Бърз тест за ХИВ: Отрицателни

клиника

Еволюция: Той представи прогресивно влошаване на дихателната функция. Направена е нова рентгенова снимка на гръдния кош, показваща прогресия на инфилтратите и лев плеврален излив (изображение 8). Решено е да се започне емпирично лечение с антибациларни лекарства и амфотерицин. Той представя двустранни хрипове, за които е показано лечение с хидрокортизон, което представлява леко подобрение. В една от двете кръвни култури, растеж на Е. coli, поради това той започна лечение с цефепим. Извършва се плеврална биопсия и торацентеза, като се евакуират 1000 ml серофибринозна течност. Диспнеята продължава с минимални усилия.

Предстоящи проучвания:

- КТ на гръдния кош, корема и таза с контраст.

- Цитология на плевралната течност.

- Патологична анатомия на плеврална биопсия.

- Култура на плеврална течност за ARB, общи микроби и микология.

- Пункция на биопсия на ретроперитонеална аденопатия.

- Торакоскопска белодробна биопсия.

Представяне на клиничния случай

Д-р Марна Вирджиния Вадалб

Представяме случая с 57-годишен мъж пушач, който се е консултирал за 4-месечна история на прогресивна диспнея, продуктивна кашлица, загуба на тегло, астения, треска и нощно изпотяване. Лабораторните находки включват тромбоцитоза, повишена еритроцитоза и LDH и хипоксемия. Сред заявените проучвания в спирометрията присъства обратим обструктивен модел; ретикулонодуларен инфилтрат в белодробен паренхим и ретроперитонеална лимфаденопатия при компютърна томография; отрицателни култури за ARB и обикновени микроби в проби от храчки и бронхиоалвеоларен лаваж и отрицателна биопсия на бронхиална лигавица за неопластични клетки.

Симптомите и лабораторните данни са неспецифични, така че считам радиологичните находки за ключ за достигане до диагнозата.

Както острите, така и хроничните патологии могат да се проявят с ретикулонодуларен модел (1). Като се има предвид времето за развитие на клиничната картина на пациента, ще разгледам последната.

The хронична интерстициална пневмония те са хетерогенна група процеси, характеризиращи се с интерстициален възпалителен инфилтрат и ненормално отлагане на влакна на съединителната тъкан, които водят до белодробна фиброза (2). Като се има предвид, че нашият пациент има значителни ретроперитонеални аденопатии, които обикновено не са свързани с тази патология, аз разглеждам възможността за това образувание като отдалечена диагноза.

Някои колагенова болест, като ревматоиден артрит или склеродермия имат интерстициално белодробно засягане. Липсата на характерни симптоми на засягане на други органи като кожа и стави, също отдалечава тази група заболявания като диагноза, която да се вземе предвид.

Вземайки предвид наличието на ретроперитонеална лимфаденопатия, свързана с белодробното засягане на нашия пациент, трябва да вземем предвид следните патологии: саркоидоза, лимфом, карциноматозен лимфангит, бронхиоалвеоларен карцином, милиарна туберкулоза и дълбока микоза.

The бронхиолоалвеоларен карцином представлява 2-6% от първичните белодробни тумори. Счита се за подтип на белодробен аденокарцином. Характерно е разположен в периферията и расте по непокътнати алвеоларни прегради, с лимфно и бронхиално разпространение, с последващо мултицентрично развитие и запазена белодробна архитектура. Пушенето и наличието на белези се считат за рискови фактори. Представя се с кашлица, диспнея, загуба на тегло, хемоптиза, треска и по-рядко бронхорея. Метастазира предимно в контралатералния бял дроб, костите и надбъбречната жлеза. Рентгенологичното представяне е променливо: периферен единичен възел, консолидация на лобари, мултифокални възли и интерстициални изображения. 5-20% развиват плеврален излив и 15-30% присъстват при хиларна или медиастинална лимфаденопатия. Възрастта, историята на тютюнопушенето, клиничната история и съвместимата рентгенология правят тази диагноза вероятна.

The карциноматозен лимфангит е интрапулмоналното разпространение на метастатична неоплазма през лимфните съдове и съседната съединителна тъкан. Представлява 6 - 8% от белодробните метастази. Възниква от аденокарциноми, главно на гърдата, белия дроб и стомаха, последвани по честота от новообразувания на дебелото черво, панкреаса и простатата. Клинично той представя бързо прогресираща диспнея, непродуктивна кашлица, гръдна болка и конституционален синдром. Ретикулонодуларният модел преобладава в рентгенологията и перибронхоскуларното удебеляване се забелязва при томографията (6). Тези характеристики го правят вероятна диагноза при нашия пациент. В този случай каква би била отговорната първична неоплазма?
От една страна, историята на тютюнопушенето и респираторните симптоми може да предполага рак на белия дроб, в допълнение към появата на лява базална непрозрачност при последното проведено КТ.
От друга страна, ретроперитонеалната лимфаденопатия предполага коремна или тазова неоплазма, въпреки че пациентът не проявява симптоми или лабораторни промени, предполагащи това афектация, освен че има томографски разрези на корема и таза без данни за маси или други промени, предполагащи неоплазия.

В заключение се сблъскваме с агресивно заболяване, с бързо прогресиране до дихателна недостатъчност и със системен компромис, доказан от наличието на екстраторакална аденопатия, чиито неспецифични клинични прояви затрудняват разграничаването на инфекциозно заболяване от неопластично. Липсата на отговор на емпирично антибактериално и противогъбично лечение за момента е единствената обективна информация, която може да наклони баланса към неопластична етиология.

Поради бързото и евентуално фатално прогресиране на състоянието, предлагам да настоявате за мерки, които позволяват да се постигне бърза етиологична диагноза, дори ако това включва инвазивни методи. Сред алтернативите предлагам извършването на белодробна биопсия. Ако това не е възможно, помислете за ретроперитонеална биопсия на лимфни възли, в зависимост от клиничния статус на пациента. Междувременно изчакайте окончателни резултати от заявените култури и поддържайте адекватни мерки за интензивна подкрепа.

Библиографски справки:

2. Liebow, A. Определение и класификация на интерстициалната пневмония при човешката патология. Prog. Respir Res 1975; 8: 1.

3. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Саркоидоза NEJM 1997; 336: 1224-34

4. SH Barsky, R Cameron, KE Osann, et al. Повишена честота на бронхиоалвеоларен рак на белия дроб и неговите клинично-патологични характеристики. Рак 1994; 73: 1163.

5. Harris NL, ES Jaffe, Stein H, et al. Преработена европейско-американска класификация на лимфоидните новообразувания: предложение от Международната група за изследване на лимфома. 1994; 84: 1361.

6. Anand Raja & Ramakrishnan Ayloor Seshadri & Shirley Sundersingh Карциномен лимфангит: доклад за случай и преглед на литературата. Индийски J Surg Oncol (юли - септември 2010 г.) 1 (3): 274–276. DOI 10.1007/s13193-011-0047-9

7. SK Sharma, Mohan DK A, Santiago A. Милиарна туберкулоза: нови перспективи за стара болест. Lancet Infect Dis 2005; 5: 415.

8. Д-р Карлос Гасио Нусо, 1 Д-р Педро Пабло Пино Алфонсо, 1 Д-р Хуан Карлос Родригес Вззкес. Относно белодробните микози. МЕДИЦИНСКИ РЕКОРД 2000; 9 (1-2): 59-66