Режими на презентация

представяне

Класификацията на основните начини на представяне при възрастни с цьолиакия като "класически", предимно с диария и "безшумен" е широко приета. Мълчаливата група включва нетипични презентации и такива с усложнения от целиакия, както и наистина безсимптомни индивиди, избрани чрез скрининг на високорискови групи.

Представяне при деца

Оригиналните съвременни описания на целиакия са при кърмачета и деца, започвайки през 20-те години. Съвсем наскоро стана ясно, че децата могат да покажат класическо, предимно диарийно представяне или нетипична, по-фина форма. Представянето варира в зависимост от възрастта на децата, както и от това дали има история на кърмене или не. Кърмачетата и малките деца се представят с диария, подуване на корема и неуспех в растежа, в така нареченото класическо представяне. Често обаче са повръщане, раздразнителност, анорексия и запек.

По-големите деца често се проявяват с извън чревни прояви, като нисък ръст, неврологични симптоми или анемия. Кърменето изглежда забавя проявите и води до по-нетипични и по-малко класически презентации.

Представяне при възрастни

Повечето хора с доказана целиакия (чрез биопсия) се диагностицират между 40 и 70 годишна възраст, като преобладават жените в съотношение 2,9: 1; преобладаването на жените обаче е по-слабо изразено при възрастните хора. Диарията е основният начин на представяне, който се появява в 85% от случаите. Средно симптомите са налице средно 10 години преди да бъдат диагностицирани, въпреки че жените са малко по-млади от мъжете при поставяне на диагнозата и обикновено имат по-голяма продължителност на симптомите.

Диарията е основният начин на представяне и при тези, които са идентифицирани като безшумни, най-честите прояви са анемия и по-ниска костна плътност. Благодарение на използването на серологични тестове, повечето пациенти с некласически презентации се откриват след кратки симптоми.

Поразително е, че почти 35% от пациентите с целиакия са имали предишна диагноза синдром на раздразненото черво, което предполага, че в много случаи симптомите, първоначално приписвани на синдрома на раздразнените черва, всъщност се дължат на целиакия.

Желязодефицитна анемия

Анемията при цьолиакия обикновено се дължи на дефицит на желязо, въпреки че дефицитите на витамин В 12 и фолиева киселина също могат да присъстват и да допринесат за анемия. Анемията при цьолиакия обаче може да има многофакторен произход; пациентите дори могат да имат анемия от хронично заболяване, вторично до възпалителен процес в тънките черва.

Беше отбелязано, че лечението на пациенти с анемия с диета без глутен води до нормализиране на стойностите на феритин. При тези с анемия поради хронично заболяване и повишени стойности на феритин се отбелязва подобрение на анемията и намаляване на стойностите на феритин, вероятно поради намаляване на чревното възпаление, докато при тези с желязодефицитна анемия се наблюдава повишаване на серума феритин поради подобряване на усвояването на желязо.

Намалена костна плътност

Остеопорозата при цьолиакия се счита за многофакторна по произход. Често се наблюдават малабсорбция на калций и вторичен хиперпаратиреоидизъм. Други фактори, които допринасят за неоптималната костна плътност, включват целиакия при деца и юноши, преждевременна менопауза, както и цитокини и анти-костни антитела.

По време на оценката на намалената костна плътност (остеопения или остеопороза) може да се постави диагноза целиакия. Мъжете и жените в пременопауза с остеопороза трябва да бъдат изследвани за целиакия, дори ако няма данни за малабсорбция на калций. Проучванията показват, че намалената костна плътност при цьолиакия е свързана с повишен риск от фрактури.

Обикновено се препоръчва оценката на костната плътност да се извършва след диагностициране на целиакия при възрастни, въпреки че това вероятно не е необходимо при целиакия при деца, тъй като метаболитното костно заболяване се подобрява бързо след безплатна или много ниска диета.

Случайно разпознаване на космата атрофия при ендоскопия

Все по-важен начин на представяне е разпознаването на ендоскопски признаци на окосмена атрофия при лица, подложени на ендоскопия за симптоми, които обикновено не са свързани с цьолиакия. Тези ендоскопски признаци включват намаляване на дуоденалните гънки, фестонните гънки (въпреки че не всички случаи на фестон са свързани с целиакия) и наличието на пукнатини в лигавицата.

Показанията за симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт включват диспепсия, болка в горната част на корема или гастроезофагеален рефлукс. Интересно е, че симптомите на гастроезофагеален рефлукс могат да бъдат разрешени след започване на диета с ниско съдържание или без глутен, вероятно поради разрешаване на разстройството на моториката.

Тези ендоскопски аномалии на лигавицата на дванадесетопръстника не са специфични или чувствителни маркери на цьолиакия. Препоръчва се обаче да се извършва рутинна биопсия на дванадесетопръстника при всяко лице, подложено на стомашно-чревна ендоскопия за откриване на целиакия, независимо от появата на лигавицата на дванадесетопръстника.

Целиакия, открита чрез скрининг

Скринингът на високорискови групи, особено роднини на пациенти с целиакия, е важен начин на представяне. Проучванията разкриват, че 5% до 10% от роднини от първа степен на пациенти с целиакия представят серологични и биопсични доказателства, които разкриват наличието на болестта.

Други групи, които често се изследват за целиакия, включват тези с диабет тип 1, синдром на Даун или първична билиарна цироза.

Неврологични проблеми са открити сред нетипични презентации. Невропатията обикновено е от сензорния тип, включваща крайниците, а понякога и лицето. Изследванията на нервната проводимост често са нормални; кожните биопсии обаче разкриват увреждане на нервите в малките влакна. Идентифицирани са и пациенти с тежка атаксия или проблеми с равновесието.

При деца с целиакия най-честата неврологична проява е епилепсията.

Други по-редки случаи са аномалии на кръвната химия, като повишена серумна амилаза, вторична спрямо макроамилаземията (натрупване на макроамилаза, две молекули амилаза, свързани с глобулин или други специфични протеини), хипоалбуминемия, хипокалциемия, дефицит на витамини и доказателства за хипоспленизъм. с намаляване на размера на органа). Идентифицирани са дори пациенти с дефекти на зъбния емайл.

И накрая, много жени с диагноза цьолиакия имат анамнеза за безплодие, така че е препоръчително да се тестват безплодни индивиди за възможна цьолиакия.

Целиакията е често срещана в популациите от европейски произход. Най-голямо разпространение обаче има сред населението на Северна Африка, въпреки че болестта често се идентифицира в Близкия изток и Индия, както и в Южна Америка. Не е често срещано при чернокожите американци, испанци или азиатци, но определено присъства, така че болестта трябва да се има предвид при всяка етническа група, не само при жителите, но и при имигрантите.

Диагностика на цьолиакия

Диагнозата на цьолиакия зависи от установяването на характерни патологични аномалии в тънките черва, заедно с клинично или хистологично подобрение с безглутенова диета. По принцип пациентите се подлагат на биопсия поради клинично подозрение за заболяването, положителни серологични тестове или поради ендоскопия.

Широката наличност на серологични тестове позволи диагнозата на целиакия да бъде разгледана и доказана от всеки лекар. Най-чувствителните тестове се основават на използването на изотипове на имуноглобулин А (IgA). Наличните тестове включват антиглиадинови антитела, както и антитела от съединителната тъкан, като антитела към тъканната трансглутаминаза (ATA) и в ендомизиум (фина съединителна тъкан, съставена главно от ретикуларни влакна, които са разположени около всяко от мускулните влакна на набраздената мускулатура).

По-ниската чувствителност и специфичност на антиглиадиновите антитела (70-80%) накара тяхната употреба да бъде поставена под въпрос за диагностициране на цьолиакия. Напоследък обаче е регистрирано наличието на ново поколение антиглиадинови антитела, насочени срещу синтетични пептиди на дезаминиран глиадин (чрез тъканна трансглутаминаза); тези антитела имат висока чувствителност и специфичност за откриване на цьолиакия.

Златният стандарт в серологията на целиакия остава ендомизиалното IgA антитяло (EMA), основано на много високата му специфичност за целиакия, близо до 100%. Тази висока специфичност е мотивирала някои изследователи да предполагат, че при наличие на положителна ЕМА дуоденална биопсия не е необходима за диагностика. EMA титърът корелира със степента на увреждане на лигавицата и съответно чувствителността намалява, когато в проучванията са включени голям брой пациенти с по-ниска степен на сплескване на вилозите. EMA е зависим от наблюдател тест за имунофлуоресценция, който изисква опит в четенето му и използване на хранопровода на приматите или човешката пъпна връв като тъканен субстрат.

Признаването на ензимната тъканна трансглутаминаза (tTG) като автоантиген за ЕМА, позволи развитието на ензимно свързан имуноанализ (ELISA). Първоначално антигенът в анализа беше tTG, получен от черен дроб на морски свинчета (GP-tTG); по-късно GP-tTG е заменен с човешки tTG (H-tTG), или рекомбинантен, или получен от левкоцити. Различните комплекти за анализа на tTG имат различни характеристики и следователно различна чувствителност и специфичност; Въпреки тези разлики между наличните H-tTG игри, те обикновено се представят по-добре от производните игри на GP-tTG.

Чувствителността на EMA и tTG е практически 100%; докато специфичността на EMA е на практика 100%, тестът tTG не постига такава степен на специфичност. Има многобройни съобщения за положителни резултати от tTG при липса на целиакия, като диабет тип 1, хронично чернодробно заболяване, псориатичен или ревматоиден артрит и сърдечна недостатъчност, въпреки че потвърждаващи биопсии не са били извършвани в повечето от тези проучвания.

Новото поколение тестове, които откриват антитела към дезаминирани глиадинови пептиди, е обещаващо и проучванията са доказали тяхната ефективност, дори при пациенти с дерматит херпетиформис без космати атрофия.

Селективен дефицит на IgA

Селективният дефицит на IgA е почти пълното отсъствие на имуноглобулин А, генетично обусловено, което се среща по-често при пациенти с цьолиакия, отколкото сред общата популация. В резултат на това при пациенти с цьолиакия липсват IgA-EMA, IgA-tTG и IgA-антиглиадинови антитела. За да се открие целиакия при тези с този дефицит, трябва да се включи тест за общо ниво на IgA, както и тест, базиран на IgG антитела, или IgG-антиглиадин, или IgG-tTG.

Серонегативна целиакия

Няколко проучвания показват, че серологичните изследвания може да нямат чувствителност, когато се използват в медицинската практика. Разчитането на ЕМА като единствен тест е подценило разпространението на целиакия с поне 20-25%. Това се дължи главно на включването на пациенти с леки промени в лигавицата, ситуация, при която пациентите не са изразени в ЕМА. Подобна ситуация се случва с tTG, с намаляващи титри, тъй като мукозната лезия е по-слабо изразена.

Анти-гладките мускули и анти-актиновите антитела се откриват в серума на пациенти с целиакия и титърът на анти-актиновите антитела корелира със степента на увреждане на вилозите. Ролята на тези антитела при оценката на пациенти, за които се смята, че имат целиакия, е в процес на определяне.

Роля на оценката на HLA-DQ2/DQ8

HLA-DQ2 се открива при до 95% от пациентите с цьолиакия, докато по-голямата част от останалите пациенти имат HLA-DQ8. Системата HLA (човешки левкоцитен антиген) е името на важен комплекс за хистосъвместимост при хората. Съответният генен клъстер се намира в хромозома 6 и кодира антиген-представящи протеини на клетъчната повърхност и много други гени. Тези HLA алели, които кодират DQ2 и DQ8, обаче се срещат в около 40% от общата популация.

Те изглеждат необходим, но не достатъчен фактор в патогенезата на целиакия. Ролята на определянето дали дадено лице носи HLA-DQ2 или HLA-DQ8 при оценката на цьолиакия се основава на неговата висока отрицателна прогнозна стойност. Основното използване на HLA-DQ2 или HLA-DQ8 определянето на състоянието е при определяне дали членовете на семейството се нуждаят от скринингови проучвания за цьолиакия. Онези, които са отрицателни, най-вероятно никога нямат целиакия и не изискват серологична оценка. Друга роля е изключването на цьолиакия, когато пациентите вече са на безглутенова диета и в случаите, когато диагнозата на цьолиакия е неясна.

Биопсия и хистология

Биопсията на тънките черва остава златният стандарт при диагностицирането на цьолиакия. Поради неравномерния характер на вилозни промени при цьолиакия са необходими множество биопсии, въпреки че форцепсът със стандартен размер е достатъчен.

Разпознаването на спектъра от хистологични промени при цьолиакия (класифицирано от Марш и с последващи модификации) е осигурило важен напредък в диагностиката на цьолиакия. Най-ранната лезия, Марш I, се характеризира с нормална космата архитектура с интраепителна лимфоцитоза (> 30 лимфоцита на 100 ентероцити). Интраепителната лимфоцитоза обаче не е специфична за цьолиакия и може да се наблюдава при тропически спру, паразитна инфекция с Giardia lamblia, остра инфекциозна ентеропатия, причинена от вирусен гастроентерит, гастрит Helicobacter pylori, болест на Crohn, по време на употреба на наркотици. Нестероидни противовъзпалителни лекарства и при различни автоимунни нарушения.

Лезия на Марш II се идентифицира, когато интраепителната лимфоцитоза е придружена от криптична хипертрофия. Повечето пациенти, диагностицирани с цьолиакия, попадат в категорията Марш III, която включва умерено до много тежко намаляване на височината на космите, обикновено класифицирани като частична, междинна или пълна косматична атрофия.

Важна грешка при диагностицирането на цьолиакия е прекомерното тълкуване на космата морфология, което води до погрешно отчитане на изравняване на лигавицата при лошо ориентирани биопсии. Не е ясно дали опитите за ориентация (опити да се гарантира, че космите са ориентирани нагоре) или малки биопсии, взети при ендоскопия, преди фиксирането, биха могли да решат този проблем.

Друг проблем възниква, когато биопсиите при пациенти с голяма вероятност от цьолиакия и положителни серологии се отчитат като нормални. Първият етап е преглед на биопсията от опитен гастроинтестинален патолог. Други причини за хистологичните находки, които са по-леки от очакваното, включват намалено количество глутен в диетата, както често се случва при член на семейството с членове с целиакия.

Използване на тестове за антитела за изпражнения и слюнка за диагностициране на цьолиакия

Докато антиглиадиновите антитела, EMA и tTG антителата се възстановяват в дванадесетопръстния секрет и изпражненията от пациенти с целиакия, както и от нормални индивиди, тяхната роля в диагностиката на цьолиакия е противоречива. IgA-tTG антителата също се възстановяват в слюнката на пациенти с цьолиакия и са популяризирани като неинвазивен скринингов тест за цьолиакия от някои, но не от всички изследователи, така че използването им е ограничено в очакване на по-нататъшни проучвания.

Възрастните с целиакия обикновено се проявяват след продължителна продължителност на симптомите, въпреки че тази продължителност в момента намалява. Преобладаващо недиарийните презентации или тези с тиха целиакия са най-честите презентации.

Диагнозата на целиакия зависи от констатациите на характерни патологични аномалии в тънките черва, заедно с клинично или хистологично подобрение при прилагане на безглутенова диета. По-малките степени на лигавична промяна трябва да се разглеждат като реакции на глутен при чувствителни индивиди и следователно не трябва да се пренебрегват или отхвърлят като "неспецифични".

EMA и tTG антителата имат висока чувствителност и специфичност към цьолиакия, въпреки че има някои недостатъци при тяхното използване. Обучението на клиничен и лабораторен персонал е прякото решение за тези неуспехи.