Възрастта се отчита по различен начин като важен рисков фактор за усложнения [8]. Въпреки че по-възрастните пациенти могат да бъдат обект на по-високи нива на усложнения или смъртност, когато настъпят усложнения, няколко серии показват, че бариатричните хирургични процедури могат да се извършват безопасно при възрастни хора [12-14].

бариатричната

Нашата политика е, че ако фистулата не може да бъде окончателно изключена, пациентът трябва да се подложи на операция веднага щом се появи съмнението за теч. Стомашно-чревните серии са полезни за установяване на течове от гастроеюностомията или от механичната шевна линия на горната стомашна торбичка. Сериалите обаче не изключват окончателно фистули от други сайтове. Течове от дисталния стомах или неговата механична шевна линия няма да се видят в сериали и тези от йеюналната анастомоза не могат да бъдат надеждно визуализирани. Диагностиката на фистули в тези места зависи от наблюдението на интраабдоминални колекции течности при компютърна томография. Поради големия размер на пациентите с бариатрична хирургия, проучвания на стомашно-чревния тракт на горния тракт или CT сканиране може да не предоставят изображения с достатъчно качество, за да се установи диагнозата на фистула.

Освен това тези пациенти могат да бъдат твърде големи за порталите на тези екипи. Поради тези причини най-добрата политика е да има много нисък праг за незабавно връщане на пациента със съмнение за фистула в операционната. Неспазването на това е най-честата причина за тежка дългосрочна инвалидност или предотвратима смърт при пациенти, подложени на бариатрична хирургия.

Най-значимата дилема възниква, когато пациентите са твърде стари, за да им се правят образни тестове. При тези обстоятелства те трябва да бъдат незабавно изследвани и, ако не бъде открита интраабдоминална патология, трябва да се започне антикоагулация. Това са високорискови ситуации, при които няма добри възможности и рискът от смъртност е много висок. Поради тези причини много бариатрични хирурзи не оперират лица, които са по-големи от капацитета на образната апаратура в болницата, където трябва да се извърши операцията.

Някои хирурзи препоръчват ултразвуково изследване на долните крайници предоперативно за наличие на установен DVT преди извършване на бариатрична хирургия. Когато бъдат открити, филтри се поставят в долната куха вена, за да се сведе до минимум рискът от следоперативна белодробна емболия. Понастоящем няма доказателства в подкрепа на рутинното прилагане на тази практика.

Пациентите, които са имали лентова гастропластика, последвана от възстановяване на теглото и механично премахване на шевовете, трябва да бъдат превърнати в стомашен байпас [21]. Тази операция е по-обширна, отколкото е необходима за онези с запушване на изхода на чантата и непокътната механична шевна линия. При тези обстоятелства торбичката трябва да бъде разрязана и стомахът да бъде разделен или повторно закрепен на нивото на предишната механична шевна линия. В получената торбичка се вкарва йеюнална верига Roux-en-Y, за да се създаде стомашен байпас.

Апоневротична дехисценция, образуване на херния и инфекция на рани

Апоневротичната дехисценция се среща в приблизително 1% от отворените бариатрични случаи [15,18]. Големият размер на тези пациенти, заедно с някои елементи на лошо хранене, допринасят следоперативно за непълно заздравяване на фасциалните затваряния. Има две рандомизирани проучвания, доказващи, че непрекъснатите затваряния са толкова ефективни, колкото прекъснатите затваряния за пациенти със затлъстяване, подложени на бариатрични процедури [26,27]. За много големи пациенти рискът от дехисценция може да бъде сведен до минимум чрез поставяне на задържащи конци, за да се сведе до минимум екстремното напрежение на средните конци, което е налично при изключително затлъстелите [18].

Диагнозата дехисценция може да бъде поставена чрез палпиране на апоневротичните ръбове в рана, която е отворена поради очевидна инфекция. Малките дехисценции могат да се управляват очаквано; големи обаче трябва да се ремонтират в операционната. Когато настъпи дехисценция, трябва да се има предвид възможността за съпътстваща фистула. Ако се подозира изтичане, трябва да се направи преглед на горната част на стомашно-чревния тракт - ако е възможно - преди повторната операция на пациента. Ако изследването не може да бъде получено и има съмнение за изтичане, трябва да се направи преглед на стомашната и чревната реконструкция при повторно изследване. В повечето случаи фасцията не може да бъде повторно апроксимирана, когато е настъпило отслабване. Към фасцията може да се прикрепи мрежа, оставяща херниален дефект. В допълнение към избягването на напрежението на затварянето, оставянето на корема отворено предотвратява синдрома на коремното отделение, ако има значителен интраперитонеален оток. При тези обстоятелства окото може да се зарази. По-голям риск е, когато прикрепената мрежа лежи до откритото черво, което може да не е покрито от по-големия салник.

Единственото голямо предимство на лапароскопските подходи към бариатричните процедури е значително намаляване на усложненията на раната. Серомите се срещат при около 40% от отворените наранявания на стомашния байпас [15]. Дренажът на серома е свързан с малка заболеваемост. Въпреки това, когато не бъдат правилно оценени, те се развиват в инфекции на рани [6,18]. Раневите инфекции се лекуват чрез отваряне на раната и по този начин позволяват заздравяване чрез второ намерение. Антибиотиците са необходими само ако целулитът обгражда заразената рана.