синдром

Въведение

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е най-честата причина за консултация с гастроентеролога, а втората причина, след грип, за отсъствие от работа. Изчислено е, че засяга около 15% от общото население, като проучванията дори отчитат повече от 45%.

Обикновено жените са по-засегнати от мъжете в съотношение 2: 1, а пиковата честота настъпва в ранна възраст. Като цяло пациентите са разделени на 3 подтипа: предимно диария (IBS-D), предимно запек (IBS-C) или смесена (IBS-M). Жените обикновено страдат от IBS-C, докато мъжете страдат най-вече от IBS-D.

Патофизиология

Едно от най-често срещаните състояния, които причиняват симптоми при пациенти с IBS, е непоносимостта към храна. Пациентите с IBS разбират, че специфични видове храни предизвикват техните симптоми. Те обикновено включват бобови растения, зеленчуци, храни с лактоза, мазни храни, костилкови плодове и изкуствени подсладители.

Категория храни, признати за предизвикване на влошаване на IBS поради техните осмотични и ферментативни ефекти, са тези, които съдържат олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP).

Проблемът с диетата с ниско съдържание на FODMAP е, че тя е много рестриктивна. Следователно, за да се предотврати хранителен дефицит или неволна загуба на тегло, е необходимо наблюдение от опитен диетолог.

Други изследователи съобщават за подобрение на симптомите след елиминиране на глутена от диетата на техните пациенти и рецидив при повторното му въвеждане. Тези пациенти нито са диагностицирани, нито са заподозрени за цьолиакия. Глутенът може да повлияе на патогенезата на IBS чрез промени във функцията на епителната бариера, като има роля в патогенезата, която все още е неизвестна.

Ентерична инфекция

Пациентите понякога се оплакват от симптоми на IBS след инфекция. Това обикновено е известно като Пост инфекциозен IBS и обикновено се появява след бактериален, вирусен или протозоен гастроентерит, когато около 20% от пациентите развиват симптоми на IBS. Рисковите фактори включват продължителна инфекция, продължителна треска, млада възраст, депресия и тревожност.

В проучване на близо 20 000 души, пиещи вода от замърсен източник с патогени като Giardia lamblia, novovirus и Campylobacter jejuni, изследователите показват, че рискът от симптоми на IBS е по-висок при субекти с тревожност, депресия или млада възраст. на връзка между мозъка и червата.

Възпаление-имунология

Много от пациентите, които съобщават за симптоми на IBS, имат възпалителни заболявания. Целиакия, възпалително заболяване на червата и тежък остър гастроентерит са само примери. Възпалението може да бъде предразполагащ фактор за симптомите на IBS, но патофизиологията зад това все още е неясна.

В ентеричната лигавица на някои пациенти с IBS се наблюдава по-голяма активност на вродения и адаптивния имунитет.

Висцералната свръхчувствителност също е свързана с възпаление на лигавицата в проучване при плъхове и с повишена пропускливост на дебелото черво и тънките черва при пациенти с IBS-D.

Едно проучване съобщава, че пациентите с IBS имат 15-50% увеличение на чревната пропускливост. Това може да се дължи на факта, че пациентите с IBS имат повишени нива на интерлевкин-10, интерлевкин-6, TNF-α и други цитокини, а концентрацията им е свързана с честотата и тежестта на болката, но и с наличието на тревожност.

В проучване с пациенти с IBS, след излагане на хранителни антигени, към които те са били непоносими, са наблюдавани промени в лигавицата. Тези промени включват увеличаване на интраепителните лимфоцити, разширяване на междуворните пространства и образуване на епителни пролуки.

Оста на червата и мозъка

IBS е добър пример за нарушена регулация на червата и мозъка.

Оста на червата и мозъка включва централната нервна система, оста на хипоталамус-хипофизата, вегетативната нервна система и чревната нервна система. Задействанията идват от червата през блуждаещите, гръбначните и чревните нерви.

Сигналите към червата се предават от невроендокринните невротрансмитери, произведени в червата от имунни клетки и ентерохромафини, за да променят поведението на микробиотата. Това е възможно, тъй като бактериите също имат някои рецептори за невротрансмитери и се влияят от тези сигнали.

Серотонин

The чревна нервна система описан е като „втори мозък“ и съдържа 5 пъти повече неврони от гръбначния мозък. В стомашно-чревния тракт чрез ентерохромафинови клетки се произвеждат 90% от серотонина (5-НТ) и 50% от допамина. Производството на серотонин се стимулира допълнително от спорулирани бактерии, модифицирайки имунния отговор, секрецията и стомашно-чревната подвижност.

Също така се стимулира от микробиотата след излагане на късоверижни мастни киселини, които идват от храната и диетата FODMAP, или бактерии, произвеждащи късоверижни мастни киселини. Тези мастни киселини увеличават чревния транзит и могат да бъдат възможна причина за симптомите на IBS.

Ролята на серотонина в патогенезата на IBS е потвърдена от проучвания, които изследват различни лекарства, които действат на 5-НТ рецептора с благоприятен ефект върху симптомите на IBS. Друго проучване заключава, че тези пациенти с IBS-D имат по-ниско повторно поемане на серотонин, докато тези с IBS-C имат по-ниско освобождаване от него.

Стрес-депресия

Повече от 75% от пациентите със симптоми на IBS обикновено имат съпътстваща тревожност или депресия. Едно проучване установи, че пациентите, изложени на стресови събития в живота си, обикновено имат повече симптоми на IBS.

Интересно проучване, което сравнява нивата на тревожност и депресия при пациенти с IBS и здрави индивиди, установява, че активността на дорзолатералната префронтална кора на пациенти с IBS е нарушена при задачите за поведенчески подбор. Това показва, че пациентите с IBS могат да получат промени в мозъчната функция, дори без да страдат от тревожност или депресия.

От друга страна, производството на норепинефрин чрез стресови стимули изглежда увеличава растежа на много чревни патогени, включително C. jejuni и E. Coli.

ГАМК

GABA е важен инхибиторен невротрансмитер, който предотвратява необичайното изстрелване на неврони в ЦНС. Дисрегулацията на GABA води до заболявания като епилепсия и тревожни разстройства. Смята се, че GABA-b рецепторите участват и в стомашно-чревния тракт, повлиявайки висцералното усещане, болката и чревната подвижност.

Генетика

IBS е по-често при монозиготни, отколкото при дизиготни близнаци, което предполага възможен генетичен фон на заболяването. Това е правдоподобно, тъй като е установено, че специфична мутация е често срещана при 2% от пациентите с IBS в едно проучване и повечето от тях са имали IBS-C

Метаболизъм на жлъчните киселини

Смята се, че идиопатичната диария на жлъчните киселини засяга до 20% от пациентите с IBS-D, докато пациентите с IBS-C имат нарушен метаболизъм на жлъчните киселини. Деконюгацията се случва в червата и се извършва от бактерии.

Следователно, ако червата са изложени на големи количества жлъчни киселини, може да се появи диария. И обратно, ако в изпражненията има недостатъчно количество жлъчни киселини, може да възникне запек.

Връзката между метаболизма на жлъчните киселини и IBS може също да бъде потвърдена чрез подобряване на симптомите на IBS-D, наблюдавани при пациенти, приемащи секвестиращ жлъчна киселина колестипол.

Микробиота

Предполага се, че пациентите с IBS имат променена чревна микробиота. Наблюдения от проучване при 110 пациенти с IBS показват, че пациентите с IBS имат различна чревна микробиота, с по-малко микробно разнообразие и по-малко видове Methanobacteriales и Prevotella.

Видовете Lactobacillus и Bacteroides, известни полезни бактерии, също са намалени, докато броят на патогенните бактерии, като Streptococcus spp. Един от най-честите симптоми при IBS е подуването на корема и бактериите, произвеждащи газ, може да са отговорни за това.

Презентация

Пациентите с IBS се класифицират в подвидове според преобладаващия им навик на червата. Те включват IBS-D, IBS-C и смесени IBS (IBS-M). IBS -D и IBS -C обикновено имат подобно разпространение.

Общите признаци и симптоми на IBS са:

Той включва много заболявания, не само на стомашно-чревния тракт, но и поради извънчревни причини. Болестите, които често се срещат с диария и трябва първо да бъдат изключени, са микроскопичен колит, възпалително заболяване на червата, цьолиакия, инфекции, хипертиреоидизъм, малабсорбция на въглехидрати и диария на жлъчните киселини.

От друга страна, нарушенията, които се проявяват при запек и трябва да бъдат изключени, са колоректален рак или анална неоплазия, която пречи на лумена, дисинергична дефекация и хипотиреоидизъм. Други причини за коремна болка също трябва да бъдат изключени: ендометриоза, дивертикулит, възпалително заболяване на таза и рак на яйчниците са само няколко примера.

Оценка

Анамнезата и физическият преглед са много важни при оценката на пациентите с IBS. Обикновено, ако няма предупредителни признаци, симптоми или други рискови фактори за заболяване органични, диагнозата IBS може да бъде поставена с увереност, особено в случая на IBS-C.

The предупредителни признаци и симптоми включват:


Трябва да се направи оглед на перианалната област в търсене на пукнатини или фистули, както и ректален преглед в търсене на анална патология.

A Пълна кръвна картина и тест за С-реактивен протеин обикновено са достатъчни, за да успокоят пациента, че няма органично заболяване, при условие че липсват други рискови фактори или споменатите по-горе предупредителни признаци и симптоми.

При пациенти с IBS-D разследването трябва също да включва:

  • серология на целиакия
  • оценка на функцията на щитовидната жлеза
  • фекален калпротектин
  • изследване на изпражнения за инфекциозни организми

Инвазивните процедури трябва да се извършват само ако има специфични показания за тях, като наличие на кръв в изпражненията.

Диагноза: Критерии Рим IV

Те замениха критериите Рим III през 2016 г. Основната разлика между двете е, че коремният дискомфорт, неясен термин, беше оттеглен и в момента само пациенти с коремна болка могат да бъдат диагностицирани с IBS.

Освен това в критериите Рим IV коремната болка трябва да присъства поне един ден в седмицата в продължение на три месеца, докато в Рим III тя трябва да присъства поне три дни в месеца.

Освен IBS, критериите Рим IV включват няколко функционални нарушения. Някои примери са функционална диария, функционален запек, функционална диспепсия и др. Освен това, наличието на други функционални нарушения, включително фибромиалгия, хронична умора и други стомашно-чревни или екстра-чревни функционални нарушения, прави IBS по-вероятно като диагноза.

Лечение

Лечението на IBS обикновено се основава на преобладаващите симптоми. Въпреки това лечението на патофизиологичния причинител, отговорен за симптомите, е нововъзникващ подход.

Приемлива начална терапия, особено за пациенти с леко заболяване, е промяна на начина на живот и образование.

Това започва с изхвърляне на храна производство на газ и следване на диета с ниско съдържание на FODMAP. Ако това е полезно, се препоръчва повторно въвеждане на храна, една по една. В противен случай тези специфични храни трябва да се избягват в дългосрочен план.

Да се ​​избегне мляко това също е опция при някои пациенти, както непоносимост към лактоза, така и непоносимост към лактоза, тъй като съставка в млякото, различна от лактоза, може да предизвика симптоми.

По същия начин диета с глутен той също причинява симптоми на IBS при пациенти с нецелиакия, но това може да се дължи на фруктани, които също се намират в пшеницата, а не на глутена.

Запек

Лечението на IBS-C трябва да бъде насочено към облекчаване на запека. Препоръчва се по-висок прием на фибри. Първото първоначално лечение с лекарства може да включва осмотични лаксативи, като полиетилен гликол, но може да не помогне при болка. Сред тях трябва да има избягвайте лактулоза защото произвежда много газове и подуване на корема.

Вместо това можете да използвате линаклотид или лубипростон, които подобряват времето за преминаване на дебелото черво и болки в корема. Също така плеканатидът е скорошна обещаваща опция за IBS-C, за която е доказано, че подобрява симптомите на IBS като цяло.

Диария

По същия начин, лечението на IBS-D трябва да бъде насочено към облекчаване на диарията. The лоперамид Той може да помогне при диария, като инхибира перисталтиката и увеличава времето за преминаване на дебелото черво, но не разрешава коремната болка. Ефикасността му при пациенти с IBS-D не е статистически значима. Холестирамин, секвестрант на жлъчна киселина, може да се опита като лечение от първа линия при съмнение за диария на жлъчните киселини.

Болка в корема

Независимо от преобладаващия тип, всички пациенти с IBS страдат от болка в корема, според критериите Рим IV. Спазмолитиците са предпочитаното лечение за облекчаване на болката. Въпреки това, те трябва да се използват с повишено внимание при IBS-C поради техните антихолинергични ефекти.

The трициклични антидепресанти Те са категорията на антидепресантите, които са били най-тествани за IBS и много проучвания са установили, че те облекчават коремната болка и симптомите на диария и подобряват бавното време за транзит на дебелото черво. Употребата му обаче е ограничена от многото странични ефекти, включително сънливост, сухота в устата, умора и запек.

От друга страна, инхибитори на обратното поемане на серотонин те имат по-безопасен профил и подобряват симптомите като цяло в сравнение с плацебо. Интересното е, че когнитивно-поведенческите терапии, хипнотерапията и психотерапията изглеждат полезни за намаляване на общите симптоми, вероятно поради връзката между червата и мозъка. По същия начин упражнение гладкото и редовно изглежда намалява подуването и производството на газ.

И накрая, пробиотици изглежда са полезни за намаляване на симптомите, но все още не е ясно кои щамове бактерии са най-ефективни. Смята се, че подобряват симптоми като коремна болка и подуване на корема, като променят чревната микробиота, която може да играе важна роля в патогенезата на IBS. От друга страна, пребиотиците и симбиотиците не се препоръчват.

Трансплантация на фекална микробиота

Това е сравнително нова и обещаваща процедура за лечение на IBS. Той е добре проучен при пациенти с инфекция с C. difficile и вече се счита за ефективен вариант.

Проучванията съобщават, че отговорът на лечението е бил успешен и пациентите са имали значително подобрение на болки в корема, подуване на корема и метеоризъм. Облекчаването на симптомите е било 70-85% през първите 3 месеца и 45-60% за 6 месеца, което предполага, че това е процедура, която трябва да се повтори.

Заключения

IBS е много често срещано заболяване, но неговата патофизиология все още не е напълно изяснена.

Лечението на IBS обикновено се основава на преобладаващите симптоми, като има много възможности за всеки подтип.

Трансплантацията на фекална микробиота е обещаваща нова възможност за пациенти с IBS и изглежда има благоприятен ефект.

Въпреки това лечението на патофизиологичния причинител, отговорен за симптомите, е нововъзникващ подход. Ето защо, преди да изберете подходящия терапевтичен вариант за лечение на IBS, трябва да се направи клинична преценка за неговата патофизиология.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук