ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

болести

Те представляват течни колекции, които обикновено съдържат панкреатичен секрет, с интра- или екстрагландуларно местоположение. Те се диференцират в истински и пост-възпалителни кисти, като псевдокисти.

1. Истинските кисти имат стена, облицована с епител

1) ретенционни кисти: поради разширяване на панкреатичния канал с обструктивен произход (често при хроничен панкреатит)

2) неопластични кисти (

50% от панкреатичните кисти): муцинозни кистозни новообразувания (MCN, висок риск от злокачествено заболяване), серозни цистаденоми (ACS, почти винаги доброкачествени), муцинозни папиларни интрадуктални новообразувания (IPMN, рискът от трансформация в инвазивен рак зависи от подвида: по-висок в случай на IPMN на основния клон, по-нисък в случай на IPMN на вторичния клон и смесен)

3) Паразитни кисти: поради заразяване с ехинококи, аскарис лумбрикоиди и шистозома

4) епителни кисти (вродени) и тератоми .

2. Пост-възпалителни кисти (псевдокиста): последица от остър панкреатит (→ глава 5.1).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

В случай на пост-възпалителни кисти, обикновено има анамнеза за остър панкреатит, хроничен панкреатит (или неговите рискови фактори) или коремна травма. Симптоми: усещане за дискомфорт в корема, тъпа болка, понякога остра болка, понякога гадене, повръщане, астения, липса на апетит, прогресивна загуба на тегло, повишена температура. Маса може да се палпира в епигастриума или мезогастриума. Първите симптоми може да са резултат от усложнение → по-късно. Малките кисти обикновено протичат безсимптомно. Между 6-12 седмици след остър панкреатит, пост-възпалителните кисти се реабсорбират спонтанно в до 80% от случаите. Вероятността за разрешаване е по-ниска в случай на множество колекции и в големи колекции (≥4 cm, разположени в опашката на панкреаса, дебелостенни, комуникирани с панкреатичния канал, прогресивно нарастващи, свързани с проксимална стеноза на панкреатичния канал или някои сериозни снимки на остър жлъчен панкреатит, алкохолен хроничен панкреатит и постхирургичен.

1. Лабораторни тестове: при пост-възпалителни кисти (често само периодично) се наблюдава повишаване на активността на амилазата в серума и урината, както и в активността на серумната липаза; левкоцитоза и повишена серумна концентрация на С-реактивен протеин; повишена активност на алкална фосфатаза и хипербилирубинемия в случай на екстрахепатална компресия на жлъчните пътища.

2. Образни тестове. Ултразвук и ендоскопски ултразвук: капсулирана кухина с течно съдържание, обикновено с хиперехогенни структури в лумена. Наличието на твърди структури в лумена на кистата предполага злокачествено заболяване. Ендоскопският ултразвук е най-точният диагностичен метод за оценка на малки лезии в главата на панкреаса. Улеснява по-точната оценка на структурата на кистите и тяхната биопсия, за да се получи течност за анализ. CT: идентифицира хиподензална, заоблена, гладкостенна област и ниска и равномерна плътност на течността. Точно определя местоположението на кистата, но не може да разграничи ретенционната киста от псевдокистата. CPRM: най-добрият метод за показване дали има връзка на кистата с панкреатичния канал. ERCP- Извършва се, когато се планира ендоскопско лечение (напр. Имплантиране на стент в панкреатичния канал). Селективна висцерална ангиография: при съмнение за псевдоаневризма, позволете емболизация на същата.

3. Изследване на кистозната течност: течността може да бъде прозрачна, бистра, жълтеникава или кафява, често има висока активност на амилаза и липаза, която значително надвишава серумните стойности; микробиологични тестове. При съмнение за киста с неопластичен произход → CEA, оцветяване за слуз, цитологично изследване.

Особено туморни кисти → Таблица 3-1. Определянето на предполагаемия тип киста (често се основава на образни тестове, за предпочитане ЯМР и MRCP; в крайна сметка ендоскопски ултразвук, ако е необходимо с FNA) и - заедно с него - риска от злокачествено заболяване, има основно значение за избора на лечение. Следните характеристики, открити в кистите, предполагат злокачествено заболяване (MCN и IPMN): кисти с дебели стени и възли вътре, диаметър на кистата ≥3 cm и твърди структури (включвания) в лумена на кистата. За IPMN кисти, разширението на основния панкреатичен клон> 5 mm предполага висок риск от злокачествено заболяване. В случай на ≥2 високорискови характеристики на злокачествено заболяване, се предлага ендоскопски ултразвук с FNA. Изследването на кистозна течност е полезно при диференциална диагноза. Окончателната диагноза обикновено се установява въз основа на хистопатологичната диагноза на отстранената киста.

Алгоритъм на действие при пост-възпалителни кисти → Фиг. 3-2.

1. Дренаж: показан е само при пост-възпалителни кисти, когато има компресивни симптоми (противопоказан е при неопластични кисти). Методи:

1) ултразвукова пункция

2) непрекъснат транскутанен дренаж (2-3 седмици)

3) ендоскопски вътрешен дренаж (най-добри резултати; ендоскопско поставяне на протеза на нивото на панкреатичния канал в случай на удължена обструкция; или директно оттичане на кистата към стомаха или дванадесетопръстника).

При лечението на персистиращи кисти, които комуникират с панкреатичния канал, а също и след ендоскопски дренаж, помислете за октреотид 100-250 mg VSc на всеки 8-12 часа, преди да може да намали секрецията на панкреатичен сок.

2. Хирургично лечение

1) Неопластични кисти: резекция на цялата киста; посочени в MCN и в IPMN на основния клон. В случай на вторичен клон IPMN и смесен IPMN, показанията за хирургично лечение не са ясни. Обикновено се спазват следните критерии: при диаметри на кистата ≥3 cm, с наличие на твърди структури в лумена на кистата, с възли на стената на кистата или в случай на клинични симптоми. Тъй като потенциалът за злокачествено заболяване на SCN е нисък, той се оперира само в симптоматични случаи.

2) Пост-възпалителни кисти, помислете в случай на персистираща симптоматична псевдокиста (> 12 седмици), която не отговаря на критериите за ендоскопско лечение. Методи:

а) резекция на цялата киста (обикновено е възможно, ако тя се намира в опашката на панкреаса: резекция на кистата заедно с тъканта на панкреатичната опашка, запазвайки далака)

б) вътрешен хирургичен дренаж (анастомоза на кистата с лумена на храносмилателния тракт: панкреатична цистогастростомия, панкреатична цистодуоденостомия или панкреатична цистоеюностомия; пълно излекуване се постига в 70-80% от случаите)

в) външен хирургичен дренаж (най-малко задоволителен, често водещ до панкреатично-кожни фистули).

В случай на пациенти, при които асимптоматични кисти без злокачествени характеристики и с ЯМР или размер на EUS са случайно открити, след 1 година и след това на всеки 2 години, алтернативно (до 5 години, ако изображението не се промени). При наличие на злокачествени характеристики или клинични симптоми се препоръчва хирургично лечение. При пост-възпалителни кисти, периодична оценка на биохимичните параметри (активност на амилаза в серума и урината, активност на серумна липаза и ALP, серумна концентрация на билирубин) и брой левкоцити и ултразвук на корема.

1. Руптура на кистата в перитонеалната кухина: перитонеална реакция и асцит.

2. Екстрахепатална холестаза или запушване на дванадесетопръстника, причинено от външна компресия от кистата. В случай на холестаза, направете MRCP или евентуално ERCP, като поставите протеза на жлъчните пътища (когато е показано ендоскопско лечение).

3. Кървене от разширени вени от фундуса на стомаха или хранопровода. И двете причинени от натиска на кистата върху порталната вена, който може да бъде идентифициран чрез доплер ултразвук.

4. Кистозен кръвоизлив от съседни съдове. При ултразвук се появява хиперехогенно кистозно съдържание.

5. Псевдоаневризма: поради увреждане на перипанкреатичните артерии (слезка, гастродуоденална, панкреатодуоденална, чернодробна), поддържане на пропускливостта между артерията и лумена на кистата. Доплер ултразвук може да идентифицира притока на кръв в кистата. В зависимост от местоположението си, разкъсването на псевдокистата може да причини кървене в перитонеалната кухина или в ретроперитонеалното пространство. Рядко усложнение е кървенето през панкреатичния канал в дванадесетопръстника.

таблици и фигури

Таблица 3-1. Диференциална диагноза на най-честите кисти на панкреаса