Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

операцията

От концептуална гледна точка, както е обобщено в таблица 1, усложненията на надбъбречната хирургия могат да бъдат разделени на чисто технически усложнения (или хирургични и анестетични), неспецифични следоперативни усложнения и специфични усложнения, класификация, която ще служи като индекс за развитието от тази статия, която, от друга страна, се основава на личния опит, който сме придобили в продължение на 28 години, в които сме събрали поредица от 195 адреналектомии, извършени до декември 1998 г.

Технически или хирургични усложнения

Техническите усложнения или чисто хирургическите усложнения са главно тези, получени от подходния път 1,2, като сред тях се открояват тези на нараняването на коремните вътрешности, тези на възможното плеврално отваряне, съдовите наранявания и общите, причинени от кожно отваряне и париетално.

Класическите пътища на надбъбречния подход са трансперитонеалните (средна лапаротомия, напречна лапаротомия, субкостална лапаротомия), ретроперитонеалните (лумботомия на Йънг, страничната лумботомия) и редките тораколапаротомични подходи (Скот). Към тях трябва да се добавят и лапароскопските подходи, също трансперитонеални или ретроперитонеални, които имат различен проблем, при който все още има само изолирани доклади, посочени от малкото групи с реален опит.

Сред коремните лезии на вътрешностите се открояват лезии на далака и панкреаса, и двете произведени по същество по време на мобилизирането на спленопанкреатичния блок за експозиция на левия надбъбрек или по време на отстраняване на големи тумори, които засягат тази жлеза и които изискват нейното отстраняване en bloc тези органи. Нараняването на далака, което изисква спленектомия, е наистина рядко (0% от нашия опит), тъй като е по-вероятно производството на малки капсулни разкъсвания (1% в нашата серия), особено на долния полюс по време на мобилизацията на спленоколичната връзка, които са напълно лекувани с одеяло Surgicel. Съобщава се обаче за травма на далака с по-висока честота, варираща между 4% и 21% (Таблица 2) 3-7 .

Наранявания на панкреаса могат да възникнат по време на мобилизирането му по коремен път, тъй като той се бърка с надбъбречната жлеза по време на ретроперитонеални подходи или след отстраняване на тялото или опашката при карциноми. Тъй като са склонни да остават незабелязани, те често се проявяват със синдром на треска поради субфренично събиране или абсцес с плазмена хиперамилаземия или поради изтичане на панкреатична течност през дренажите, обикновено завършващо с дистална панкреатична фистула, която, когато се появява на нормален панкреас, се излекува с медицинско лечение. По изключение може да възникне травматичен панкреатит, последван или не от псевдокиста на панкреаса, както Zeiger et al 8 са описали при 5,5% от техните пациенти, оперирани от синдрома на Кушинг. Както тази последна фистула, така и панкреатичната, досега не са настъпили в нашия опит. Дуоденалната травма при десен надбъбречен подход е изключителна.

Плевралният отвор обикновено не е проблем, ако е разпознат и правилно лекуван. Среща се главно по пътя на Йънг и много по-рядко при високи лумботомии, извършени в леглото на XI ребро. По пътя на Йънг неговото производство е много често, тъй като първоначално дъното на диафрагмалната торбичка обикновено се отваря, а при класическата лумботомия е практически изключително, ако надбъбречната клетка се приближи през леглото на XII ребро или през горния му ръб без ребрена ексцизия. както обикновено правим. Плевралното отваряне, което според нашия опит се е случило при 12 пациенти (6%), е силно променливо, с цифри между 2,2 и 66% (Таблица 2) 4,7,9,10. Веднъж разпознат, той се зашива предимно при принудително белодробно разрастване и рядко изисква поставяне на плеврална дренажна тръба. В непосредствения следоперативен период трябва да се контролира появата на пневмоторакс и/или вторичен плеврален излив.

Трансперитонеалните подходи причиняват краткосрочен паралитичен илеус, който не изисква специални мерки, въпреки че забавя оралното приложение на стероидни заместители. Само в един случай е регистрирана незабавна повторна операция, поради механична обструкция, дължаща се на вълнова верига при пациент, опериран за голям злокачествен феохромоцитом.

С изключения, единственият процес, който обикновено създава специфични проблеми, е феохромоцитомът, тъй като пациентът с хиперкортизолизъм, лекуван предоперативно с кетоконазол и отведен в операционната със стероиден режим, за да компенсира нуждите от стрес, както и хипералдостеронизъм, предварително третиран със спиролактон, обикновено не предлагат специални проблеми, с изключение на адекватен гликемичен контрол в първия, йонен контрол във втория и контрол на кръвното налягане и в двете 13,14 .

При феохромоцитома има три процеса, които могат да застрашат живота на пациента: аритмии, хипотония след екзереза ​​и хипертонична криза. Надкамерните аритмии се лекуват с 1 mg болусни интравенозни дози пропранолол, за да се предотврати неговият дългодействащ ефект да допринесе за повишена хипотония след екзереза. При пациенти с кардиомиопатия, които трябва да бъдат разпознати предоперативно чрез ехокардиографско проучване и лекувани с калциеви антагонисти, с бета-блокерите трябва да се работи внимателно, тъй като те могат да предизвикат сърдечна недостатъчност. Като алтернативно лекарство може да се използва амиодарон. Камерните аритмии, много по-редки от предишните, ще бъдат лекувани с лидокаин в интравенозни болуси или, ако те продължават, чрез непрекъсната инфузия.

За лечение на хипертонични кризи има две лекарства, които се конкурират по ефективност. Regitin практически няма токсичност, но действието му е много по-дълго и може да причини явления на тахифилаксия; може да се дава в болуси от 2 до 5 mg (mg/ml) или непрекъснато (30 mg/l). Ефектът му започва след 30 секунди и продължава от 15 до 30 минути. Нитропрусидът, тъй като има по-кратък период на действие, е по-лесно управляем, като прекратява действието си няколко минути след прекъсването на капковото вливане. Препоръчителната доза е 0,5-10 µg/kg, приложена чрез инфузионна помпа или регулатор на микрокапката, със средна инфузионна концентрация 3 µg/kg/min. И двете са много ефективни и трябва да се прилагат под хемодинамичен мониторинг и въпреки че подкрепяме употребата на регитин, вярваме, че изборът на едно или друго вещество зависи от опита на екипа.

Пост-екзерезисната хипотония е правило, но тъй като се извършва правилна предоперативна подготовка, докато обемът на плазмата се нормализира, честотата и тежестта й драстично намаляват. Поради тази причина ние не сме за, освен в изключителни случаи на абсолютна неотложност (като хеморагичен феохромоцитом), да се провеждат кратки подготвителни периоди, както се предлага от някои автори. От началото на интервенцията винаги трябва да се извършва адекватна обемна подмяна съгласно параметрите на хемодинамичния мониторинг. В случай на тежка хипотония с максимуми под 80 mmHg, концентрацията на халогенирани газове ще бъде намалена и скоростта на приложение на течности ще бъде увеличена, включително кръв, ако е необходимо, като е изключително прибягване до приложението на алфа-адренергични агонисти.

Тромбоемболичните явления, въпреки че те трябва да бъдат взети предвид като причина за незабавна следоперативна смърт, са по-редки, отколкото би могло да се очаква. Както в предишния раздел, те са по-чести при синдрома на Кушинг, като са регистрирани в 4% от поредицата от Chapuis et al 7 и при 1% от нашите пациенти; това бяха причината за смъртта на единствения починал пациент от нашата поредица. Следователно всички пациенти с хиперкортизолизъм трябва да бъдат оперирани под профилактична хепаринизация и антитромботичните мерки, които са в обсега ни, също трябва да бъдат засилени.

Специфични усложнения са тези, получени от отстраняването на надбъбречния тумор, който произвежда синдрома на хормонален излишък, като обикновено е временен, с изключение на случаите на двустранна адреналектомия. Специфичните състояния включват остра надбъбречна недостатъчност, изолиран хипоалдостеронизъм, хипотония, остатъчна хипертония и хипогликемия.

Следоперативната хипертония има тенденция да бъде по-честа през първите следоперативни дни и може да се дължи на три основни причини: хиперволемия, лигиране на бъбречната артерия или вена или забравен феохромоцитом. Най-честата причина е хиперволемия, вторична вследствие на обемното свръхразширение, необходимо за лечение на пост-екзерезисна хипотония, което трябва да се лекува с изчерпваща течности терапия с малки дози фуроземид. Ако хипертонията продължава, трябва да се помисли за една от другите две диагнози. Ако на 7 или 8 следоперативни дни, след като съхранените катехоламини бъдат измити, плазмените или пикочните концентрации на катехоламини или техните метаболити остават повишени, трябва да се има предвид пропуснат феохромоцитом или недиагностицирани функциониращи метастази, което е много полезно за извършване на нова сцинтиграфия с MIBG. Ако, напротив, катехоламините са нормални, трябва да се обмисли лигирането на бъбречната артерия или вена, фиксирането на хипертония поради паренхимно увреждане на бъбреците или съжителството на есенциална хипертония.

По-конкретно при феохромоцитома са описани други усложнения, които в повечето случаи са следствие от промяната, създадена в сърдечно-съдовата система от хипертония. Сред тях си струва да се спомене фатален миокарден инфаркт (1%), който също е тясно свързан с хипотонични епизоди, постхирургично предсърдно мъждене (2%), бъбречен инфаркт (2%) и дихателен дистрес и белодробен оток при 1% от пациентите 25 .

И накрая, особено при феохромоцитома, тенденцията към хипогликемия, вторична на хиперинсулинизма поради дисфункция на островната ос, трябва да се контролира след потискане на инхибиторния ефект върху бета-клетката, упражняван от катехоламини. .

Усложнения на лапароскопския път

Въпреки че поредицата с достатъчен брой адреналектомии и следователно с ценен опит все още е малка, лапароскопският подход, независимо от ползите, които може да донесе в експертни ръце, също е обект на усложнения, които в някои случаи, като Рана инфекциите и хернията може да са по-малко важни, отколкото когато се появяват открито. Fernández Cruz et al 26, в поредица от 22 адреналектомии за феохромоцитом, съобщават за инфекция на раната, хематом на раната и ателектаза, което представлява честота от 4,5% за всяко усложнение; Jaap Bonjer et al 27 съобщават за 7% от хематомите, които изискват перкутанен дренаж; Thompson et al 12 съобщават за кръвоизлив във входна точка, белодробен оток, инфекция на урината, дълбока венозна тромбоза и панкреатит (2% честота на усложнение); Rutherford et al 28 описват 4,5% венозна тромбоза с 3% белодробна емболия, 1,5% кръвоизлив и 1,5% евенцияции, а Chapuis et al 29 описват панкреатит и субфреничен абсцес при малка серия от 6 пациенти.

В обобщение, надбъбречната хирургия, която понастоящем е намалила смъртността си от 36% при феохромоцитом или 23% при синдром на Кушинг през 50-те години до цифри от 0 до 5% в случаите с по-голямо влошаване на органите 3, представлява серия от усложнения и последствия, които, заедно, могат да се считат за незначителни, когато се отнасят до хирургични усложнения, и големи, които, макар и потенциално сериозни, могат да бъдат предотвратени и лекувани, стига тези интервенции да се извършват в контекста на богат опит в надбъбречната хирургия и основни познания по патофизиологични, ендокринологични и анестетични аспекти, които го правят безопасна операция в момента, с много приемлив риск и много ниска смъртност.

Кореспонденция: д-р А. Ларад Хименес. Рафаел Бергамин, 12, таван С, ляво стълбище. 28043 Мадрид.