желязото“. Те включват тестове за серумен феритин, желязо, трансферин или общ капацитет на свързване на желязо (TIBC) и насищане с трансферин. Желязото е ключов компонент на хемоглобина в червените кръвни клетки, миоглобинът е в мускулите и в много металопротеини и ензими.

Желязото е от съществено значение за усвояването на кислорода и освобождаването му в тъканите, използването на кислород от мускулните клетки и производството на митохондриална енергия. Възрастното мъжко тяло съдържа 3-5 g желязо. По-малко от 0,1% от общия запас на желязо в тялото циркулира в плазмата. Fe 3+ в храната се редуцира до Fe 2+ и се транспортира от ентероцита чрез двувалентен метален транспортер DMT1. Желязото се изнася през базолатералната мембрана на изнасящия желязо протеин феропортин 1 или се съхранява като феритин.

Желязото, свързано с трансферин, се свързва с трансферинов рецептор 1 (TFR1) и се поема от клетката чрез рецептор-медиирана ендоцитоза. Експресията на TFR1 се регулира локално от клетъчните нужди от желязо чрез свързването на регулаторните протеини на желязото. Старите или повредени червени кръвни клетки се отстраняват от кръвообращението от далачни макрофаги.

Желязото се отстранява от хема чрез хемоксигеназа 1 и се съхранява като феритин или се освобождава в циркулацията. Регулирането на освобождаването на желязо на системно ниво се регулира от пептидния хормон хепцидин (произведен предимно от хепатоцити) и има инхибиторен ефект върху освобождаването на желязо от клетките и усвояването на желязото от храната. Изразът се контролира от сложни сигнални пътища.

► Какво е включено в изследванията на желязото?

♦ Феритин - е вътреклетъчната форма на съхранение на желязото. Много малко количество се намира в серума. При възпаление, чернодробни заболявания и злокачествени заболявания нивата на феритин могат да се повишат, тъй като феритинът може да изглежда фалшиво висок или нормален при тези пациенти, когато всъщност резервите са ниски.

♦ Серумно желязо - се отнася до железни йони (Fe3 +), свързани със серумен трансферин. Концентрацията на серумно желязо е силно варираща и се влияе от приема на желязо с храната, възпалението и инфекцията.

♦ Трансферинът - е основният протеин за транспортиране на желязо в плазмата. Увеличаване на дефицита на желязо за максимално използване на наличното желязо. TIBC е алтернативен тест на трансферин; отразява наличността на места за свързване на желязо с трансферин. Стойностите се увеличават при дефицит на желязо и намаляват при претоварване с желязо. Някои лаборатории измерват ненаситено желязо (UIBC) и изчисляват TIBC чрез добавяне на серумно желязо към UIBC.

♦ Насищане на трансферин - изчислява се от измерванията на серумното желязо и TIBC или трансферин. Обикновено трансферинът е 30% наситен с желязо. Насищането на трансферин се увеличава при претоварване с желязо и намалява дефицита на желязо, но не отразява количествено увеличаването на серумното желязо, тъй като приемът на диета с диета може да доведе до увеличаване на насищането с трансферин.

Какво трябва да знаете

• Претоварването с желязо обикновено води до повишено насищане на феритин и трансферин.

• Дефицитът на желязо се оценява най-добре с помощта на серумен феритин, който е нисък при липса на възпаление.

• Нивата на феритин могат да бъдат повишени от възпалителни процеси и могат да прикрият дефицита на желязо.

► Интерпретация

Тълкуването на проучванията за желязо може да бъде трудно поради изброените по-горе трудности, които засягат почти всички маркери за състоянието на желязото. Изследванията на желязото обаче играят важна роля в клиничната оценка. Въпреки че са посочени референтни интервали, те могат да варират в зависимост от лабораторията и трябва да бъдат потвърдени на местно ниво.

► Претоварване с желязо

Тестовете за претоварване с желязо (увеличени общи запаси от желязо в тялото със или без органна дисфункция) могат да бъдат причинени от определени характеристики като тези, изброени в таблицата по-горе. Първичното претоварване с желязо включва: наследствени мутации в регулаторните гени на желязото (причиняващи синдроми на претоварване с желязо, като хемохроматоза). Вторичното претоварване с желязо е свързано с други състояния, както може да се види в таблицата по-долу.

Причини за претоварване с желязо

Основна

• Наследени мутации в регулаторните гени на желязото (напр. Хемохроматоза)

Вторично спрямо други ятрогенни условия/фактори

• Многократно кръвопреливане (напр. Бета таласемия, сърповидно-клетъчна анемия).

• Натоварващи желязо анемии (напр. Бета таласемия, сидеробластични анемии, хронична хемолитична анемия, апластична анемия).

• Желязо и съдържащи желязо добавки (ентерални и парентерални).

• Късна порфирия на кожата (чернодробно натрупване на желязо)


The хемохроматоза Наследствената (автозомно-рецесивно генетично заболяване, причинено от мутацията на HFE гена) е често срещаната наследствена причина за претоварване с желязо. Хомозиготният полиморфизъм C282Y засяга 1 на 200 души от северноевропейски произход и представлява повече от 80% от признатите случаи. Клиничното проникване варира в широки граници (1% -28% от C282Y хомозиготите в популационни проучвания).

В неселектирана група от популацията серумният феритин се увеличава (> 200 μg/L при жени в пременопауза> 300 μg/L за мъже и жени в постменопауза) и насищането с трансферин е установено при повече от 50% от хомозиготния C282Y, с чувствителност 90 % при мъжете и 75% при жените.

Специализирани техники за оценка претоварване с желязо включват чернодробна биопсия, ядрено-магнитен резонанс и суцептометрия с помощта на свръхпроводящо устройство за квантова интерференция (SQUID), неинвазивен метод, който измерва количеството магнетизация in vivo, причинено от чернодробно желязо.

Индикациите за тези тестове могат да включват изразена хиперферитинемия (> 1000 μg/L) или по-нататъшна оценка, когато диагнозата на претоварване с желязо поражда въпроси. Тези методи не са широко достъпни и обикновено се изискват от специалисти.

► Съвети относно приложенията и тълкуването

♦ Съвместно поръчайте насищане на серумен феритин и трансферин, за да оцените претоварването с желязо, заедно с хемоглобина, за да идентифицирате анемия и да подкрепите решения за лечение (напр. Кървене).

♦ Ако единствената установена биохимична аномалия е повишена наситеност на трансферин или резултатът е граничен, тестът на гладно трябва да се повтори, за да се елиминира увеличението, причинено от желязото в диетата.

♦ Ако насищането с трансферин е постоянно повишено, може да се направи HFE генно тестване с консултации преди теста.

♦ При хомозиготите C282Y, насищането с трансферин е първият биохимичен параметър, който се повишава. Серумният феритин може да бъде нормален в ранните стадии на заболяването, но по-късно пациентите развиват клинично значимо претоварване с желязо (дисфункция на органите със или без симптоми). Годишен мониторинг на серумния феритин е предложен в насоките на предприятията. Ако се развие хиперферитинемия или феритинът постепенно се повишава и в съоръжението липсват определени локални протоколи, помислете за насочване на пациента за допълнителна оценка.

♦ Поглъщането на терапевтично желязо (включително желязо, съдържащо се в мултивитамини) може да повиши насищането на трансферин до нива, които достигат 100% и въз основа на клиничния си опит, авторите препоръчват да се изчака 4 седмици след прекратяване на лечението, преди да се поиска серумно желязо, трансферин/TIBC и насищане на трансферин.

♦ Повишеното насищане с желязо, трансферин, трансферин и феритин може да се наблюдава при остро увреждане на черния дроб поради изтичане на вътреклетъчно съдържание и може да създаде погрешно впечатление за претоварване с желязо.

► Изследване на дефицит на желязо

Нисък серумен феритин (• Феритин • Насищане на трансферин • Повишаване на хемоглобина от 1 g/dl след 2 месеца добавяне на желязо (стойностите варират в зависимост от етническата принадлежност и бременността)

• Анемията се определя, ако има хемоглобин 10 mg/L, серумният феритин се увеличава и серумният трансферин и желязото намаляват.

Диагностика на функционален дефицит Желязото при пациенти с възпалително състояние може да бъде полезно за насочване на разследванията и лечението (напр. Добавки с желязо), особено когато пациентът има симптоматична анемия или има съмнение за окултна кръвозагуба. Това обаче е проблематично, тъй като няма един, надежден и широко достъпен биохимичен маркер за функционален дефицит на желязо. Британският комитет за стандарти в хематологията препоръчва определянето на процента на хипохромните еритроцити (% HRC) като най-добре установената променлива за диагностика на функционален дефицит на желязо.

За диагностика на дефицит на желязо от бъбречно заболяване Препоръчва се% HRC (> 6%), докато пробата може да бъде обработена в рамките на 6 часа. Това обаче може да бъде възпрепятствано от наличието на лабораторни услуги. Алтернатива е съдържанието на хемоглобин в ретикулоцитите (♦ По-добре е да се изследва подозирана желязодефицитна анемия, като се използва серумен феритин. Дефицитът на желязо се потвърждава от нивото на феритин под референтния интервал.

♦ Ниското серумно желязо не може да се тълкува изолирано, тъй като може да присъства при инфекции, възпаления и злокачествени заболявания, както и при недостиг на желязо. Ако серумният феритин е нормален или повишен и насищането на трансферин е под съответната референтна стойност, препоръчително е да се измери С-реактивен протеин.

♦ Насищане на трансферин ♦ Като цяло трябва да се избягват проучвания с желязо при пациенти с възпалително заболяване или когато С-реактивният протеин е> 10 mg/l. При пациенти с хронични възпалителни състояния тълкуването трябва да се извършва с повишено внимание и резултатите трябва да се обсъждат със специалиста, лекуващ състоянието, или с хематология, ако има съмнения.

► Мониторинг на отговора на лечението

Обикновено се изисква определяне на сериен серумен феритин за проследяване на състоянието на желязо при пациенти, получаващи интервенции за лечение на дефицит на желязо или предотвратяване на претоварване - например, желязо кървене или хелатиране. Избраното измерване на желязото зависи от клиничната ситуация.

Препоръчва се да се наблюдава феритин при тези пациенти с хемохроматоза, подложени на кървене, за да се намали желязото, докато феритинът е ► Резултат при представения пациент

Резултатите при пациента показват феритин 682 μg/l (нормален диапазон 15-200), желязо 34 nmol/l (10-30), трансферин 2.0 mg/l (2-3.5) и насищане на трансферин 68% (25-45), стойности, които се наблюдават при претоварване с желязо. След обсъждане на генетичното тестване, пациентът се съгласи с HFE генния анализ. Установена е хомозиготна мутация C282Y, потвърждаваща диагнозата наследствено заболяване хемохроматоза. Тя е насочена към специалист за оценка и лечение с кървене.

Резюме и обективен коментар: Дра Марта Папонети