Представяне на казус

intramed

43-годишен мъж, консултиран за повтарящи се камъни в бъбреците. Пациентът премина първия си камък 9 години преди консултацията и имаше още 2 симптоматични камъка. Анализът на всички отстранени камъни показа, че те са съставени от високо съдържание на калциев оксалат (80%), придружен от 2% калциев фосфат. Анализът на урината, събрана в продължение на 24 часа в периода без лечение, има повишено ниво на калциев оксалат (108 mg) и обем от 1,54 литра; с рН 5,8. Пациентът е бил лекуван с 20 до 40 mmol калиев цитрат/ден. Как трябва да се оценява и лекува този пациент?

Клиничният проблем

В Съединените щати разпространението на бъбречните камъни се е увеличило през последните 30 години и се смята, че до 70-годишна възраст 11% от мъжете и 5,6% от жените ще страдат от симптоматичен камък. Рискът за белите е 3 пъти по-висок от черния. Около 80% от камъните са съставени от калциев оксалат с различни количества калциев фосфат. След като калциевият камък бъде отстранен или извлечен, той ще бъде анализиран. След преминаването на първото изчисление рискът от рецидив е 40% на 5 години и 75% на 20 години. 43% до 80% от пациентите с повтарящи се калциеви камъни, които са участвали като контролни субекти в рандомизирани, контролирани проучвания за интервенция, са имали ново образуване на камъни в рамките на 3 години.

Доказано е, че образуването на камъни е свързано с по-високи нива на хронични бъбречни заболявания и хипертония, увеличения, които не са напълно обяснени от затлъстяването, което е рисков фактор за всяко от тези състояния.

Въпреки че много наследствени и системни заболявания са свързани с калциеви камъни в бъбреците, повечето са идиопатични. Повечето пациенти с идиопатични камъни имат поне една метаболитна аномалия. Профилактиката изисква диагностика на системно заболяване и модифицируеми фактори.

Патогенеза

Физикохимични фактори

Най-важният фактор за образуването на камъни е пренасищането, често изразено като съотношение на концентрацията на калциев фосфат или оксалат в урината към тяхната разтворимост. С нива на пренасищане 1 те могат да се зароди и да растат, насърчавайки образуването на камъни. Пренасищането обикновено е по-голямо при пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците, отколкото при тези без камъни, а видът на образуваните камъни е корелиран с пренасищане на урината. Пренасищането с калциев оксалат е независимо от рН на урината, но пренасищането с калциев фосфат се увеличава много бързо в присъствието на pH 6 или 7. Тъй като камъните с калциев оксалат се образуват върху началния слой калциев фосфат, оптималното лечение е да се намали пренасищането на двете соли. Повечето 24-часови тестове за риск от камъни в бъбреците, извършвани в специализирани лаборатории, изчисляват стойностите на пренасищане.

Урината също съдържа вещества, които могат да ускорят или забавят кристализацията на урината. В момента единственото вещество, което може да бъде модифицирано на практика, е цитрат, който може да забави растежа на калциевите кристали.

Анатомичните аномалии, особено тези, причиняващи уринарна ектазия (като запушване на уретеропелвисовата връзка, подковообразен бъбрек или поликистозен бъбрек), могат да утаят или влошат образуването на камъни. Пациентите само с един функциониращ бъбрек са особено изложени на риск, тъй като преминаването на камъка с запушване на уретера може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.

Метаболитни фактори

Пренасищането се благоприятства от дисбаланса между отделянето на калций, оксалат и вода. Като цяло, хиперкалциурията, най-честата метаболитна аномалия при пациенти с повтарящи се калциеви камъни, е фамилна и идиопатична и е силно повлияна от диетата. Чревната абсорбция на калций се увеличава при хора с идиопатична хиперкалциурия, но калцемията остава непроменена, тъй като абсорбираният калций бързо се екскретира. Често при диета с ниско съдържание на калций тези хора отделят повече калций, отколкото консумират, но отделянето на калций в урината също се увеличава значително след поглъщане на хранителни вещества с дефицит на калций, като перорална глюкоза; В тези случаи единственият възможен източник на калций са костите. Въпреки че понякога хиперкалциурията се разделя на 2 типа (чрез абсорбция или резорбция и чрез бъбречна загуба), тази класификация не е полезна като терапевтично ръководство. Въпреки това, за идентифициране на пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм е необходимо да се определи калций.

Количеството отделен оксалат е малко по-високо при пациенти с повтарящи се калциеви камъни, отколкото при пациенти без литиаза, вероятно поради по-голяма чревна абсорбция на оксалат. Приемът на аскорбинова киселина и високо протеиновата диета могат да увеличат производството на оксалат. Тъй като калцият се свързва с оксалат в червата и инхибира неговата абсорбция, оксалатът се абсорбира най-добре при диета с ниско съдържание на калций. Това може да е една от причините диетата с ниско съдържание на калций да не може да предотврати повторната поява на камъни. Цитратът е хелатор на калций в урината, поради което намалява пренасищането и намалява растежа на кристалите; хипоцитратурията е рисков фактор за образуване на камъни. Дисталната тубуларна ацидоза, хипокалиемия и инхибитори на карбонахидразата (напр. Топирамат) причиняват хипоцитратурия, но причината за това състояние е неизвестна при повечето пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците. Hyperuricosuira, често вторична при диета с високо съдържание на пурин, също насърчава образуването на калциеви камъни, като намалява разтворимостта на калциевия оксалат.

Хистопатология

Интраоперативни проби от папиларна биопсия от пациенти с повтарящи се камъни в бъбреците показват, че моделът на кристално отлагане се различава в зависимост от вида на камъка. Идиопатичните калциево-оксалатни камъни се образуват в интерстициума на калциево-фосфатни отлагания (плаката на Рандал), върху папиларната повърхност, докато идиопатичните калциево-фосфатни камъни са свързани с отлагането на кристали в медуларните събирателни каналчета, съдържащи предимно апатит, понякога смесен с други кристали

Стратегии и доказателства

При пациенти с калциеви камъни трябва да се изключат системни заболявания и да се посочи превантивно лечение. Оценката включва разпит за откриване на потенциални причини


Всички камъни трябва да се анализират за вид и да се открие превръщане от един вид камъни в други - например от калциев оксалат в струвит, при наличие на инфекция или в калциев фосфат, ако рН на урината се повиши в отговор на лечението.

Компютърна томография

Неконтрастната компютърна томография (КТ) предоставя информация относно наличието, размера и местоположението на камъни, като по този начин изключва анатомични аномалии, а също така е основа за оценка дали наблюдаваните камъни са стари или нови. В последния е необходимо да се направи превантивно лечение предвид високата цена и облъчването на КТ. Бъбречна ехография или обикновена коремна рентгенография могат да се използват за проследяване, въпреки че тези методи са по-малко чувствителни от КТ.

След разрешаване на острия епизод на отстраняване на камъни и след като пациентът възобнови обичайната си диета и активност, трябва да се направят метаболитни изследвания. Тази оценка включва определяне на калций за откриване на хиперкалциемия, хронично бъбречно заболяване и бъбречна тубулна ацидоза. За метаболитни аномалии е за предпочитане да се повтори 24-часовият анализ на урината, тъй като отделянето на минерали може да варира от ден на ден.

Въпреки че се обсъжда дали пациентите трябва да се оценяват след първия епизод, счита се за удобно да се изключат системни заболявания, особено ако първият епизод се появи преди зряла възраст.

Лечение

Лечение на симптоматична литиаза

Камъните, които са се образували в бъбреците, не трябва да се отстраняват или фрагментират, освен ако не причиняват запушване, инфекция, силно кървене или постоянна болка. Необработени камъни 10 мм. диаметър не надвишава 2 см) или големи или препятстващи камъни. Тази процедура изисква обща анестезия и хоспитализация и генерира по-висок риск от усложнения (кървене, инфекция) в сравнение с други техники, но може да освободи бъбреците от камъни. В определени случаи се използват открити или лапароскопски процедури.

Профилактика на идиопатични калциево-оксалатни камъни

За да се предотврати повтаряща се литиаза, е необходимо да се намали пренасищането на урината, което обикновено се постига чрез увеличаване на обема на урината и намаляване на екскрецията на оксалат и калций. Подчертава се, че уринарните аномалии са важен рисков фактор, без да е установен какъв е прагът за определяне на нормалната бъбречна функция.

Тиазидните диуретици намаляват отделянето на калций в урината; В рандомизирани контролирани проучвания тези лекарства значително намаляват процента на камъни с повече от 50% за период от 3 години в сравнение с плацебо. Дългодействащите агенти като хлорталидон и индапамид са ефективни с еднократна дневна доза, докато тиазидите изискват 2 дневни дози.

Когато диетата е с ниско съдържание на калций или с много високо съдържание на оксалат (по-рядко), може да се появи хипероксалурия. При наличие на хипероксалурия е препоръчително да се ограничи приемът на оксалат до по-малко от 100 mg/ден и да се избягва приемът на аскорбинова киселина над 100 mg/ден. Храните с много оксалат включват спанак, ревен, цвекло, пшенични трици, мисо, танин и повечето орехи. Маркираната хипероксалурия трябва незабавно да доведе до подозрение за синдром на малабсорбция или пероксалурия.

Две рандомизирани проучвания показват значително намаляване на рецидивите на литиаза при пациенти с хипоцитраатурия, лекувани с алкален калий, 3 пъти на ден. Проучване с натриево-калиев цитрат имаше отрицателни резултати. Когато са показани, калиевите алкали могат да бъдат безопасни в комбинация с тиазиди, но не е извършена работа, сравняваща тази комбинация с друг агент самостоятелно или с предотвратяване на рецидив на камъни.

Хиперурикозурията може да намали разтворимостта на калциевия оксалат и да увеличи честотата на камъни от калциев оксалат. В рандомизирано проучване на пациенти с идиопатични калциево-оксалатни камъни и урикозурия, приложението на 300 mg. дневно алопуринол намалява рецидив на камъни. Няма проучвания, които да оценяват ефекта от диета с ниско съдържание на протеини (и следователно ниско пуринова) при пациенти с хиперурикозурия и повтарящи се камъни в бъбреците. При дългосрочно клинично проследяване лечението доведе до трайно намаляване на рецидивите на камъни за период от ≥20 години. С течение на времето обаче спазването спадна, като процентът на неспазване е близо 20% годишно.

Профилактика на калциево-фосфатни камъни

Повечето калциеви камъни, 90% са съставени от калциев оксалат със следи от калциев фосфат, но делът на калциевия фосфат в камъните се е увеличил с течение на времето. Идиопатичните калциево-фосфатни камъни (те са над 50% калциев фосфат) са по-чести при жените и са свързани с алкално рН на урината, състояние, чиято причина не е добре разбрана. Подкисляването на урината може да бъде придружено от леки отклонения, въпреки че метаболитната ацидоза е рядка. Някои пациенти преминават от образуване на камъни от калциев оксалат към калциев фосфат. В едно проучване такива пациенти са имали по-алкално изходно рН на урината (> 6,2) от пациентите, които продължават да произвеждат камъни от калциев оксалат. Калциево-фосфатните камъни са свързани с ниски нива без камъни след перкутанна литотрипсия; тя също е свързана с повече лечения с ударна вълна с литотрипсия, отколкото с калциево-оксалатни камъни.

Лечението на пациенти с калциев оксалат и фосфатни калкули е подобно, с изключение на това, че калиевите алкали трябва да се използват с повишено внимание, тъй като повишават рН на урината и могат да влошат пренасищането с калциев фосфат. След започване на лечението се препоръчва да се оцени рН на урината, нивото на цитрата и степента на пренасищане. Ако нивото на цитрат не се повиши и степента на пренасищане се влоши, невъзможно е лекарството да донесе ползи.

Области на несигурност

Работата по терапията на калциевите камъни не е изследвала конкретно резултата при пациенти с калциево-фосфатни камъни. Препоръката за диета с висок прием на течности, ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на протеини, като същевременно се поддържа нормален прием на калций, се подкрепя от италиански проучвания, но тези проучвания не включват жени и има съмнения дали населението на САЩ може да отговори на този хранителен режим кладенец за успешно предотвратяване на производството на камъни. Натриевата диета DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията), когато е модифицирана, за да елиминира храни, богати на оксалат, е много подобна на диетата, използвана в проучването и може да осигури модел за следване, но нейните ефекти върху рецидивите на литиазата не са били изрично проучен. Образуването на камъни е свързано с повишен риск от костни заболявания, хронични бъбречни заболявания и хипертония, но не е известно дали ефективната профилактика на камъни намалява този риск.

Американската урологична асоциация препоръчва пациентите, които се нуждаят от операция за камъни в уретера, да бъдат информирани за ползите и рисковете от всички текущи лечения. Литотрипсията с ударна вълна и лазерната уретероскопска литотрипсия се считат за приемливи лечения от първа линия, въпреки че последната постига по-високи нива на без камъни. За избрани случаи се използват перкутанен достъп и открита или лапароскопска хирургия. Не се издават указания относно оценка или лечение за предотвратяване на повтаряща се литиаза.

Заключения и препоръки

Превантивното лечение за намаляване на рецидив на камъни е показано при пациенти с калциеви камъни, като пациента в случая, представен тук. Ако няма системно заболяване, лечението трябва да бъде насочено към коригиране на метаболитни аномалии (хиперкалциурия, хипоцитратурия, хиперурикозурия или хипероксалурия). Въпреки че липсват сравнителни данни за конкретно пренасищане, логична стратегия е да се намали пренасищането на оксалат и калциев фосфат, за да се приведат в нормални граници.

♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести

Препратки

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук