Калцифичният тендинит на рамото е често срещана причина за болка в рамото при пациенти на възраст между 40 и 50 години, без известен спусък. Засяга донякъде повече при жените, отколкото при мъжете, а също така и по-скоро върху доминиращата ръка (дясна при пациенти с дясна ръка или лява при пациенти с лява ръка), въпреки че почти една трета от пациентите, които имат калцификация в едното рамо, също я имат в другата, дори и да не боли
Въведение
Не всички калцификати на раменете са болезнени - понякога се откриват случайно, когато се прави рентгенова снимка по друга причина. Въпреки това, в други случаи има много силна болка, внезапна поява, без пациентът да може да идентифицира произхода или причината. Това е така, защото калцифичният тендинит на рамото преминава през различни фази: образуваща фаза - която обикновено не е много болезнена, но в която се образува калциевият депозит - и реабсорбираща фаза, която произвежда тези огнища на остра болка и която въпреки това може да предотврати изчезването на отлагането на калций.
Някои пациенти, между една и друга криза, са напълно добре, макар че други - обикновено тези с по-големи калцификации - не са съвсем добре: въпреки че болката не е толкова силна, те имат механични симптоми при повдигане на ръката, понякога загуба на подвижност и сила. Накрая, повечето пациенти се излекуват сами, калцификацията в крайна сметка изчезва с течение на времето, въпреки че обикновено отнема време за това.
Много е трудно да се определи при конкретен пациент колко дълго ще има болка и симптоми. Може би най-предсказуемият параметър е размерът на калцификацията, колкото по-голям, толкова по-лош (най-малките са между пет и 10 мм, а най-големите могат да достигнат 3 см). Пациентите с по-хронични симптоми често също развиват скованост на раменете - наречена адхезивен капсулит - както и загуба на сила на раменните мускули (не само на засегнатото сухожилие).
Причини за калциране на рамото
Причините за отлагане на калциеви кристали върху рамото (калцификация на рамото) са наистина неизвестни. Тези отлагания обикновено се намират в дебелината на сухожилието и в субакромиалната бурса, над сухожилието. Най-често засягат сухожилието на супраспинатуса (65% от случаите), по-рядко при инфраспинатус (30% от случаите) и много по-рядко при подлопаточни (5% от случаите).
Като цяло засяга здравите хора, няма анамнеза за забележимо заболяване, въпреки че може да е малко по-често при пациенти с нарушения на щитовидната жлеза или ендокринната система. Повечето пациенти нямат калцификации в други стави (колене, лакти, китки, глезени или ханш), с изключение на гореспоменатата възможност за засягане на двете рамене, поради което изглежда, че това е локален процес на раменете, а не генерализирано заболяване сухожилия в други части на тялото. Може да има някаква корелация с калцификати или камъни в бъбреците или жлъчния мехур, но много индиректно и въпреки че винаги питаме тези предшественици (нарушения на щитовидната жлеза, литиаза на бъбреците или пикочния мехур, диабет, ендокринни нарушения), в повечето случаи те са здрави пациенти.
Също така не изглежда да има тясна връзка с дейностите, които пациентът извършва, независимо дали е работа или спорт, и калцификатите се появяват при пациенти, които работят ръчно, пациенти със заседнала работа и пациенти, които не работят. Като общо правило не е необходимо да се поръчват ревматични тестове, или проучете метаболизма на калция, тъй като той рядко допринася за лечението.
Следователно и днес това е процес на причини, които не са напълно известни.
Симптоми на калцифичен тендинит
Пациентът обикновено идва за консултация, когато има силна болка в рамото, че не се отнася до никаква причина и че в много случаи е непоносимо. Описва се като една от най-интензивните нетравматични болки, които ставите могат да предизвикат. Пациентите, които се представят по този начин, обикновено са във фаза на реабсорбция, която за щастие е с кратка продължителност и като цяло трябва да установим аналгетично лечение, което да помогне за подобряване на симптомите през тези дни.
След като тази фаза приключи, някои пациенти са без болка, докато не получат ново огнище (което не винаги се появява, но често се появява, въпреки че е много трудно да се определи кога ще се появи). Може да стане след месец, както след две или три години.
Обикновено се подобрява с първоначалното лечение с противовъзпалителни средства и физическа терапия, но се появява отново, когато рестартирате нормалната физическа активност. Погрешните диагнози са често срещани, от онези специалисти, които не са запознати с този синдром: срамна остеопатия, пубалгия, рецидивиращ тендинит ... и използваните терапии са неефективни и разочароващи за нашия пациент.
Диагностика на калцифичен тендинит
Диагнозата на калцичния тендинит се основава на наличието на калциев депозит, който лесно се идентифицират на обикновени рентгенови снимки на рамото. Винаги е необходимо да се правят поне две рентгенови снимки в различни позиции (наречени проекции, обикновено при вътрешно и външно въртене), тъй като в зависимост от това къде е калцификацията може да не се види поради суперпозицията на проксималния раменния край.
Ако пациентът има много интензивна болка с нетравматична причина, с възпалителни характеристики, както е описано по-горе, и рентгеновите лъчи показват калцификация на рамото, болката е почти сигурно вторична спрямо калцификацията. Много пъти пациентът не може да бъде изследван поради силна болка, и е трудно да се оцени обхватът на движение на рамото и силата (всъщност не се препоръчва да се прави систематичен преглед на силата и подвижността, когато пациентът е в огнище на болка - това, което наричаме „остра фаза“ - тъй като можем да увеличим симптома).
Ако калцификатите на раменете не се виждат на рентгеновите лъчи, трябва да изключим други причини за болка, като херния на дискови шийки и други по-редки процеси, които не са предмет на тази статия. Други диагностични тестове, като ултразвук или ЯМР, въпреки че те не са от съществено значение за първоначалната диагноза на калцифичен тендинит, може да помогне за по-доброто локализиране на калцификацията, оценява състоянието на сухожилията (които обикновено не се разрушават, въпреки че калциевият депозит е частично в сухожилието и следователно предполага дегенерация на сухожилията, което не е точно същото като разкъсване), изключва други съществуващи процеси като остеоартрит на рамо, акромиоклавикуларен остеоартрит или намаляване на субакромиалното пространство (което е пространството между самата раменна става и костта, което е горе - акромион).
Лечение на калцифициран тендинит на рамото
Лечението на калцифичен тендинит зависи много от симптомите. Пациентите, които нямат болка (която е най-малка), не се нуждаят от лечение, тъй като повечето от калцификатите на рамото в крайна сметка се реабсорбират и изчезват с времето. Най-често обаче е, че пациентът отива на консултация или дори спешна служба, за избухване на остра болка.
В тези случаи обикновено лекуваме болката с аналгетици, според интензивността на симптомите (противовъзпалително или дори наркотично) и препоръчваме поставяне на местна настинка с пакет с лед 10 или 15 минути четири или пет пъти на ден (някои пациенти се нагряват сами, но има тенденция да се увеличава симптоми в острата фаза). Обикновено болката при калцифицирания тендинит отшумява в рамките на няколко дни. Ако не, можем да прибегнем до инфилтрации с местни анестетици, комбинирани или не с кортикостероид, обикновено в субакромиалната торба. След като пациентът няма болка, лечението приключва до ново огнище.
Физиотерапия и медикаментозно лечение
Има пациенти, които обаче не се подобряват напълно от болката, продължаваща хронична болка, може би по-поносима, но постоянна, отколкотопредотвратява ви да извършвате много ежедневни дейности, като например вдигане на ръце, поставяне на билета за паркиране, когато извадите ръката си през прозореца, вдигате предмет на задната седалка на колата, спите с ръка под възглавницата или, в случая дамски сутиен. Много пациенти също имат спортни ограничения, особено в спортове като плуване, ракетни спортове или такива, които включват носене на тегло над раменете. Тези симптоми обикновено са по-интензивни при по-големи калцификации, макар и не непременно.
Когато е така, има много лечения, както физиотерапия (като цяло с цел намаляване на възпалението и предотвратяване на развитието на скованост на раменете, вторично на болката) като медикаменти. Поради доста случайния характер на самия процес на калциране е трудно да се докаже превъзходството на едно лечение над друго. Използват се ултразвук, магнитотерапия, къси вълни, манипулации и мануална терапия, масаж. По принцип не се препоръчва лечение на пациенти с прекалено силна болка, а само след тази остра фаза.
Ударните вълни се използват в опит да подпомогнат реабсорбцията на калций, Но точно както при камъни в бъбреците степента на успех е висока, при калцификациите в раменете няма такава ефективна течна среда за отстраняване на калций след бомбардирането и резултатите са по-променливи - в най-добрия случай между 30 и 40% от успеха при изчезването на калцификати, въпреки че обикновено е болезнено лечение.
Медицинско лечение в офиса: пункция на калциране
Друга техника е пробиването на калцирането с дебела игла, наречена троакар, обикновено с помощта на образни техники като рентгенови лъчи или ултразвук за точно локализирайте калцификацията и се опитайте да го аспирирате, обикновено инжектиране на серум или местна упойка.
Това е по-прецизна техника тъй като можем директно да пробием калцификацията, без да е необходима операция, но в някои случаи твърдостта на калциевия налеп, подобно на креда, прави евакуацията му чрез пункция невъзможна и е трудно предварително да се определи при кои пациенти ще работи и в която не, тъй като рентгеновите лъчи или резонансите не показват надеждно твърдостта на калциевия депозит. Във всеки случай това е техника, която трябва да се обмисли, тъй като тя не затваря никоя врата. Пункцията може да се направи само когато сухожилието е непокътнато и освен това не е болезнено, тъй като се прилага локална анестезия.
Хирургично лечение на калцифичен тендинит
Хирургията не е необходима при повечето калцифициращи тендинити, но в някои случаи, особено онези, устойчиви на неинвазивно лечение, и когато болката продължава повече от шест месеца (което считаме за хроничен стадий), това е разумен вариант. Обикновено се извършва артроскопска операция, тоест не е необходима отворена хирургия, а по-скоро се въвежда камера за зрение (артроскоп) чрез минимум 5 mm разрез в задната част на рамото и един или повече работни разрези, подобни по размер на страничната и преден аспект на рамото.
Операцията при калцифициран тендинит обикновено се извършва под локална анестезия (обикновено интерскаленов сплит, който позволява рамото и ръката да останат заспали за няколко часа, за да се сведе до минимум следоперативната болка) и седация, така че пациентите да не са будни по време на операцията. Чрез артроскопия можем да инспектираме както самата раменна става (наречена гленохумерална), която обикновено е здрава (но където понякога имаме косвени признаци къде се намира калцификацията, а също така ни позволява да оценим здравословното състояние на ставата - хрущял, сухожилие на бицепса, ставната част на сухожилията на ротаторния маншет), като субакромиалното пространство, където се намира калцият.
Повечето пациенти имат бурсит, т.е. бурсата над сухожилията е много раздразнена, конгестивна и хеморагична и е необходимо да се почисти тази тъкан (бурсектомия). След това локализираме калцификацията на рамото чрез директна инспекция, обикновено е лесно да го намерим, особено ако предишни тестове за изображения (особено ЯМР) са посочили местоположението му. За да почистим отлагането на калций, използваме лъжици и смукателни терминали, наречени синовиотоми.
Чрез артроскопска хирургия обикновено можем да изпразним целия калций, Рядко остават значителни останки, въпреки че има части от калция, които инфилтрират сухожилията и не бива да правим и агресивна резекция, тъй като бихме увредили сухожилията.
По-голямата част от времето, след като калциевият депозит се изпразни, в сухожилието остава малък дефект, който не се нуждае от поправяне, въпреки че ако депозитът е много голям и полученият дефект е с пълна дебелина, може да се наложи да се зашие сухожилие.
При повечето пациенти, особено тези под 45-годишна възраст, не е необходимо да се прави акромиопластика („архивира“ акромиона, костта, която се намира над сухожилията), въпреки че ако е необходимо в зависимост от находките по време на операцията, би било направено точно тогава.
Предимствата на артроскопията пред отворената хирургия са:
- По-нисък процент на усложнения от всякакъв вид (болка, инфекции, скованост).
- По-добра оценка на всички ставни структури и, ако е необходимо, лечение на засегнатите (разкъсвания на сухожилията, субакромиално въздействие).
- По-малко участие на детоидния мускул.
Следоперативна хирургическа интервенция при калцифициран тендинит
Пациентите, които се нуждаят от операция за отстраняване на калцификати в рамото (които са малцинство), са тези, които не са отговорили на други по-консервативни мерки за лечение. При тези по-рефрактерни пациенти, които обикновено са имали болка повече от шест месеца (а в много случаи и няколко години, с множество лечения, инжекции и физиотерапия без резултат), операцията обикновено е ефективна, въпреки че трябва да предупредим пациента че почистването с калций (което почти винаги се извършва ефективно) не означава, че болката веднага ще изчезне.
Повече от четири месеца отнема на повечето пациенти да имат добра функция на ръката след операцията. Това е така, защото калцифициращият тендинит трябва да се счита за заболяване на бурсата и сухожилията на рамото, а не за механичен проблем, дължащ се единствено на отлагането на калций. Всъщност понякога със самата операция през първите дни може да се предизвика преходна възпалителна реакция, която изисква аналгетично лечение. въпреки това, артроскопската хирургия е по-ефективна от други лечения при пациенти с хронични калцификации и силна болка в рамото с повече от шестмесечна история.
След операция обикновено опитваме a бързо, но неагресивно връщане към нормална употреба на ръката за ежедневни дейности, позволяващи ранна подвижност, премахване на слинга през първите две седмици и обучение на пациента за непосредствен обхват на упражнения за движение, за да се предотврати развитието на вторична скованост.
Повечето пациенти си възвръщат мобилността поне пасивни през първите шест седмици и те могат да изпълняват леки задачи като измиване, хранене, обличане, четене на книга и писане на компютъра или използване на таблет в рамките на този период. Повечето пациенти могат да шофират в рамките на шест до осем седмици след операцията.
През първите два месеца не се препоръчва да се изпълняват упражнения, които включват усилия или натоварвания, От втория месец започваме много прогресивни упражнения за възстановяване на мускулите, започвайки с еластични ленти (Theraband), като постепенно увеличаваме съпротивлението на лентите, обикновено в поредица от 25 упражнения за всяка мускулна група, три пъти на ден.
Завръщането към спорта е силно променливо, Зависи от продължителността на патологичния процес (при пациенти, които болят от години, не можем да гарантираме бързо връщане към спортната активност, но като цяло спортовете, които не претоварват сухожилията на раменете, могат да се рестартират след четвъртия месец и най-много взискателни на 6 месеца).