Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена на клинична среща на Медицинската катедра, болница ClÃnico Universidad de Chile. Директор на Медицинското отделение е д-р Алехандро Котера, а координаторът на клиничните срещи е д-р Мириам Алво.

непрозрачна

Определение

Клинично непрозрачната надбъбречна маса се определя като надбъбречна маса, която се открива случайно при образно изследване, проведено по време на изследването на клинично състояние, несвързано със съмнение за надбъбречно заболяване, с изключение на онези случаи, в които изследването е насочено към стадиране и проследяване на рак. Оттук и деноминацията на надбъбречна инциденталома, чиято честота се увеличава с увеличаването на броя и чувствителността на рентгенологичните изследвания, особено по отношение на масовото използване на компютърна аксиална томография (КТ).

Честотата на надбъбречните инциденталоми е близо 6% при аутопсии, като диапазонът е между 1 и 32%; При рентгенологични изследвания като ултразвук тя намалява до по-малко от 1%, а в случай на КТ на корема тази маса се открива в 1,3% от случаите, но е вероятно тази цифра да се увеличи поради нарастващото искане на КТ преди вид дискомфорт в корема. Откритието е по-често, колкото по-възрастен е пациентът: при тези под 30-годишна възраст честотата му е под 1%, докато при тези над 70 години може да достигне до 7%.

Клинично непрозрачните надбъбречни маси могат да съответстват на: надбъбречни аденоми, феохромоцитоми, миелолипоми, ганглионевроми, кисти, хематоми, рак или метастази.

Таблица I показва честотата на някои инциденталоми, оценени в клиниката Mayo (1). Както се вижда, огромното мнозинство съответства на нефункциониращи доброкачествени тумори или аденоми.

Таблица I. Хистологични и биохимични характеристики на надбъбречните инциденталоти.

В случай на аденом, произвеждащ кортизол, по-голямата част определя субклиничен синдром на Кушинг, т.е. пациентите имат повишена секреция на кортизол, но не представят класическия фенотип на синдрома на Кушинг.

Само 10-15% от инциденталомите са двустранни. По-голямата част от тези лезии са възли с диаметър по-малък от три сантиметра. В прегледа на Barzon беше показано, че функционалност o излишната хормонална секреция е пряко свързана с размера на туморите. Възлите по-големи от 4 cm са по-склонни да бъдат хиперфункционални, достигайки почти 50% при тези над 6 cm (2).

Естествена история и еволюция

По време на проследяването между 5% и 25% от инциденталомите се увеличават (поне един сантиметър). Рискът от растеж се увеличава в зависимост от времето на развитие: годишно кумулативният риск е 6%, а след пет години 30%. Степента на злокачественост варира от 1/4000 до 1/1000 и е по-висока при пациенти от мъжки пол. Общият шанс тези тумори да станат функциониращи тумори е 20%; Както вече споменахме, рискът зависи пряко от размера на тумора и е много по-вероятно при тумори, по-големи от три сантиметра по време на диагностицирането. В тези случаи кумулативният риск е 17% годишно и може да достигне до 47% след пет години проследяване (3). При поредица от 75 пациенти с асимптоматична надбъбречна маса, които са проследявани до 15 години, рискът от развитие на хиперфункция е 4% на 1 година и около 10% на 5 години, оставайки стабилен до 10 години на проследяване нагоре (4).

Повечето от надбъбречните инциденталоми, които първоначално са функционални или стават функционални по време на тяхното развитие, секретират кортизол (5). Вероятността нефункциониращ инциденталом при диагностициране да доведе до клиничен синдром на Кушинг е около 7% при пет години проследяване; Ако към момента на поставяне на диагнозата пациентът вече има субклиничен хиперкортизолизъм, вероятността той да развие клиничен Кушинг годишно нараства до 12,5%. Това е важно да се вземе предвид при вземане на терапевтично решение.

Оценка на надбъбречната инциденталома

КТ и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) са еднакво ефективни за диагностика и разграничаване между доброкачествени и злокачествени лезии, но е много важно да се вземе предвид качеството на изследването и неговия доклад. Важен аспект в случая на КТ е, че изследването се извършва с контрастно вещество, за да се избегне суперпозицията на структурите да причинява фалшиви положителни резултати. Няма достатъчно доказателства в подкрепа на полезността на сцинтиграфските изследвания, така че те не са на първо място в изследването на тези пациенти. Аспирационната пункция има висок процент фалшиви негативи, тъй като цитологията на надбъбречната жлеза е доста объркваща в своята интерпретация, за разлика от цитологията на щитовидната жлеза; следователно не се използва като първа линия на изследване за оценка на вида на надбъбречната маса. Може да бъде полезно при пациенти с анамнеза за рак и съмнение за надбъбречни метастази.

През 2002 г. Национални здравни институти (NIH) организира експертен консенсус за предоставяне на препоръки за лечението на надбъбречните инциденталоми въз основа на наличните по това време данни. В този консенсус се препоръчва да се изключи функционалността чрез: тест за нощно потискане с 1 mg дексаметазон; измерване на фракционирани метанефрини в проба от урина или без плазма; и в случай на пациенти с хипертония, измерване на нивото на калий и връзката между алдостерон и активност на плазмения ренин (6).

Диагностика на хиперкортизолизъм

При тълкуването на стойността на плазмения кортизол трябва да се има предвид, че това, което се измерва, е кортизол, свързан с неговия транспортен протеин, поради което всички фактори, които повишават този протеин, като използването на орални естрогени в контрацептиви или хормонозаместителна терапия, могат да причинят фалшиво увеличение на стойностите; По същия начин стресовите състояния, като хоспитализация или остри заболявания и някои лекарства, които повишават метаболизма на дексаметазон, като рифампин и антиконвулсанти: фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин, също могат да причинят фалшиви положителни резултати при теста на Nugent.

Диагностика на феохромоцитом

За диагностициране на феохромоцитом, трябва да се извърши денонощно определяне на урина на епинефрин, норепинефрин, метанефрин и норметанефрин. Измерването на манделова ванилова киселина в урината е пренебрегнато поради ниската й чувствителност.

Изправен пред подозрението за феохромоцитон, първото нещо, което трябва да направите, е да проверите дали пациентът не получава лекарства, които могат да променят изследването, като антихипертензивни алфа и бета-блокери или клонидин; инхибитори на моноаминооксидазата, включително някои антидепресанти, кофеин и антипаркинсони, наред с други. Освен това пациентите трябва да потискат храни, съдържащи ванилин и фенолна киселина, освен ако измерването се извършва с високоефективна течна хроматография (HPLC), при която тези диетични фактори не пречат. И накрая, тези измервания могат също да се увеличат фалшиво при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Групата на Браво показа, че измерването на свободните метанефрини в плазмата има най-добрата чувствителност и специфичност и с този тест събирането на урина за 24 часа ще бъде избегнато и би било много полезно при деца или пациенти с бъбречна недостатъчност.

Диагностика на хипералдостеронизъм