• Заглавна страница
  • Клинична кардиология
  • Публикации
  • Списания
  • Октомври 2017 г.
  • Комбинирана терапия за лечение на високо кръвно налягане

Новини по клинична кардиология - октомври 2017 г. Написано от д-р Вивенсио Бариос Алонсо

комбинирана

Високото кръвно налягане (HTN) е един от най-важните рискови фактори за развитието на сърдечно-съдови заболявания. Има пряка връзка между систолното и диастоличното кръвно налягане (BP) и смъртността както от коронарната артерия, така и от инсулта, връзка, която става по-интензивна с увеличаване на възрастта на пациентите 1 .

Следователно постигането на целите за АН е от съществено значение за подобряване на прогнозата при пациенти с хипертония. Дори малките намаления на цифрите на BP се превръщат в значително по-малко събития 2. От друга страна е важно не само да се постигне контрол на АН, но и скоростта, с която се постига, тъй като колкото по-скоро се постигнат целите, независимо от използваното антихипертензивно лечение, толкова по-защитен ще бъде пациентът от представяне на сърдечно-съдови заболявания събития 3 .

Въпреки че нивата на контрол на АН в световен мащаб все още са силно непостижими, трябва да се отбележи, че през последните години сме свидетели на значително увеличаване на контрола на НТ и че по-добрият контрол до голяма степен се дължи на по-широкото използване на комбинирана терапия 4,5. В Испания тази еволюция е много очевидна 6. По този начин, докато през 2002 г. повече от половината пациенти с хипертония са били на монотерапия, през 2010 г. само един от 3 пациенти е приемал едно антихипертензивно лекарство 7 .

Обосновка за използването на комбинирана терапия

От 2007 г. европейските насоки препоръчват лечение с най-малко 2 антихипертензивни лекарства, когато целите на АН не се постигат с монотерапия или директно като първа линия в определени ситуации като значително повишаване на АН, пациенти с висок или много висок сърдечно-съдов риск или когато повече необходими са строги цели за BP, препоръки, които остават в сила в следващите прегледи и насоки (Фигура 1), като също така се препоръчва използването на фиксирани комбинации, а не на безплатни, за да се улесни спазването и терапевтичното съответствие 9-11. Очаква се през следващата година да се появят нови европейски насоки, които вероятно ще дадат още по-голямо значение на комбинираната терапия.

Кои са най-използваните комбинации?

Насоките препоръчват като предпочитани комбинации тези на блокери на ренин-ангиотензиновата система (RAAS), ACEI или ARA II, с тиазиден диуретик или с калциев антагонист. Въпреки че други комбинации също могат да предложат някои предимства в определени клинични ситуации. По отношение на избора на ACEI или ARB II, въпреки че в проучването ONTARGET и двете лечения предлагат сходни клинични резултати при сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, пациентите, лекувани с ARB II, имат по-голяма упоритост в лечението, поради по-добрия профил на поносимост на това семейство, което несъмнено осигурява добавена клинична стойност 12,13 .

Обосновка на комбинацията от блокери на калциевите канали с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система

Обосновка за комбинацията от диуретици с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система

Другите особено препоръчителни комбинации са свързването на RAAS инхибитор с тиазиден диуретик. Тази комбинация също има синергични механизми, които повишават нейната антихипертензивна сила в по-голяма степен, отколкото нейните компоненти в монотерапията, с голяма ефикасност през 24-те часа на ден 16. Диуретикът активира RAAS, което прави BP по-зависим от ангиотензин II, което на второ място повишава антихипертензивната ефективност на RAA инхибиторите. От друга страна, тиазидните диуретици, като хидрохлоротиазид (HCTZ), най-широко използвани във фиксирани комбинации, улесняват загубата на калий през дисталния канал, особено при високи дози. Въпреки това, RAAS инхибиторите имат обратен ефект върху калия, компенсирайки действието на HCTZ върху този йон. От друга страна, тиазидните диуретици могат да влошат метаболитния профил при предразположени пациенти, ефект, който по някакъв начин може да бъде балансиран от инхибирането на RAAS. Като следствие от тези механизми, комбинацията от инхибитор на RAAS и тиазиден диуретик се оказа ефективна и безопасна терапевтична възможност при лечението на НТ 17 .

Други комбинации

Комбинация, която преди е била използвана при хипертонична популация с висок сърдечно-съдов риск и повишена екскреция на албумин в урината, е тази на АСЕ инхибиторите и ARB. Резултатите от проучването ONTARGET обаче показват, че тази комбинация води до по-неблагоприятни ефекти без увеличаване на клиничната полза 12, така че понастоящем тази комбинация не се препоръчва за лечение на НТ в насоките 11 .

Тройна терапия

Има значителен процент пациенти с хипертония, които не успяват да постигнат целите на АН с 2 лекарства, изискващи добавяне на трето лекарство. Предлагат се фиксирани комбинации от 3 антихипертензивни лекарства (ARA II, HCTZ и амлодипин), известни като тройна терапия. Тези комбинации действат на различни нива, повишавайки антихипертензивната ефективност и постигайки по-голямо и трайно намаляване на АН в продължение на 24 часа, с добър профил на безопасност. Освен това, намаляването на броя на таблетките ще увеличи придържането към лечението18,19. Недостатъците са липсата на гъвкавост поради твърдост както в дозировката на компонентите, така и по време на приложението, което прави невъзможно прилагането на лекарства по различно време на деня, което е известно като хронотерапия.

Каква комбинация да използвам?

Във всеки случай, предвид липсата на проучвания, които сравняват наличните комбинации в различни субпопулации, най-доброто отношение ще бъде да се индивидуализира лечението при всеки пациент. При пациенти с висок риск от развитие на диабет или метаболитен синдром или които имат исхемична болест на сърцето, комбинацията от RAAS инхибитор с блокери на калциевите канали ще бъде по-добра. От друга страна, при пациенти със сърдечна недостатъчност или с риск да я проявят или с тенденция за поява на оток, комбинацията с диуретик ще бъде за предпочитане. Тройната комбинация ще бъде запазена за субектите, които вече приемат 3 антихипертензивни лекарства и искат да подобрят съответствието, или за тези, които с 2 антихипертензивни лекарства не постигат целите на АН.

Накратко, когато се предписва комбинация на пациент с хипертония, е необходимо да се индивидуализира, оценявайки както клиничните характеристики на пациента, така и опита на самия лекар с тяхното използване.

Препратки

Д-р Вивенсио Бариос Алонсо

Диплом по медицина от Университета Комплутенсе в Мадрид. Доктор по медицина от университета в Алкала. Асоцииран лекар на кардиологичната служба на болница Ramón y Cajal. Доцент по медицина в Университета в Алкала. Член на Американския колеж по кардиология. Председател на секцията по клинична кардиология на Испанското кардиологично дружество. Вицепрезидент на Мадридското общество за хипертония и сърдечно-съдови рискови фактори.