Стоматологичен факултет

като

Висш институт по медицински науки в Хавана

Кандидоза като орална проява при СПИН

Обобщение

DeCS: СИНДРОМ НА ПРИДОБЕНА ИМУНОДЕФЕКТИВНОСТ/усложнения; УСТЕН КАНДИДИАЗИС; ВРЕМЕННО СВЪРЗАНИ С СПИН ИНФЕКЦИИ; УСТНИ ПРОЯВИ.

Синдромът на придобита имунна недостатъчност (СПИН) е заболяване, открито за първи път в Съединените щати на Северна Америка през 1981 г., въпреки че се предполага, че географският му произход е в Африка. Веднага придобива експлозивен епидемичен характер, който след това се разпространява в други части на света и започва да придобива характера на сериозен глобален здравен проблем. 1

СПИН не е единично заболяване, а последният етап от инфекцията с вируса на човешкия имунодефицитен (ХИВ), характеризиращ се с набор или „синдром“ на потенциално фатални заболявания.

При някои хора периодът между ХИВ инфекцията и развитието на СПИН може да бъде няколко години, но при други е 10 години или повече.

Повечето хора, заразени с ХИВ, имат периодични пристъпи на болестта, тежестта на които се увеличава, когато имунната им система потиска. Съществуват различни болестотворни микроорганизми, които нарушават имунната система на различни етапи. Лекарите могат приблизително да разберат в какво състояние е имунната система по симптомите на ХИВ-инфектирани пациенти. Броят на CD4 + клетките в кръвния поток също може да осигури известна индикация за имунния статус. две

Ходът на инфекцията започва в момента, в който човекът е заразен. Това е последвано от прогресивен ход на разрушаване на функцията на имунната система и проява през последния период, при която тя не е в състояние да реагира адекватно на опортюнистични инфекции и злокачествени тумори, които рядко причиняват сериозни заболявания при хора с функционална имунна система система, този последен етап е известен като СПИН.

Нивото на имунодефицит, при което СПИН се диагностицира като заболяване, варира два пъти, ръководено от Центъра за контрол на заболяванията (Център за контрол на заболяванията, C.D.C.) със седалище в Атланта, САЩ, въз основа на хода и развитието на болестта. 3

Хората живеят в относителна хармония с редица вируси, бактерии, паразити и гъби, които не причиняват болести при здрави хора, чиято имунна защита е непокътната, но тези микроорганизми могат да се възползват от отслабена имунна система, като тази на заразен човек с висок. Инфекциите, които те причиняват, се наричат ​​опортюнистични инфекции, 2 сред които е кандидозата, която е гъбична инфекция, причинена от някой от видовете от рода Candida. Тези микроорганизми обикновено се намират като част от базалната флора на устната кухина при здравия индивид, който става патогенен, когато има фактори, благоприятстващи растежа му, като: диабет, бременност, карциноми, ксеростомия и имунна недостатъчност, наред с други, и те могат причиняват повърхностна или дълбока обич. 4.5

Кандидозата е заболяване, диагностицирано преди много години, както е описано от Хипократ, днес обаче той придобива значение поради тясната си връзка с ХИВ-позитивни пациенти. По тази причина ние сме мотивирани да извършим тази работа, която ще спомогне за обогатяване на знанията за кандидозата и връзката й с ХИВ.

Развитие

Устната кухина е сцена, която дефилира по време на еволюцията на ХИВ инфекцията, от нейното начало до последния етап или СПИН, разнообразни лезии, които в много случаи могат да бъдат първите клинично откриваеми прояви, които водят до диагностициране; в други случаи появата на който и да е от тях в различните стадии на заболяването може да отбележи тенденция по отношение на прогресията на синдрома. 6

От първия открит случай на СПИН може да се установи наличието на орална кандидоза, свързана с тази патология. Тази асоциация беше потвърдена, тъй като СПИН се превърна в епидемия и по този начин понастоящем оралната кандидоза се проявява в голям процент (приблизително 75%) от пациентите със СПИН или свързания със СПИН комплекс, докато се проявява и от около 35% от серопозитивни пациенти с ХИВ, които нямат симптоми. 4

Параметрите, които изследователите следват, за да включат асоциирани със СПИН лезии или не, се основават на епидемиологични проучвания, които доказват, че разпространението на въпросните лезии е по-високо от това, установено в общата популация „отрицателен вирус на човешка имунна недостатъчност“. 6

Сред повече от 150 известни вида Candida, Candida albicans това е патогенът, най-често идентифициран при човека. Други клинично важни видове включват Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida pseudotropicalis и Candida guillermondi. 8

Кандидозата е най-честата интраорална гъбична инфекция при ХИВ-инфектирани пациенти. Други са докладвани като Cryptococcus neoformans и хистоплаза-моза. Тъй като първите случаи на СПИН са съобщени през 1981 г., е известно, че оралната млечница е свързана със синдрома. Разпространението на оралната кандидоза при хора, които съобщават за поведения, свързани с предаването на ХИВ, които изглеждат здравословни, може да бъде един от първите признаци на имунна супресия поради ХИВ инфекция. Съобщава се за разпространение на кандидоза от 30 до 90% сред заразените с ХИВ пациенти. 8-10

Домакинът при нормални условия има имунологични механизми, които го предпазват от инфекция с Candida. Кутаново-лигавичната повърхност и наличието на нормална бактериална флора са естествени бариери от голямо значение срещу системната инвазия. Полиморфнонуклеарният (хуморален имунитет) е важен защитен елемент, когато Candida достигне кръвта, което обяснява предразположението към системна кандидоза при неутропенични пациенти.

Ефективната фагоцитоза на гъбичките обаче се извършва в тъканите чрез действието на макрофагите. Това е процес, който се състои от вътреклетъчно разрушаване чрез сложна химическа система, съставена от ензими (миелопероксидаза), железни йони, йодид и водороден прекис. Когато обаче защитните сили на организма са отслабени, тези сапрофитни елементи се превръщат в патогенни паразити.

Оралните гъбични лезии, свързани с HIV инфекция, са:

  • Псевдомембранозна кандидоза.
  • Атрофична или еритематозна кандидоза.
  • Хиперпластична кандидоза.
  • Ъглов хейлит.
  • Хистоплазмоза.
  • Криптококоза.
  • Геотрихоза.

Основните клинични форми на орална кандидоза при ХИВ инфекция са:

  • Псевдомембранозен.
  • Еритематозна.
  • Хиперпластични.
  • Ъглов хейлит.
  • Папиларен палатин. 6

Ъгловата кандидоза хейлит е проява на заболяването, което се среща при 1 на 10 пациенти с ХИВ инфекция, където Candida присъства самостоятелно или заедно с Staphilococcus aureus. Тази проява се появява като цепнатини, еритеми с или без язва на лабиалните ъгли, придружени от субективни симптоми на лека чувствителност, парене или болка или и двете. Може да се прояви през началния период и този на прогресиращия ХИВ, понякога заедно с ксеростомия.

В етапа преди СПИН често се наблюдава ъглов хейлит при пациенти със загуба на вертикално измерение или нарушения поради авитаминоза В. Не е чест при млади пациенти. 2-6

Друг вид кандидоза, който се среща при пациенти със СПИН, е папиларна палатинна кандидоза, която е наблюдавана само при един хомосексуален пациент. Той се намира на твърдото небце и се появява като еритематозни папиларни възли, напомнящи възпалителна папиларна хиперплазия от протетичен произход.

Изследователите сравняват 22 хомосексуални носители на вируса с кандидоза без очевидна причина (клинични форми не са описани) с променено съотношение Т4-Т8 и генерализирана лимфаденопатия, с 20 подобни пациенти, но без кандидоза. Тринадесет от 22-те пациенти с орална кандидоза (59%) са развили големи опортюнистични инфекции или сарком на Капоши в рамките на 3 месеца; 9 от 20-те с лимфаденопатия и имунодефицит, но без кандидоза, развиха същите патологии, но в рамките на приблизително 22 месеца. Доказана е връзката между прогресията на Candida инфекцията и намаляването на броя на Т4 лимфоцитите. 6

В проучване, проведено в Националната тайванска университетска болница от 1986 до 1996 г., са извършени аутопсии на 16 пациенти със СПИН, от които 15 мъже и 1 жена; 14 са се заразили с болестта в резултат на сексуална практика, от които 9 са хомосексуални, 1 бисексуални и 4 хетеросексуални. Един от пациентите се заразява чрез интравенозна употреба на наркотици, жената е секс работник. От всички тези пациенти само двама са били тествани за ХИВ преди да развият СПИН. Дванадесет пациенти са починали от опортюнистични инфекции, а един се е самоубил. Първоначалната опортюнистична инфекция обикновено е кандидоза на устата. единадесет

Сантана Гарай изследва оралните прояви на 243 заразени с ХИВ пациенти, приети в санаториума в Сантяго де лас Вегас. 73,7% съответстват на мъжкия пол, най-засегнатата възрастова група е тази от 20 до 39 години. Оралната кандидоза е втората по честота лезия, с 13,9%. Констатациите за тези опортюнистични инфекции са ниски при кубински пациенти в сравнение с международни доклади, очевидно поради грижите за устната кухина в санаториум. Той подчертава значението на системното изследване на оралния комплекс за всички пациенти и необходимостта стоматологът да бъде информиран за оралните прояви на СПИН. 12

Проведено е проучване за кандидоза на устната кухина при 25 пациенти с ХИВ и СПИН. Преобладаващата клинична форма на представяне е псевдомембранозна и най-честите видове дрожди в изолатите са Candida albicans (54,1%), Candida tropicalis (8,1%) и Torulopsis glabrata (8,1%). Доказано е, че пациентите с рецидивиращи инфекции са склонни да колонизират устната кухина от множество щамове и/или видове дрожди по-често (30,8%) от тези с първия епизод на орална кандидоза (12,5%). От 3 хранителни среди, използвани за първоначално изолиране, комбинацията от картофен декстрозен агар (APD) и Sabouraud trifeniltetrazolium agar (AST) позволи да се получи максимална изолация и диференциация между щамовете. Агарът Sabouraud (AS), най-широко използваната среда за тези цели в международен план, беше по-малко полезен от предишните. AST също се оказа много полезна среда за фенотипни типови изследвания на повечето изолирани видове дрожди и особено на Candida albicans, което ще позволи разглеждане на епидемиологични проучвания. 13

При ХИВ-позитивните пациенти кандидозата се появява често и е една от гъбичните инфекции, които с определени прояви определят диагнозата СПИН. Повече от 90% от тези пациенти имат кандидоза на устата в даден момент от заболяването си и между 9 и 20% развиват езофагит. Оралната кандидоза в повечето случаи е асимптоматична, докато Candida езофагитът обикновено се проявява като стомашно-чревни симптоми като дисфагия, одинофагия или гръдна гръдна болка (рядко асимптоматична).

Диаграмата на оралната форма не представлява трудности, това не е така при кандидозния езофагит, тъй като са необходими ендоскопски изследвания с хистологични изследвания и култура на проби.

В момента има няколко търговски системи, които са полезни за диагностиката на този род и се използват различни методи, като анализ на екстракти от клетъчната стена на Candida albicans чрез полиакриламидна гел електрофореза (PAGE) и разработването на специфични ДНК сонди за Candida albicans за целите на разследването.

От Apodaca Vegetable и др. са изследвали 18 пациенти със СПИН със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт или лезии в устната кухина, предполагащи кандидоза. Клинични данни, проби от устната кухина, биопсии, четкане на хранопровода, както и серум са получени от всички пациенти. Симптомът, който се наблюдава главно при кандидоза на хранопровода, е дисфагия; кандидозата на устната кухина се е държала безсимптомно. Candida albicans е най-изолираният вид, с преобладаване на серотип А. Протеиновите профили на 12-те щама, принадлежащи към този вид, са анализирани чрез техниката на електрофореза в полиакриламиден гел; наблюдавана е идентичност на техните модели на молекулно тегло, което предполага, че е открит същия щам в устната кухина и в хранопровода. Отговор на антитела към анти Candida albicans, Двойната имунодифузия не е била полезна за диагностицирането на кандидоза на хранопровода. 14.

Милан Марсело В своята работа той описва кубински пациент със СПИН, който на 19 месеца оцеляване представя неврологична и образна картина, съвместима с невротоксоплазмоза, която не се е подобрила при комбинираното лечение на антитоксоплазматични лекарства и лекарства, изтощаващи централната нервна система и която при извършената аутопсия е абсцес от вид Candida. петнадесет

Диагнозата кандидоза е клинична, но на практика могат да се използват различни техники за потвърждаване на инфекцията.

Наличието на гъбички в клиничните материали се доказва чрез микробиологични и серологични методи. Микробиологичната диагноза се състои от директна демонстрация на гъбичките. Може да се използва директен преглед или култура. Директният преглед може да се направи с тампон и намазка с препарат от калиев хидроксид или с фиксиране и оцветяване на цитонамазката. Гъбичките се държат като грам-положителни, както под формата на дрожди, така и в мицела.

Културата се улеснява с използването на обогатена среда (agar-Sabouraud), въпреки че се развива и в обикновена среда за бактерии. Материалът е взет от повърхностни лезии на лигавицата. Биопсията се използва и с PAS оцветяване като диагностичен метод.

Във всички случаи откриването на гъбичките трябва да се тълкува с повишено внимание, тъй като нейното присъствие в нормалната флора на множество органични места изисква клинична корелация преди всяко терапевтично решение.

Серологичната диаграма е важно допълнение, когато микробиологичните методи са отрицателни или съмнителни. Състои се от търсене на антитела или антигенни фракции на Candida в серума на пациента. При пациенти със СПИН търсенето на антигени е по-полезно, тъй като отговорът на антителата е малък или никакъв.

Candida има цитоплазмени (протеинови) антигени, които се откриват при дълбоки или инвазивни инфекции, и стенни антигени (манан), полезни за диагностика на повърхностни състояния.

При СПИН предложеното лечение е прилагането на противогъбични средства за дълги периоди и в многократни серии.

Често се използват аголици поради добрата им поносимост, например кетоконазол (кетозол, орифунгал, мутум) е показан в дози от 400 до 600 mg/ден, в продължение на поне 2 седмици при кандидоза на устата. Добавяме локално приложение под формата на кетоконазолов маз (micolis) и локален нистатин, в разтвор и в таблетки за перорално разтваряне (Mycostatin). Предлагаме приложението 3 пъти на ден върху засегнатите области. Ако носите протеза, е показано да ги почистите с натриев хипохлорит или бикарбонат и също така да приложите локалното средство върху опорната повърхност на устройството. При СПИН рецидив се наблюдава в 80% от случаите.

Видовете Candida glabrata обикновено е устойчив на аголици и може да се появи след продължително приложение на тях. Итраконазол също се използва като таблетки от 100 mg, 2 на ден в продължение на 2 седмици. Флуконазол в доза от 200 mg на ден прави над 80% от случаите асимптоматични след 10 дни. 6

Високата честота на орофарингеална кандидоза при пациенти с нарушена имунна система е накарала много институции да разработят протоколи за насочване на използването на противогъбични средства при лечението на тази ранна инфекция. Въпреки това са направени малко конкретни препоръки за насочване на лечението на ХИВ-инфектирани пациенти с орофарингеална кандидоза. За да отговори на тази нужда, група експерти, представляващи различни дисциплини, решиха да формулират общо съгласие и да създадат стратегия за лечение за клинично приложение. Сред другите препоръки алгоритъмът изисква използването на локално средство за първоначално лечение и рецидив на орофарингеална кандидоза при пациенти, заразени с ХИВ. 16.

Заключения

СПИН е наречен „чумата на ХХ век“, тъй като се е превърнал в един от основните глобални здравни проблеми, присъстващ в повече от 100 държави на 5 континента.

При пациенти с ХИВ най-честата опортюнистична инфекция е Candida и от това най-разпространеният вид е Candida. Candida albicans. Най-честата кандидоза е псевдомембранозна, обикновено се намира на езика, твърдото и мекото небце и лигавицата на бузата. Най-честите клинични прояви на кандидоза са Candida инфекции на устната кухина и хранопровода. При асимптоматични пациенти, заразени с ХИВ, наличието на орална инфекция с дрожди често предвещава прехода към СПИН.

Констатациите за опортюнистични заболявания при кубински пациенти са ниски в сравнение с международните доклади, очевидно поради вниманието към здравето на устната кухина в санаториална среда.

Зъболекарят може да разпознае заболяването в различните му форми на представяне и много пъти, чрез неговото присъствие, може да направи ранната диагностика на заболявания като СПИН.

Обобщение

Тематични заглавия: СИНДРОМ НА ПРИДОБЕНА ИМУНОДЕФЕКТИВНОСТ/състави КАНДИДИАЗА, УСТНА; ВЪЗМОЖНИ ИНФЕКЦИИ, СВЪРЗАНИ СЪС СПИН; УСТНИ ПРОЯВИ.

Библиографски справки

Получено: 15 март 2001 г. Одобрено: 20 април 2001 г.
Дра. Елена Моран. Стоматологичен факултет. Ave. Салвадор Алиенде и Calle G, Ел Ведадо, Хавана, Куба.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons