Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на XIV конгреса на Чилийското хранене, проведен във Виса дел Мар от 24 до 27 ноември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското дружество по хранене, хроматология и токсикология.
Председател: магистър Хуан Илабака.
Научно издание: д-р Франсиско Мардонес Сантандер.

измерване

Въведение

Целите на диетичната терапия при затлъстяване са добре известни и очевидно много лесни за постигане. Целта е да се постигне хранителна достатъчност, спазване на диетичното лечение и здравословен стил на хранене, но голямото предизвикателство е как да го постигнем. От горното могат да се изведат различни цели, които са: постигане на отрицателен енергиен баланс; избягвайте хранителния дисбаланс; осигуряват добра стойност за ситост; модифицирайте погрешно хранително поведение; вземете предвид навиците, вкусовете и покупателната способност; и образова пациента. Тази последна точка е може би най-важната точка.

Хранителни препоръки

The калории Препоръчителните се получават чрез изчисляване на количеството енергия, което може да се направи по различни начини. При някои се разглежда факторът на активността, от който се изваждат редица калории, вариращи между 500 и 1000:

Базов разход на енергия х фактор на активност - 500 до 1000 калории

Друга проста система, разработена в нашия отдел, е да се приложи средно изчисление според степента на затлъстяване, умножавайки реалното тегло по различен фактор за мъже и жени и лесна за запомняне. При степента на затлъстяване факторът е 20 и при двата пола; във II степен е 19 при жените и 18 при мъжете; в III степен е съответно 18 и 17.

Фактор х действително тегло - 500 до 1000 калории (данни от Хранителния отдел 1999).

Действителен прием - 500 до 1000 калории: е друг начин за изчисляване на калориите.

20 калории на килограм приемливо тегло, е последна опция.

Препоръките на протеини се изчисляват като 20% от общата калорична стойност или от 1 до 1,5 g/kg приемливо тегло.

The липиди те трябва да допринасят между 20% и 25% от общата калорична стойност и основните мастни киселини омега 6 трябва да бъдат подчертани, с 3% до 12% от общата калорична стойност, а омега 3, между 0,5 и 1% от общата калоричност стойност.

The въглехидрати отговарят на 55% до 60% от общата калорична стойност и трябва да са сложни, без захароза.

The Вода трябва да съставлява 50% до 100% от общата калорична стойност или 1,5 до 2 ml/калория.

Между витамини, Важно е да бъдете особено загрижени за тези, които са антиоксиданти, и тези, които обикновено не работят добре при диети с твърде ниско съдържание на калории (А, бета-каротин, Е, алфа-токофероли, С, В-комплекс и фолиева киселина).

Между минерали Калцият и желязото, които са най-оскъдни в нашата диета, трябва да се имат предвид преди всичко.

Важни съображения относно приема на протеини в диетата е, че този прием трябва да е достатъчен за поддържане на чиста маса и че от трите макронутриента протеинът е този, който има най-голяма сила да засища и засища. По отношение на приноса на липидите, в сравнение с въглехидратите, те са енергиен субстрат с по-малка склонност към окисляване и по-малка ефективност на засищане.

От друга страна, необходими са незаменими мастни киселини за синтеза на простагландини и простациклини, които имат регулаторно действие върху съдовия тонус и тромбогенезата и са необходими за синтеза на левкотриени, за имунитета и при атеросклеротичния възпалителен процес. Понастоящем е известно, че малки количества омега 3 от риба и омега 6, богати на растителни масла, намаляват риска от внезапна смърт поради аритмия.

Изследването на Pizarra, проведено в Испания, разглежда въпроса за олеиновата киселина и нейната връзка с ниските нива на инсулинова резистентност; В него са проучени 518 субекти на възраст от 18 до 65 години и е установено, че инсулиновата резистентност е значително по-ниска при хората, които са използвали зехтин, в сравнение с невен масло или маслени смеси. Авторите заключават, че има връзка между приема на олеинова киселина, фосфолипидния състав на клетъчните мембрани и периферното действие на инсулина (Eur J Ендокринол 2004 януари; 150 (1): 33-9).

По отношение на приноса на въглехидратите в диетата, в сравнение с липидите, те са енергиен субстрат с по-голяма склонност към окисляване и тяхната засищаща ефективност е междинна. Неговият физиологичен ефект зависи от скоростта на храносмилането, която е свързана с висок или нисък гликемичен индекс; Понастоящем има данни както в епидемиологичните, така и в клиничните проучвания, че високият гликемичен индекс е свързан с повишен риск от диабет и ишемична болест на сърцето и въпреки че е противоречив, гликемичният товар може да бъде намален чрез намаляване на консумацията на въглехидрати въглехидрати, гликемичният индекс на консумираната храна и скоростта на усвояване на въглехидратите, например чрез по-голямо снабдяване с фибри.

Насоки на NHLBI за обучение по хранене

Препоръките, използвани в международен мащаб, които са тези на NHLBI (Национален институт за здраве, Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта), заявете, че хората със затлъстяване трябва:

  • да знаете калоричната стойност и състава на храните (мазнини, въглехидрати, фибри и протеини);
  • знаят хранителното значение на етикета, което е много важно, тъй като хората не разбират какво пише;
  • развийте навици, базирани на нискокалорични храни;
  • използвайте нискокалорични препарати;
  • ограничете прекомерната консумация на висококалорични храни (не ги отричайте);
  • поддържайте достатъчен прием на вода;
  • намаляване на размера на порциите;
  • ограничете консумацията на алкохол.

През 2002 г. Американска сърдечна асоциация, въз основа на епидемиологични и клинични проучвания се препоръчва хората без коронарна болест на сърцето да ядат риба поне два пъти седмично и да включват храни, богати на алфа-линолен в диетата си; От друга страна, хората с коронарна болест на сърцето трябва да консумират 1 g/ден омега 3 (риба) или добавки, тъй като това количество омега 3 се получава чрез консумация на 50 g сьомга или 80 g сафрид дневно, което е трудно да се съобразят, но ако бъде постигнато, ще бъдат решени няколко проблема.

Диетична терапия при пациент със затлъстяване с плуриметаболичен синдром

При тези пациенти диетата трябва да е понижаваща липидите, хипотензивна, хипогликемична и сенсибилизираща инсулина. Това се постига с адекватно съотношение на мазнини (по-малко от 30%) и въглехидрати (50% до 55%), намаляване на наситените мазнини и увеличаване на омега 3, заедно с намаляване на холестерола до по-малко от 300-200 mg, рафинирани захари и алкохол. По отношение на разпределението на макронутриентите, преди се смяташе, че мазнините предизвикват по-голям ефект на ситост и забавено изпразване на стомаха, но е доказано, че мазнините причиняват хиперфагия, ускоряват изпразването на стомаха и произвеждат по-малко ситост от въглехидратите и протеините.

Има две скорошни творби от 1999 г. и 2004 г. от същите автори. През 1999 г. се наблюдава намаляване на теглото след 3 и 6 месеца диета ad libitum и диета с 25% протеини и друга с 58% въглехидрати, и двете с 30% липиди, бяха сравнени. На фигура 1 може да се види, че е налице значителна разлика по отношение на процента пациенти, загубили повече от 5 килограма и повече от 10 килограма, на 3 и 6 месеца; по-висок процент се наблюдава при пациенти с високо протеинова диета.

Фигура 1. Процент на пациентите с намаление над 5 kg и над 10 kg, след 3 и 6 месеца диета ad libitum (25% протеин или 58% въглехидрати, и двата с 30% липиди (AR Skov: Международен J на ​​Обес 1999).

В другото проучване се наблюдава ефектът от различни пропорции на протеини в диетата и се сравнява средно протеинова диета (12%) с диета с високо съдържание на протеини (повече от 25%). На фигура 2 може да се види, че диетата с високо съдържание на протеини е свързана с много по-значително намаление от средната диета в значителен мащаб на 6, 12 и 24 месеца. Случаят на пациенти, свалили 10 килограма, беше абсолютно същият.

Фигура 2. Делът на пациентите със загуба на тегло над 5 kg след 6, 12 и 24 месеца интервенция със средно и високо протеинова диета (A Due: Международен J на ​​Обес 2004).

Следователно би могло да се каже, че разпределението на енергията трябва да бъде повече или по-малко в границите на 20% протеини, 20% мазнини и 60% въглехидрати, въпреки че това зависи от индивидуалните изчисления, извършени при всеки пациент.

Що се отнася до приноса на витамини и минерали, прекалено рестриктивните диети не отговарят на препоръките за тези хранителни вещества. На типична диета с 1000 калории (например: закуска, обезмаслено мляко на прах, сок от грейпфрут и пълнозърнести крекери; обяд: печена риба със сотирани зеленчуци и плодове; единадесет: обезмаслено мляко на прах, пълнозърнести бисквити с авокадо; вечеря: омлет от спанак с варен картоф), няколко витамина падат под препоръките, така че може да се приеме, че нискокалоричните диети, които осигуряват 1200 калории на ден или по-малко за дълго време, причиняват дефицит на няколко витамини и минерали, като калций и цинк така че те трябва да бъдат допълнени.

Накратко, що се отнася до диетичната рецепта, диетата трябва да бъде умерена хипокалорична; нормален или хиперпротеин, в зависимост от характеристиките на пациента; хипомазнини; с увеличени течности и обеми; с високо съдържание на фибри; с твърда консистенция; топла или гореща температура; нормален график, с 4 до 6 хранения, въпреки че този момент зависи и от пациента; и допълнена с витамини и минерали, при диети под 1200 калории. В диетичните грижи първата стъпка е да фиксирате общия си прием на калории; тогава се установяват P% и G%. Типът на липидите и въглехидратите, които трябва да бъдат посочени, трябва да се даде приоритет и да се превърне в количества хранителни вещества.

Необходимо е да се знае какво всъщност яде пациентът, за да може да даде безопасна ориентация, така че трябва да се отдели време за разследване на тази точка, защото ще се постигне по-добро спазване на диетата, ако се основаваме на реални навици, тези, които трябва да бъдат модифицирани с течение на времето. Трябва да се помни, че хората със затлъстяване обикновено лъжат и че е трудно да се получи надеждна информация за приема им. Доказано е, че когато майката бъде попитана какво яде детето, тя често рецитира това, което й е казано, а не какво всъщност е яла (Schoeller, 1990). В проучване, проведено през 1995 г., е показано, че хората със затлъстяване и наднормено тегло отчитат консумация на енергия с 30% до 40% по-ниска от реалната (Heitmann, 1995), а в проучване от 1998 г. се наблюдава, че те отчитат по-ниска консумация на високо храни с мазнини и по-висока консумация на храни с ниско съдържание на мазнини в сравнение с истинското (Paeratakul, 1998). Въпреки че в Чили няма доказателства в това отношение, тази ситуация се възприема в професионалната практика.

Оценка на хранителния прием

За да се оцени настоящият прием на храна и да се изследват реалните навици, първо трябва да се постигне среда на доверие и съпричастност към пациента; второ, трябва да се отдели време, за да се получат тези условия, тъй като анамнезата често се прави много бързо и се получава погрешно схващане за това, което пациентът яде. И накрая, според характеристиките на всеки пациент, трябва да се избере подходящата техника за получаване на отговорите, която може да варира от история на храната, която се основава на много въпроси, но позволява по-добро разбиране на пациента, до проучването на храните, което е трудна и сложна техника.

The история на храната изследователски културен фон; модели на хранене; вкоренени навици; неправилно хранително поведение; График; изядена храна и размери на порциите. Попитайте и за физическа активност; икономически капацитет; промени в теглото; хронични болести; употреба на наркотици; витаминни добавки; използване на нискокалорични диети и апетит.

The проучване на храните изпълнени са две техники: интервюто и записът. В последния случай пациентите са помолени да си водят дневник какво ядат. На страницата Уеб на NHLBI, има примери за дневници, в които пациентът може да записва не само какво яде, но и какво прави през деня (Фигура 3). Това е една от най-успешните поведенчески техники при отслабване и поддържане, тъй като позволява да се прегледа хранителният дневник с пациента и да се направят корекции и следователно да се мотивира, докато се обучава на реална основа.

Фигура 3. Ежедневен дневник за храна и активност (препоръчан от NHLBI).

Когато се изискват много по-точни данни в професионалната практика, за предпочитане е да се направи проучване на храните, което е сложно. Фигури 4 и 5 показват 24-часовите проучвания за изтегляне и честотата на проучванията на потреблението; Можете да изберете едното или другото според това, което искате да знаете за човека или целта, която трябва да се преследва, като се има предвид, че най-добрата техника е тази, която може да определи количествено действителното хранене на пациента.

В нашия отдел използваме модифицирано изследване на тенденциите, проектирано на базата на части от пирамидата, което ни позволява да направим бързо проучване и да научим за много аспекти на пациента. Много е лесно да се определят количествата, тъй като броят на порциите се записва и хранителната стойност на тази храна се изчислява с компютър, чрез проста програма, която позволява на специалиста да задава въпроси и да изчислява директно, докато разговаря с пациента.

Фигура 4. Проучване на храните. 24-часово напомняне.

Фигура 5. Проучване за модифицирана консумация на храна.

Разработване на диетична рецепта

Като цяло се прави насока въз основа на хранителната пирамида, която е групирането на храни, използвани в Чили и което се нуждае от спешна ревизия. Ние работим с обменните части и обменните списъци на пирамидата и продължаваме както следва:

  • броят на порциите във всяка група храни е фиксиран;
  • подбират се храните от всяка група;
  • е ограничено или елиминирано, в случай на свързани патологии.

Фигура 6 показва в чилийската хранителна пирамида разрешените храни при затлъстяване. На първото ниво на пирамидата затлъстяването много пъти работи срещу предразсъдъците; пациентите често казват, например, „Не ям бобови растения, защото това ви напълнява”. Ето защо е необходимо да се наблегне на някои храни и да се направят промени, като включването на пълноценни храни и пресни и сушени бобови растения, тъй като пациентите вярват, че не могат да ядат тези храни и често следват монотонни и негъвкави насоки.

Във второто ниво на пирамидата диетата на чилийците по отношение на зеленчуците и плодовете е много малко разнообразна: те ядат само маруля и домат и рядко краставица или друг зеленчук, така че разнообразието на храната. По отношение на млечните продукти с ниско съдържание на мазнини, пациентът трябва да бъде уведомен, че млякото има различно съдържание на липиди; посочете кои сирена да консумирате; кои не са и защо; Същото се отнася и за месото, сред които рибите трябва да бъдат приоритетни, което е друго голямо предизвикателство, тъй като цената му е относително висока. На пациентите трябва да се обясни, че ресурсите, които спестяват, в храната, която няма да ядат, могат да бъдат използвани за подобряване на диетата им в това отношение.

Що се отнася до маслата и мазнините, консумацията на маслиново масло трябва да се насърчава и да се учи, че може да се консумира смесено, за да свикне с вкуса му. Нито е необходимо да се избягват сушени плодове; Вярно е, че не трябва да ядете шепа или торба с ядки, но можете да ги научите да ги консумират, например, в салати. Също така не е необходимо да се елиминира авокадото, но количеството му трябва да бъде ограничено и връзката, която има с останалите посочени липиди, трябва да бъде обяснена на пациента.

И накрая, трябва да се установи броят на храненията на ден. Съобщава се, че колкото по-голям е броят на ядените ястия през деня, толкова по-голям е размерът на хранителните и метаболитните нарушения, които се появяват, с ефекти на плазменото ниво и всички описани показатели. Броят на храненията трябва да бъде съобразен с навика на човека; нищо не се постига, като се каже на пациента да закусва, ако никога не го е правил; С течение на времето този навик може да бъде постигнат, но не може да бъде установен от самото начало.

Протоколите трябва да бъдат планирани под формата на обменни минути и пациентът трябва да бъде научен да прави правилни приготовления и яхнии. В Интернет има няколко сайта за храна, които ви учат как да приготвяте вкусни, нови гювечи с по-малко калории. Това избягва изпадане в монотонност, което пациентите считат за нормално при хипокалуричната диета.
Не е препоръчително да се използва думата диета с пациентите, а да им се обясни, че те променят навиците си, за да постигнат нормална и здравословна диета, която ще им позволи да отслабнат и да ги поддържат.

Фигура 6. Чилийска хранителна пирамида: Храни, разрешени при затлъстяване.