• Заглавна страница
  • Клинична кардиология
  • Публикации
  • Списания
  • Юли 2018 г.
  • Комбинирана терапия със статини и езетимиб: повече начини за понижаване на LDL холестерола

Новини по клинична кардиология - юли 2018 г. Написано от д-р José Mª Gámez Martínez

средства

Въпреки широко известния ни риск от сърдечно-съдово събитие при пациенти с установена коронарна болест и лош липиден контрол, ние продължаваме да не постигаме целта за LDL холестерол (LDL-C).

Наблюдателното проучване REPAR 1 показва това. Включени са 1103 пациенти със стабилна коронарна артериална болест и е анализирано постигането на целевите стойности на LDL-C. Това ни позволи да видим, че въпреки че 95,3% са получили липидопонижаваща терапия, до 74,6% не са контролирани, със стойности на LDL-C над 70 mg/dl. Всъщност 40% от пациентите са получили квалифицирано високоинтензивно понижаващо липидите лечение, но само 14% са получили езетимиб. Този лош контрол не прави разлика между половете. В проучването SIRENA 2, което включва 631 жени със стабилна исхемична болест на сърцето, за да анализира профила, да оцени разпространението на рисковите фактори и да научи за клиничното управление, 78,4% от пациентите са имали LDL-C над 70 mg/dl. Няма съмнение, имаме място за подобрение.

Комбинираната терапия със статини и езетимиб се основава на различните и допълващи механизми на действие на двете лекарства. Статините инхибират ензима HMG-CoA редуктаза, който ограничава синтеза на холестерол, а езетимиб инхибира абсорбцията на жлъчката и диетичния холестерол в чревните въси чрез взаимодействие с протеина, подобен на Niemann-Pick C1, като по този начин холестеролът, достигащ до черния дроб, намалява. Следователно има свръхекспресия на чернодробни LDL рецептори, което води до увеличаване на елиминирането на LDL-C от кръвта 3 .

След публикуването на проучването 4S 4 през 1994 г. има достатъчно доказателства за важността на понижаването на холестерола в сърдечно-съдовата профилактика и че употребата на статини намалява сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Най-новите триалисти за лечение на холестерол (CTT) 5, мета-анализ с 170 000 участници от 26 клинични изпитвания на статини, дават кристално ясни резултати за значението на понижаването на LDL-C: за всеки 40 mg/dl намаление, 10% намаление се постига пропорционално при смъртност от всички причини и 20% при смърт от коронарна болест. Въпреки това, хората с висок сърдечно-съдов риск, много висок LDL-C или непоносимост към статини може да се нуждаят от комбинирано лечение със статини и езетимиб, за да постигнат целта за LDL-C. От повече от десетилетие знаем ползите от липидния профил от добавянето на езетимиб към терапията със статини спрямо монотерапия, като намаляване на LDL-C, но също така и на триглицериди (TG) и повишаване на HDL холестерола (HDL-C) 6 -10. Добавянето на езетимиб към розувастатин може да постигне намаляване на LDL-C от 56 на 63% 11.

Ползата от тази комбинация стана ясна и в сърцето на острия коронарен синдром (ACS), след като през 2015 г. бяха публикувани данните от проучването IMPROVE-IT 12, което включва 18 444 пациенти на възраст над 50 години след ACS и наблюдава значително намаляване от 1,8% в комбинираната променлива на смърт поради сърдечно-съдова причина, инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент в групата, получавала езетимиб и симвастатин, в сравнение с групата на симвастатин, със среден LDL-C от 54 mg/dl и 70 mg/dl, съответно. Това проучване модифицира парадигмата на рутинната практика, базирана на изключителната употреба на статини и показва подобрение в прогнозата, дори при ниски изходни нива на LDL-C.

Не са докладвани сериозни нежелани реакции при лечение с езетимиб; най-чести са умереното повишаване на чернодробните ензими и появата на миалгия. Не е необходимо да се коригира дозата при пациенти с леко чернодробно увреждане или при такива с бъбречна недостатъчност във всяка фаза. Езетимиб може да се прилага в комбинация с всяка доза статини. Мета-анализ на 18 клинични проучвания, включващи 14 497 пациенти, не показва значителни разлики в появата на странични ефекти като рабдомиолиза или хепатотоксичност, между комбинираното лечение с езетимиб и статини спрямо статини при монотерапия 13 .

В обобщение, комбинираната терапия със статини и езетимиб е ефективна въз основа на допълнителните механизми на действие и постига значително намаляване на LDL-C, без да увеличава страничните ефекти. Употребата му е показана, когато не постигнем LDL-C целта, се появят странични ефекти или взаимодействия със статини, след ОКС и при хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

Препратки