Включен в списание Ocronos. Т. III. Nº 6 - октомври 2020 г. Начална страница: том III; nº6: 70

Основен автор (първи подписал): Mónica Herrera Azuar

Дата на получаване: 23 септември 2020 г.

Дата на приемане: 11 октомври 2020 г.

Реф.: Охрони. 2020; 3 (6): 70

Автори:

  1. Mónica Herrera Azuar, университетска диплома за медицински сестри
  2. Мария Естрела Аяла Наваро, завършила медицински сестри
  3. Lucía Regla Mange, университетска диплома по физиотерапия и завършила медицински сестри
  4. Лора Марин Гименес, завършила медицински сестри
  5. Алехандро Фернандес Мелич, завършил медицински сестри
  6. Дейвид Планас Малуенда, завършил социална работа

Обобщение

Хемороидектомията е доста честа интервенция, която може да има доста усложнения, понякога някои от тях необичайни.Тези усложнения могат да причинят много промени в живота на хората, променяйки много аспекти от него, причинявайки проблеми като тревожност, нарушен сън .... Следователно е подходяща правилна оценка и лечение, за да се опитате да сведете до минимум тези сложни следоперативни периоди.

Ключови думи: Хемороидектомия, усложнения, цепнатина, тревожност, болка Ключови думи: Хемороидектомия, усложнения, анална цепнатина, тревожност, болка.

Въведение

Хемороидите са най-честата патология на доброкачествените аноректални заболявания, името им произлиза от гръцкото hema (кръв) и rhoos (поток). Произвежда се чрез симптоматично разширяване и/или изместване на аналните възглавници, които са изпъкналости на аналната лигавица, образувана от хлабава съединителна тъкан, гладък мускул, артериални и венозни съдове. (1) Хемороидите не са разширени вени, а по-скоро съдови възглавници. (две)

През 90-те години в Съединените щати се съобщава за разпространение на хемороиди от 4,4% сред възрастното население, в Южна Корея 14,4% и 38,9% в Австрия. В текущо проучване беше направено заключението, че 25% от жителите на Обединеното кралство и 75% от американците ще страдат от хемороиди в даден момент от живота си, особено бременни жени и възрастни хора. (1)

В света се изчислява, че от 50-годишна възраст тази патология присъства при 50% от населението, засягайки 4% от общото възрастно световно население. (1)

Хемороидите могат да бъдат вътрешни, външни или смесени (и двете съществуват едновременно). Външните хемороиди са тези, които произхождат под зъбната линия в аналния канал и могат да бъдат класифицирани като остри (хемороидална тромбоза) или хронични (анални кожни лезии). (2) Вътрешните са тези, които произхождат над назъбената линия и са покрити от аналната лигавица. Те се класифицират според външния им вид и степента на пролапс:

  • Степен I: непролапсирали хемороиди. Симптомите са оскъдно кървене.
  • Степен II: пролапс на хемороиди с усилие, но спонтанно намалява. Симптомите са кървене и обратима протрузия
  • Степен III: пролапсирали хемороиди, които изискват ръчно намаляване, а не спонтанно намаляване. Симптомите са кървене без спонтанно намаляване, но ръчно.
  • Степен IV: нередуцируеми пролапсиращи хемороиди, включително затворени хемороиди с остра тромбоза. Симптомите са кървене, необратима изпъкналост и влага в аналната област. (3,4)

Ако има и външни хемороиди, ще добавим следните симптоми, анален сърбеж и неравномерност в областта на анала. (4)

Това е една от патологиите, които могат да причинят повече промени в качеството на живот, поради факта, че симптомите, които причинява, са толкова досадни, че ограничава основните и инструментални дейности в ежедневието, включително и социалните и културни резултати на човек в обществото.

За лечение на хемороиди първата мярка е консервативното лечение, което включва прием на фибри и течности, редовни упражнения, използване на локални агенти, не се упражнявайте или не четете в тоалетната и избягвайте лекарства, които причиняват запек или диария. (3)

хемороидектомия

Когато няма подобрение, по-инвазивното лечение е оправдано, около 5-10% от пациентите се нуждаят от него. Хирургичното лечение е първоначалната възможност за хемороиди III или IV степен. Хемороидектомията се състои в отстраняване на излишната хемороидална тъкан, тоест премахване на пролабиралите плексуси, понякога комбинирано с преместването на плоския епител.

Никоя операция не е лишена от усложнения, но е вярно, че хемороидектомията е свързана с много усложнения, понякога редки при голяма част от пациентите, които я претърпяват. 25% от пациентите, които се подлагат на процедура за хемороидектомия, имат някакво следоперативно усложнение. 52% от тези пациенти са с непосредствени усложнения, а 48% са с посреднически и късни усложнения. (две)

Представяне на случая

По отношение на горното, представяме следния случай:

55-годишен мъж без известни алергии, без релевантна история, само руптура на лявата пищяла през 1994 г., която е оперирана и със задоволителни резултати. Случайно пиещ през уикендите по 2 бири и 1 чаша вино, никога не е пушил. Независим от ежедневните дейности, той се посвещава на мимикрия на главната улица на града си, което е обичайната му работа, на която той ходи всеки ден сутрин и следобед по 9-10 часа на ден, където Той прекарва много часове на крака и без да се движи, едва има ресурси да живее, отива в супа, за да яде, живее в каравана, няма жена, няма деца, няма братя, а родителите му са починали преди години . Той не приема лекарства редовно, с изключение на някои аналгезии от време на време.

Между 2015 и 2019 г. той ходи няколко пъти в здравни центрове с повтарящи се хемороиди от I-III степен. С домашно медицинско лечение и посочените насоки или с ръчно намаляване от лекаря, хемороидите отпадат в рамките на няколко дни. След повторната поява на хемороиди през септември 2018 г. той беше предложен за планирана хемороидектомия, където пациентът прие процедурата.

Докато чакаше планираната интервенция, през октомври 2019 г. пациентът се завърна в спешното отделение на болницата с хемороидален пролапс, прокталгия и ректалгия, което изисква ръчно намаляване след прилагането на локален манитол, тъй като пациентът прекара много часове изправен.

След този епизод, през ноември 2019 г. беше извършено съответното проучване за хирургичната интервенция. По време на прегледа пациентът е проявил дискретен дискомфорт с перианален тумор, показващ твърд хемороидален пакет със признаци на хронична и болезнена хемороидална тромбоза при палпация.

Аналната инспекция разкрива вътрешни хемороиди степен I/IV без признаци на кървене или тромбоза и малка анална пукнатина.

Ректално изследване: Болезнено, с хипертоничен анален сфинктер.

Ректоскопия: 30-сантиметровите проксимални до аналния ръб бяха изследвани, без да се показват лезии.

На 16 декември 2019 г. планираната хемороидектомия се състоя в 11 ч. Сутринта, където бяха премахнати 2 хемороидални снопа и трети хемороидален сноп беше оставен без извличане, тъй като се считаше за по-малък и от малко значение. В 20:00 ч. Пациентът е изписан, като се има предвид, че е имал благоприятен непосредствен следоперативен период.

Предоставяне на следните инструкции за изпълнение:

  • Почивайте в леглото в безразлично положение, първите 18 часа след операцията.
  • Аналгетици според медицинските насоки
  • Течна или мека диета след 6 часа.
  • Отстраняване на марля от ректума и безплатна диета след 24 часа.

На следващия ден след интервенцията, след отстраняването на марлята, пациентът трябваше да отиде в здравния си център, тъй като въпреки че не е положил усилия за дефекация, той е представил анална издатина, като е направил сравнение, сякаш е пъдпъдъче яйце, зачервено, подуто, болезнено при палпация, ректално кървене под формата на непрекъснато капене, много болка по време на дефекация и за около 3 или 4 часа след това, понякога дори предотвратяване на спонтанно уриниране, причинено от спазми на уретралния сфинктер поради болка, затруднена амбулация и невъзможността да се поддържа седнало положение.

При тази нова оценка, извършена в деня след следоперативния период, се стигна до заключението, че пациентът отново се е представил с вътрешен хемороид III степен, който по това време е било невъзможно да се намали поради болката, която е представил, както и е било невъзможно да се направете ректален преглед и завършете оценката правилно, може да се извърши само визуална проверка. Лечението на пациента беше променено за пореден път чрез добавяне на дафлон към следоперативни аналгетици и се изчака да се види еволюцията. Настоявайки за добра диета, където чрез социалния работник те разговаряха със супата, която пациентът посещаваше, и беше приготвена диета, подходяща за неговия процес, богата на фибри и с много течности. Пациентът трябваше временно да напусне работата си, благодарение на помощта на социалния работник той успя да проведе адекватно своя следоперативен период.

Въпреки това, през следващите 2 месеца и половина той трябваше да ходи многократно в спешната служба на болницата и при семейния лекар в здравния си център, който го насочи за бъдеща оценка при общия хирург, която да бъде преоценена., Поради интензивната болка, която той продължи да проявява с постдефекация с продължителност 3 или 4 часа и която той описа като усещане за „непрекъснато интензивно изгаряне“, хемороида, който представи и непрекъснатото кървене, което имаше, без да страда от запек. Диагностициран като нетромбиран външен хемороид с гранулираща тъкан, без признаци на инфекция или тромбоза. Увеличаване и модифициране на аналгетици и добавяне към лечението Anso Ruscus Llorens маз, дефлазакорт, местен лед и измиване на седалки с топла вода.

Към 11 март 2020 г. пациентът остава същият като деня след интервенцията, извършена на 16 декември 2019 г., този ден се провежда нова оценка от друг общ хирург. Изследването на аналния канал продължи да бъде трудно поради силната болка, която пациентът представи. Беше забелязано, че това, което се представя външно, е кожен етикет или наричан още сентинелен хемороид, без признаци на усложнение. С леко хипертонично и много болезнено дигитално ректално изследване се смята, че в задния анален ръб се палпира дефект на лигавицата. Осъществяване на клинична преценка за хемороиди и анална фисура. Следователно, цялото лечение на хемороиди е спряно и пациентът започва да се лекува само с LevoRag в продължение на два пъти на ден плюс хигиенните и диетични навици, които вече е имал, до по-късно преразглеждане след 6 седмици.

На този етап ситуацията на пациента беше следната, за да я опишем, ще използваме оценката с 14-те нужди на Вирджиния Хендерсън.

Диагноза

Според NANDA можем да кажем, че пациентът представя:

  1. 00146 Тревожност
  2. 00132 Остра болка
  3. 00120 Ниско ситуативно самочувствие
  4. 00095 Нарушен режим на сън
  5. 00085 Нарушена физическа подвижност

Ще разработим следната сестринска диагноза, според NANDA, NOC и NIC.

Тревожност, свързана със ситуативна криза, проявяваща се от раздразнителност, стрес и безпокойство.

Според NANDA с ​​диагностичния код 00146 тревожността се определя като смътно чувство на дискомфорт или заплаха, придружено от автономна реакция (чийто произход често е неизвестен за индивида); чувство на опасение, причинено от очакване на опасност. Това е предупредителен знак, който предупреждава за опасност.

Планиране

Измерено със скала от типа Ликерт. 1: никога не се демонстрира 2: рядко се демонстрира 3: понякога се демонстрира 4: често се демонстрира 5: винаги се демонстрира.

1402. Контрол на безпокойството: лични действия за елиминиране или намаляване на чувството за притеснение и напрежение от неидентифицируем източник.

  • Отнася се за достатъчен сън. Текуща оценка: 2 - Очакван резултат: 5
  • Използвайте техники за релаксация, за да намалите тревожността. Текуща оценка: 1 - Очакван резултат: 5

1300. Приемане на здравен статус: Съгласуване със здравословните обстоятелства.

  • Преодоляване на здравната ситуация. Текуща оценка: 1 - Очакван резултат: 5
  • Изразявайте чувства към здравословното състояние. Текуща оценка: 1 - Очакван резултат: 5
  • Спокойствие. Текуща оценка: 1 - Очакван резултат: 5

Най-подходящите интервенции и дейности за постигане на очакваните резултати са следните:

5270. Емоционална подкрепа: Осигурете сигурност, приемане и насърчение по време на стрес. Дейности:

  • Обсъдете емоционалното преживяване с пациента.
  • Подкрепете използването на адекватни защитни механизми
  • Помогнете на пациента да разпознае чувства като безпокойство, гняв или тъга.
  • Помогнете на пациента да изрази чувство на безпокойство, гняв или тъга.
  • Обсъдете последиците от задълбочаване на чувството за вина или срам.
  • Слушайте изрази на чувства и убеждения.
  • Осигурете подкрепа по време на отричане, гняв, преговори и приемане на чувството за фаза на скръб.
  • Насърчавайте говоренето или плача като средство за намаляване на емоционалната реакция.
  • Осигурете помощ при вземането на решения.
  • Обърнете се към консултантски услуги, ако е необходимо.

5230. Увеличете справянето: Помогнете на пациента да се адаптира към стресови фактори, промени или забележими заплахи, които пречат на изпълнението на изискванията и ролите на ежедневния живот.

  • Оценете разбирането на пациента за болестния процес.
  • Осигурете среда за приемане
  • Помогнете на пациента да разработи обективна оценка на събитието
  • Насърчавайте отношението на реалистична надежда като начин за справяне с чувството на безпомощност.
  • Опитайте се да разберете перспективата на пациента за стресова ситуация.
  • Насърчавайте проявата на чувства, възприятия и страхове.
  • Насърчавайте пациента, като идентифицирате неговите сили и способности.
  • Инструктирайте пациента в техники за релаксация, ако е необходимо.

Изпълнение и оценка

Имаше много трудности при изготвянето на плана за грижи, тъй като той съвпадна с началото на пандемията през март 2020 г. и затварянето. Действията бяха само 2 посещения лично, а останалите бяха телефонно внимание.

Въпреки това, през май 2020 г., с новото лечение на анална фисура, се наблюдава подобрение по отношение на болката на пациента, където според числената скала на болката тя премина от 8 в резултат, като се оцени като 5. Сентинелният хемороид продължи в същото състояние и може да се извърши валиден ректален преглед, където цепнатината се оценява, усещайки, че е по-малка, отколкото би могла да бъде през месеците преди интервенцията. Пациентът вече можеше да ходи приблизително 1 час и с по-пъргави темпове. Той обаче все още не можеше да седне.

Настроението на пациента остава на същите нива, тъй като въпреки подобрението на болката и леко намаленото кървене, всичко, което означаваше пандемията и затвореността, го мотивира да продължи със същото настроение, причинено от състоянието на тревога и затвореност, наложено на национално ниво. Той е имал минимален контакт само с онези, които отговарят за донасянето на храната до караваната, в която живее, тъй като храната е доставена вкъщи в супата, където е ходил. Благодарение на работата на социалния работник беше възможно да се изготви диета, подходяща за процеса, през който той преминава.

През юли 2020 г. той се завърна, за да отиде на преглед, цепнатината беше отстъпила, както и кървенето и болката почти липсваха. Подвижността също се подобри, той можеше да седи и да ходи около 2 часа. Настроението на пациента се подобри значително и той успя почти да възстанови нормалния си живот, с изключение на работата, която за момента не можеше да възобнови, тъй като включва стояне в продължение на много часове и без да прави никакви движения.

Дискусия

Както виждаме, хемороидектомиите носят много усложнения и понякога не се очакват. В тази ситуация имаше късна диагноза на пукнатината, тъй като той беше подложен на лечение за хемороиди, след хемороидектомия, повече от два месеца и аналната пукнатина не беше лекувана, така че процесът на възстановяване беше забавен, предполагайки голяма промяна в качеството на живот на нашия пациент. Причиняване на продължителна ситуация на висока тревожност, заедно с болка и загуба на нормалния ви живот.

Благодарение на този случай можем да заключим, че трябва да имаме отворен ум при всички усложнения, които тази интервенция може да има, и да не мислим за очевидните, трябва да се анализират повече фактори, отколкото тези, наблюдавани при обикновена визуална проверка, да направим добро диференциална диагноза между хемороиди и фисури.

Тревожността също е доста често усложнение, което понякога се пренебрегва. Трябва да подходим към пациента по биопсихосоциален начин, за да постигнем благоприятна еволюция в световен мащаб и за възможно най-кратко време.

Предлага се план като бъдеща линия на изследване, за да се опита да избегне колкото е възможно повече усложненията, които този тип интервенция предполага.