Medina Guerrero A1, Montero Hernández M1, Gil Borrás R2, Bellver Albertos M1, Soler Company E1

1 Аптечна служба

2 Храносмилателна услуга

Болница Arnau de Vilanova-Lliria. Валенсия Испания)

Дата на приемане: 17.10.2018 г. - Дата на приемане: 08.11.2018 г.

Кореспонденция: Álvaro Medina Guerrero - болница Arnau de Vilanova-Lliria (аптечна служба. Сграда за външна консултация) - C/San Clemente, 12 - 46015 Валенсия (Испания)

Обобщение

Синдромът на късото черво (SBS) е заболяване, причинено от физическа загуба на части от червата поради различни причини. Поради тази причина е необходимо да се осигури хранителна терапия и терапия с течности по парентерален път, за да се поддържа адекватен хранителен статус на засегнатите пациенти. Представен е клиничен случай на пациент с диагноза синдром на късото черво, подложен на лечение с тедуглутид (първата несимптомна алтернатива, показана за тази патология), и неговото развитие в продължение на 15 месеца.

Ключови думи: Синдром на късото черво, тедуглутид, парентерално хранене.

Клинична еволюция на пациент със синдром на късото черво при лечение с тедуглутид

Обобщение

Синдромът на късото черво е заболяване, причинено от резекция на сегменти на тънките черва поради различни причини. Поради тази причина е необходимо да се осигурят хранителни вещества и парентерална течна терапия, за да се поддържа адекватен хранителен статус на пациентите. Представяме клиничен доклад на пациент с диагноза синдром на късото черво при лечение с тедуглутид (първата несимптомна алтернатива, показана за тази патология) и неговото развитие в продължение на 15 месеца.

Ключови думи: Синдром на късото черво, тедуглутид, парентерално хранене.

Въведение

Синдромът на късото черво е най-честата причина за хронична чревна недостатъчност (FI), представляваща 50% от педиатричната популация и 75% от възрастното население в европейската серия за домашно парентерално хранене (NPD) 1. Това се случва в резултат на физическата загуба на чревни части поради обширни хирургични резекции поради исхемия, травма, тумори или вродени аномалии. Приблизително 50% от пациентите, чиято дължина на червата е по-малка от 2 метра, 41% са кандидати за подкрепа с NPD и 12% за терапия с течности и електролити 1,2.

През месеците след резекция на червата протичат няколко адаптационни процеса, сред които са увеличаването на абсорбиращата повърхност и забавянето на транзита3,4. Характерните симптоми на пациенти с SIC са диария, стеаторея, коремна болка, електролитни нарушения, дехидратация, недохранване и загуба на тегло. Той може да бъде придружен и от загуби на обилна течност чрез стомаси4. В този контекст оралната хранителна подкрепа е важна. Въпреки това, обикновено е недостатъчно, за да се отговори на изискванията на пациентите, поради което те се нуждаят от външен принос на парентерално хранене (PN) и терапия с течности, за да поддържат адекватен хранителен статус и хидратация. Тези дългосрочни лечения представляват усложнения като инфекции, тромбоза на катетъра и метаболитни промени, в допълнение към значителна намеса в качеството на живот на пациентите.

Основната цел на лечението при SIC е да се повиши абсорбционната способност на останалия стомашно-чревен тракт, за да се намали зависимостта от парентерална подкрепа, като същевременно се поддържа адекватно хранене и хидратация6.

Тедуглутид, ендогенен аналог на подобен на глюкагон пептид 2, е включен наскоро, който увеличава неговия полуживот от 7 минути на 2 часа7. Препоръчителната доза при възрастни е 0,05 mg/kg веднъж дневно, приложена подкожно 1,7. Той упражнява чревно-трофичен ефект, намалявайки нуждите от PN и флуидна терапия8,9.

Клиничен случай

През юни 2016 г., след колоноскопия с отстраняване на три тръбни аденома, лечението започна с 3,6 mg дневно тедуглутид.

През януари 2017 г., след 6-месечно лечение, предвид доброто му развитие, беше извършена реконструкция на чревния транзит с ръчна аналогова иеюнално-илеална анастомоза от край до край заедно с планирана холецистектомия. Тедуглутид е преустановен от три дни преди CI до два дни след началото на оралната диета.

синдром

След 15-месечно лечение с тедуглутид и особено през последните 8 месеца от IQ, се наблюдава намаляване на дневните й нужди от NPD (Фигура 1) и течности в обем и време. Количеството на PN постепенно се намалява със 100%, от първоначалните 1,590 ml дневно до нищо без да се уточнява. Обемът на поддържащите течности е намален със 100% от първоначалните 2000 ml дневно, докато не се наложи интравенозно приложение. Времето за парентерално хранене премина от 15 часа на ден, 7 дни в седмицата, за да може да се отговори на изискванията чрез орална диета с 500 ml ентерална добавка, богата на разтворими, полимерни, хиперкалорични-хиперпротеинови влакна.

Пациентът е поддържал тегло по време на лечението, но в резултат на IQ от януари 2017 г. и инфекция с катетър през юли 2017 г. той е отбелязал две забележими намаления, които нарушиха тенденцията.

Лабораторните параметри варират в рамките на записите за нормалност, практически постоянни в средните стойности на: албумин 4,2 g/dl, преалбумин 38,3 mg/dl и лимфоцити 2,8 x 109/l. Загубите поради стома през първите 6 месеца от проучването са стабилни, докато следоперативната еволюция на броя на изпражненията намалява за 60 дни: от 22 следоперативни изпражнения до достигане на стабилни стойности от 1 или 2 на ден.

Взаимоотношението диуреза-обем на погълната течност представлява положителен баланс с две критични точки за проследяване: началото на лечението с тедуглутид и реконструкцията на чревния транзит на илео-коликите (Фигура 2). Извършен е периодичен преглед на лечението с наркотици.

Корекциите в приноса на PN и течностите бяха направени според стойностите на диурезата, загубите на стома, теглото и хранителните изисквания според периодичните аналитични параметри и клиничната еволюция.

По отношение на профила на безопасност, тедуглутидът се понася добре. Пациентът съобщава само за леки коремни болки през първите седмици, които не изискват лечение. Качеството на живот се оценява с помощта на въпросника за качество на живот SF-36 от общ характер и въпросника GiQLI, специфичен за стомашно-чревни патологии10. Положителна еволюция беше демонстрирана в способността за извършване на дейности, усещания и качеството им на живот, драстично подобрени на 15 месеца със спиране на PN и външна течна терапия.

Дискусия

PN и флуидната терапия са показани при пациенти с чревна резекция, които не могат да поддържат достатъчен прием на калории, протеини, течности, електролити и микроелементи през стомашно-чревния тракт4. Досега терапевтичният арсенал беше оскъден и ограничен. Насоките на ESPEN препоръчват използването на H2 антагонисти или инхибитори на протонната помпа за намаляване на фекалните загуби. Те също така предлагат използването на октреотид при пациенти с висока производителност на йеюностомии. По отношение на лекарствата, които инхибират чревната подвижност, ESPEN посочва използването на перорален лоперамид (по-малко пристрастяващ и успокояващ от другите опиати) за намаляване на загубите на фекална течност и натрий при пациенти с стомия1. Наличието на ограничаващи усложнения от използването на PN и флуидна терапия направи задължително оценяването на чревната трансплантация при определени пациенти.

Одобрението на тедуглутид е вариант при лечението на тази патология. Увеличава абсорбционния капацитет на останалия стомашно-чревен тракт и намалява зависимостта и външния хранителен прием. В основните проучвания (STEPs) 63% от пациентите намаляват предлагането на PN обеми и терапия с течности с 20-30% на 24 седмици. В същия период на изследване 54% от пациентите са се освободили от 1 или повече дни PN8. В нашия случай постигнахме същите цели, предложени от клинични изпитвания с намаление от 53% в приема на PN и 38% при терапия с течности през първите 24 седмици. Въпреки че е вярно, че най-значимото подобрение при нашия пациент е настъпило след операция за реконструкция на червата, първоначалната прогресия, причинена от тедуглутид, е решаваща при разглеждането на CI.

Спорен аспект относно употребата на тедуглутид са високите разходи, генерирани от здравната система. В Испания все още няма годишни данни за разходите поради неотдавнашната му комерсиализация, но се смята, че в САЩ тази стойност на пациент и година е около 300 000 долара. Изправени пред тези високи преки разходи, трябва да се вземат предвид годишните преки разходи, избягвани на пациент с НПД, които възлизат на 8 393 евро при доброкачествена патология, избягвани непреки разходи, както и включването на нашия пациент на работното място1.

Хранителният статус на пациента се поддържа постоянен в съответствие с хранителните параметри. Бързият ефект на тедуглутид през първите седмици от лечението, оскъдните познания за боравенето с лекарството и несигурността как пациентът може да реагира на операцията, ни накара леко да изостанем от ефекта му при намаляване на течностите, факт, който се проявява в наддаването на тегло през първите 6 месеца. Имаме обаче важни предимства като факта, че става дума за млад пациент, който извършва ежедневен контрол на всичките си константи, съобразява се и си сътрудничи с интердисциплинарния екип, за да постигне възможно най-голяма полза. Добрият толеранс към лечението с тедуглутид и успехът в интервенцията за реконструкция на чревния транзит доведоха до прекъсване на връзката на нашия пациент с парентерална подкрепа. Тяхната независимост е пълна и се забелязва повишаването на качеството на живот.

Конфликт на интереси: Първите шест месеца от проследяването са приети за публикуване в друго списание.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Burgos Peláez, Rosa, Cuerda Compés, MC, Demchyshyn, L, García Ortí, L, García Peris, P, Loinaz Segurola, C, et al. Фармакологично управление на синдрома на късото черво: тедуглутид. Маджадахонда Мадрид: CYESAN; 2017 г.

2. Burgos Peláez R, Cuerda Compes C, et al. Тедуглутид: преглед на употребата му при синдром на късото черво. Болнично хранене. 2016; 33: 969-977.

3. Palle B, Jeppesen P.B, et al. Тедуглутид намалява нуждата от парентерална подкрепа сред пациенти със синдром на късото черво с чревна недостатъчност. Гастроентерология. 2012; 143: 1473-1481.

4. Pomar B, D M, Vidal Casariego A. Синдром на късото черво: определение, причини за чревна адаптация и бактериален свръхрастеж. Болнично хранене. 2007; 22: 74-85.

5. Lam K, Schwartz L, Batisti J, Iyer KR. Опит в един център с употребата на тедуглутид при възрастни пациенти със синдром на късото черво. Пътешествие за парентерално и ентерално хранене. 2018 г. 1 януари; 42 (1): 225-30.

6. Billiauws L, Bataille J, Boehm V, Corcos O, Joly F. Teduglutide за лечение на възрастни пациенти със синдром на късото черво. Експертно мнение по биологична терапия. 2017 май 4; 17 (5): 623-32.

7. AEMPS: Испанска агенция за лекарства и здравни продукти. CIM (информационен център за наркотици). Технически лист Revestive 5 mg прах и разтворител за инжекционен разтвор®. Испания: Испанска агенция за лекарства и здравни продукти.