Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Farmacia Profesional е двумесечно списание, издавано от 1986 г., пионер в областта на фармацевтичната техническа преса и насочено към фармацевта като предприемач, мениджър и експерт по лекарства. Целта му е да актуализира знанията на фармацевта като здравен специалист и да разгледа актуални проблеми на пазара на лекарства, дермофармация, фармацевтични грижи и фитофармация, наред с други. Професионалната фармация предоставя инструменти и решения за лесно приложение във всички области, които са от интерес за фармацевтите.
Следвай ни в:
Около 12% от възрастното население на Западно Средиземноморие има камъни в жлъчката.
Географски има значителни разлики в честотата на това образувание поради екологични и диетични причини. По този начин нивата са много високи в скандинавските страни и Северна Америка, докато са ниски в Африка и Азия.
Честотата се увеличава с възрастта и е по-често при жените (при жени над 60-годишна възраст е два пъти повече при мъжете). Честотата също е по-висока с нарастващ паритет, особено когато има повече от три бременности.
И двете с наднормено тегло и бързото му отслабване значително увеличават честотата на камъни в жлъчката, особено затлъстяването при жените.
Хипертриглицеридемията и диетите, богати на захари и ненаситени мазнини или бедни на несмилаеми фибри, значително увеличават честотата на холестеролна литиаза. Също така някои лекарства като естрогени, орални контрацептиви и клофибрат могат да предизвикат появата на камъни в жлъчката.
Болестите на дисталния илеум, като болестта на Crohn, предразполагат към холестеролни камъни в жлъчката. От друга страна, хемолитичните анемии и цирозата на черния дроб значително увеличават честотата на пигментни камъни, като увеличават предлагането на индиректен билирубин.
Има епидемиологични проучвания, които показват, че колкото по-ниско е социално-икономическото ниво, толкова по-висока е честотата на холелитиазата (камъни в жлъчния мехур), поради небалансирана диета.
И накрая, изглежда има ясна фамилна предразположеност към появата на камъни в жлъчката, както по отношение на генетичните, така и на факторите на околната среда.
ПАТОГЕНЕЗА НА БИЛИАРНАТА ЛИТИАЗА
Нормалната жлъчка се състои от холестерол, фосфолипиди (особено лецитин), жлъчни соли и вода. При нормални условия холестеролът, който е неразтворим във вода, частично се разтваря от лецитин и жлъчни соли.
За да се появи литиаза, трябва да се отдели наситена с холестерол жлъчка с много висока концентрация на холестерол, която не може да се поддържа в разтвор. Следователно литогенната жлъчка съдържа голямо количество холестерол и ниска концентрация на фосфолипиди, жлъчни соли и вода. Накратко, това се дължи на метаболитна промяна в черния дроб, чрез която секрецията на холестерол се увеличава спрямо тази на жлъчните соли и лецитина, който е по-нисък. Към всичко това трябва да добавим функционални изменения на жлъчния мехур, а именно:
Билиарна хипокинезия. Ниска съкратителна активност на жлъчния мехур, особено при дълги гладувания.
Реабсорбция на вода от жлъчката на жлъчния мехур с нейната концентрация.
Изпускане на везикуларна слуз, върху което камъните ядрят.
Забавено изпразване на жлъчния мехур. Както се случва по време на бременност, с използването на контрацептиви и след ваготомия (блуждаещият нерв инервира жлъчния мехур).
ВИДОВЕ ЖЪЛТОВИ КАМЪНИ
Има два вида камъни в жлъчката:
Изчисления на холестерола
Холестеролните камъни (фиг. 1) представляват 75% от литиазата. Те са големи, бледи камъни, жълтеникаво-бял цвят и мека консистенция. На свой ред те могат да бъдат чисти (когато 90% или повече е холестерол) или смесени (повече от 50% от изчислението се състои от холестерол). Последните са по-малки от пурите и често многократни, с прилежащи фасетирани повърхности. Те са по-чести при жени между 40 и 60 години.
Фиг. 1. Два примера за изчисления на холестерола
Те съставляват 25% от изчисленията. Те могат да бъдат два вида: черни или кафяви. Черните са малки и лесно фрагментируеми. Съставени са от калциев фосфобилирубинат. Кафявите са големи и твърди. Съставени са от билирубин, холестерол и калциеви соли.
Пигментните камъни са по-чести след 70-годишна възраст, с по-висока честота и при жените. Таблица I показва разликите между холестерола и пигментните камъни.
Черните камъни се появяват в случаи на хронична хемолиза и цироза на черния дроб, докато кафявите камъни се появяват в ситуации, при които се появяват инфекции на жлъчното дърво. И в двата случая честотата се увеличава с възрастта.
Повишеният неконюгиран (или индиректен) билирубин е основното събитие при чернокожите и бактериалното замърсяване в кафявите.
За разлика от това, което се случва с холестеролните камъни, които могат да се опитат да се разтворят с определени препарати, операцията е единствената терапевтична възможност в случай на камъни в жлъчката в жлъчния мехур.
ПРИРОДНА ИСТОРИЯ НА БИЛИАРНАТА ЛИТИАЗА
Повечето камъни в жлъчката (50% или повече) са безсимптомни и носят нисък риск, така че не е необходимо да се лекуват в такава ситуация.
Диабетиците са изложени на по-голям риск от развитие на сериозни усложнения, включително асимптоматични камъни в жлъчката, така че при откриване е показана профилактична или планова холецистектомия.
Когато камъните причиняват леки или умерени симптоми, трябва да се опита медицинско лечение. Когато симптомите са тежки или са настъпили вторични усложнения (остър холецистит, панкреатит), е показана операция.
Като цяло, когато са изправени пред асимптоматични камъни в жлъчката, трябва да преобладава неинтервенционно отношение, подкрепено от факта, че само 20% от асимптоматичните камъни ще дадат клинични прояви в еволюцията си и че 90% от тези случаи ще започнат с проста жлъчна колика, без много последствия и без смъртност.
Както е посочено, в повечето случаи камъните в жлъчката са асимптоматични или олигосимптоматични. Безсимптомните камъни в жлъчката са доброкачествен процес с много ниска честота на усложнения и без смъртност.
Единственият характерен симптом на неусложнените камъни в жлъчката е така наречената жлъчна колика. Произвежда се чрез преходна обструкция на кистозния канал поради камъка. Болката води началото си от внезапната хипертония, която се появява в жлъчния мехур или в жлъчния канал, появяваща се в резултат на запушването на лумена.
Жлъчните колики могат да бъдат прости или сложни. В първия случай запушването на кистозния канал или на жлъчния канал е преходно и отзвучава спонтанно или в резултат на лечението, без да оставя последствия. Във втория случай обструкцията се удължава и по време на нейния ход се появяват усложнения, които ще определят еволюцията на пациента.
Обикновените билиарни колики обикновено започват два до три часа след хранене с усещане за епигастрално разтягане или ретроксифоиден дихателен дистрес и бързо се трансформират в болка с нарастваща интензивност, непрекъсната, разположена в епигастриума и хипохондриума.
Болката обикновено излъчва в дясната гръбна област и е придружена от гадене. В началото на картината може да се появи малко повръщане, което не облекчава пациента.
Този епизод продължава от 15 минути до два часа и постепенно отшумява спонтанно. Също така бързо се облекчава от парентерални спазмолитици. Бързото разрешаване на обикновените колики показва, че запушването е изчезнало, спонтанно или с помощта на антихолинергици.
За разлика от предишната, сложната жлъчна колика се характеризира с това, че е много по-дълга (няколко часа или дни), само частично и временно отшумява с аналгетици и рецидивира рано. Често се придружава от тежко и бунтовно повръщане, студени тръпки, треска или жълтеница. Тези пациенти трябва да бъдат приети и подложени на антибиотично лечение и от време на време спешна операция.
ДИАГНОСТИКА ПО ТЕХНИКИ НА ИЗОБРАЖЕНИЕТО
Обикновените рентгенови снимки на корема (фиг. 2) понякога могат да диагностицират камъни в жлъчката (калцирани камъни). Понастоящем ултразвукът на корема (фиг. 3) в момента е най-широко използваното изследване при диагностицирането на литиаза, тъй като е отличен метод за изследване на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Камъните в жлъчката се появяват като интензивно ехогенни изображения, оставяйки задна звукова сянка (не позволяват на ултразвука да премине).
Фиг. 2. Рентгенова снимка на корема, показваща 5 рентгеноконтрастни камъни в жлъчката в дясната ребрена област.
Фиг. 3. Ултразвук на корема, при който ясно се оценява камък (ехогенен) със задна звукова сянка (комета).
Когато има съмнения за камъни в общия жлъчен канал, може да се използва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP; Фиг. 4), която позволява прецизната диагноза на тази патология, като същевременно осигурява нейното окончателно лечение в много случаи.
Фиг. 4. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография в случай на общи камъни в жлъчните пътища.
Преди появата на ултразвук, оралната холецистография (фиг. 5) е най-широко използваното изследване. Понастоящем тази техника е запазена като проучване преди разтварящото лечение на холестероловите камъни в жлъчката, тъй като позволява да се провери дали жлъчният мехур функционира, задължително условие за използване на литолитични агенти.
Фиг. 5. Орална холецистография
Камъните в жлъчката могат да бъдат разрешени чрез хирургично, нехирургично и разтварящо лечение.
Предвид обикновено доброкачествения си ход, асимптоматичната холелитиаза не изисква лечение, освен при много специфични обстоятелства, при които е показана профилактична холецистектомия:
Пациенти с диабет. При тях усложненията са по-чести и по-сериозни.
Микролитиаза. Поради по-голямата подвижност на камъните и по-лесното им преминаване към общия жлъчен канал, с допълнителен риск от панкреатит.
Камъни с диаметър по-голям от 2,5 см. Поради високия риск от остър холецистит и фистули.
Везикула в порцелан. Изглежда калциран при обикновена рентгенография поради високия си потенциал за неопластична дегенерация.
Везикулата е изключена или не функционира. При които честотата на усложненията е по-висока.
Пациенти, които се подлагат на лапаротомия при други обстоятелства. Ако холецистектомията не води до по-голяма заболеваемост и смъртност, въпреки че не всички автори са съгласни с това.
В други случаи не трябва да се прави нищо, просто симптоматично лечение и хигиенно-диетични съвети.
Холецистектомията е избрано лечение за симптоматична холелитиаза. Тя може да бъде лапаротомична (отворена) или лапароскопска. От въвеждането си лапароскопската холецистектомия придобива признание и днес се превърна в предпочитано лечение за холелитиаза в повечето центрове. Неговите предимства, в сравнение с конвенционалната холецистектомия, включват по-лек следоперативен период, отсъствие на големи коремни белези и намаляване на общите разходи за интервенцията, включително социалните разходи.
По-доброкачественият следоперативен период позволява намаляване на болничния престой (по-малко от два или три дни) и бързо включване в нормални дейности.
Като се има предвид всичко казано, лапароскопската холецистектомия може да се счита за най-доброто лечение на холелитиаза от гледна точка на разходи/ефикасност.
Нехирургично лечение
Нехирургичното лечение на холелитиазата е с по-ограничена ефикасност. Той уточнява, че са изпълнени редица изисквания, които го правят приложим само за по-малка част от пациентите.
Разтварящо лечение
с жлъчни киселини
Жлъчните киселини могат да разтворят някои камъни. Литолитичната терапия е ефективна само при холестеролна литиаза. Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) намалява секрецията на жлъчен холестерол и е способна да ненаситена жлъчка, пренаситена с този липид, която насърчава бавно и прогресивно разграждане на холестерола от камъни, докато ги разтвори.
Основната индикация за разтваряне на лечението е олигосимптомната литиаза и в по-малка степен тези симптоматични пациенти, които имат висок хирургичен риск или отказват операция. Кандидат-пациентите за UDCA трябва да отговарят на редица критерии:
Наличие на радиопрозрачни камъни (холестерол).
Имате функциониращ жлъчен мехур, способен да съхранява, концентрира и изхвърля жлъчката.
Имате малки камъчета (диаметър по-малък или равен на 10 mm).
Имате намален брой изчисления.
Преди започване на лечението трябва да се направи ултразвук на коремната кухина и орална холецистография (за да се провери дали жлъчният мехур работи правилно). Трябва да се има предвид, че това лечение е хепатотоксично и може да причини повишаване на трансаминазите, така че е противопоказано в случай на чернодробно заболяване.
Дозата на UDCA е 10 mg/kg/ден. Приема се по време на хранене, за предпочитане с вечеря (през нощта жлъчният мехур остава в покой и жлъчката е по-литогенна).
Лечението трябва да се прекрати на 6 месеца, ако не се наблюдава отговор, или на две години в онези случаи, при които не се постига пълно разтваряне на камъни, след първоначален частичен отговор.
Други алтернативи са екстракорпоралната литотрипсия с ударна вълна и разтварянето на камъни чрез контакт (с вещества като метил трет-бутилов етер), но тяхното използване не е широко разпространено. Екстракорпоралната литотрипсия се използва само в случай на големи камъни при симптоматични пациенти, при които по някаква причина не може да се извърши операция (фиг. 6).
Фиг. 6. Терапевтично управление на холелитиаза
Bateson MC. Управление на камъни в жлъчката. Практикуващ 2001; 245 (1625): 659-63.
CD на Джонсън. ABC на горния стомашно-чревен тракт. Болка в горната част на корема: Жлъчен мехур. BMJ 2001; 17; 323 (7322): 1170-3.
Kalloo AN, Kantsevoy SV. Камъни в жлъчката и жлъчни заболявания. Prim Care 2001; 28 (3): 591-606.
Paul B, Millat U, Holthausen S, et al. Диагностика и лечение на камъни в общите жлъчни пътища (CBDS): резултати от консенсусна конференция за развитие. Surg Endosc 1998; 12: 856-64.
Petroni ML, Jazrawi RP, Pazzi P, et al. Урсодезоксихолова киселина самостоятелно или с хенодеоксихолова киселина за разтваряне на холестеролни камъни в жлъчката: рандомизирано многоцентрово проучване. Британско-италианската група за изследване на камъни в жлъчката. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 (1): 123-8.