Чилийски Rev. на хирургията. Том 64 - N ° 3, юни 2012 г .; П. 278-281

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Ковевезикална фистула вследствие на дивертикуларна болест: планова лапароскопска хирургия *

Ковевезикална фистула: лапароскопска хирургия

Д-р Octavio Castillo C. 1,2,3, Arquímides Rodríguez-Carlin 1, Gonzalo Campaña V. 4, Alberto Pérez C. 4

1 Урологична единица. Клиника Индиса. Сантяго, Чили.
2 Медицински факултет. Университет Андрес Бело. Сантяго, Чили.
3 Медицински факултет. Чилийски университет. Сантяго, Чили.
4 Хирургично отделение. Клиника Индиса. Сантяго, Чили.

Цел: Ковевезикалната фистула е тежко усложнение, свързано с неопластично или възпалително заболяване на дебелото черво. Най-честата процедура е отворена хирургия. Ние съобщаваме за случай на коловезикална фистула, вторична при дивертикуларна болест, лекувана с лапароскопски подход. Методи: 64-годишен мъж е забелязан с известно дивертикуларно заболяване на дебелото черво, захарен диабет тип 2 и повтаряща се инфекция на пикочните пътища. Оплаквах се от болки в долната част на корема, дизурия и пневматурия. CT сканиране разкри сигмоидна дивертикуларна перфорация в пикочния мехур (коловезикална фистула). Извършена е лява хемиколектомия с частична цистектомия чрез лапароскопия. Резултати: Не е имало заболеваемост, свързана с хирургичната процедура, и окончателната патология потвърждава дивертикуларно заболяване на дебелото черво с компрометиран пикочен мехур. Пациентът е асимптоматичен на 24-месечно проследяване. Заключение: Лапароскопският подход е осъществима алтернатива за лечение на коловезикална фистула с ниска заболеваемост.

Ключови думи: Ковевезикални фистули, дивертикуларна болест, възпалителни заболявания на червата, хирургия на дебелото черво, лапароскопска хирургия.

Цели: Ковевезикалната фистула е усложнение, свързано с възпалителни и неопластични процеси на дебелото черво. Традиционното лечение на тази патология е хирургично по открита техника. Представяме случай на коловезикална фистула, вторична за дивертикуларна болест с лапароскопско хирургично лечение. Материали и методи: 64-годишен пациент от мъжки пол с дългогодишна дивертикуларна болест с анамнеза за захарен диабет тип 2 и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, консултирал се за хипогастрална болка, дизурия и пневматурия. Компютърно томографско сканиране разкрива дивертикуларна перфорация на сигмоидното дебело черво към пикочния мехур (коловезикална фистула). Извършена е лява хемиколектомия плюс частична цистектомия, с резекция на фистулозния тракт и затваряне на пикочния мехур и лапароскопска анастомоза на дебелото черво. Резултати: Няма интра или следоперативни усложнения. Патологичното изследване на хирургичния образец показа дивертикуларно заболяване. Пациентът е асимптоматичен на 24-месечно проследяване. Завършеност: Лапароскопският подход е възможна алтернатива за лечение на коловезикална фистула с ниска заболеваемост.

Ключови думи: Ковевезикална фистула, дивертикуларно заболяване, възпалително заболяване, хирургия на дебелото черво, лапароскопска хирургия.

Въведение

Ковевезикалните фистули са рядкост и представляват предизвикателство в диагностиката и лечението. Най-честата етиология е усложнена дивертикуларна болест (66% от случаите) и рак на дебелото черво (около 20% от случаите). По-редки причини са болестта на Crohn, актинични увреждания и ятрогенни наранявания, вторични за ректалната хирургия и хирургия на пикочния мехур 1. Въпреки че целта на лечението е да се гарантира разрешаването на фистулата с възстановяване на чревния транзит, възможностите варират от отклоняване с временна колостома до операция за определен период от време. В хирургическата литература има малко публикации за лапароскопско лечение на коловезикална фистула, технически трудна процедура с висока степен на конверсия 2 .

Представяме случай на коловезикална фистула, вторична при дивертикуларна болест, която успешно се управлява с лапароскопско хирургично лечение за определен период от време.

Клиничен случай

64-годишен пациент от мъжки пол с анамнеза за захарен диабет тип 2 и отдавна известна дивертикуларна болест на дебелото черво, с анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Консултация за представяне на болка в хипогастриума и лявата илиачна ямка, интермитентна дизурия и пневматурия. Културата на урината показва развитието на Proteus spp над 100 000 CFU. Преди клиничната диагноза на дивертикуларна болест, усложнена с коловезикална фистула, е направена компютърна томография на корема и таза с контраст (CT), която потвърждава наличието на дивертикуларна перфорация на сигмоидното дебело черво към пикочния мехур (Фигури 1 и 2 ), без данни за остър възпалителен процес. Пациентът се представя с необходимостта от планова операция, с лапароскопска резекция на дебелото черво и коло-везикуларната фистула, подчертавайки евентуалната необходимост от превръщане в отворена хирургия.

вторична
 Фигура 1. Компютърна томография в напречно сечение, показваща възпалителния процес на купола и въздушен мехур вътре.
Фигура 2. Сагитален разрез, показващ близостта на дебелото черво до купола на пикочния мехур и свързания с него възпалителен процес.

Хирургична техника

Подготовката на червата се извършва с перорален Fleet Fospho-sada ® и интравенозно Cefotaxime и Metroni-dazole се прилагат по време на анестетична индукция.

Фигура 3. Положение на работещите портове.

Фигура 4. Хирургически образец, сигмоидно дебело черво и купол на пикочния мехур, с метална сонда, която определя фистулния тракт.

Оперативното време беше 150 минути. Изчисленото кървене е 50 ml и няма периоперативни усложнения. Пероралното хранене е рестартирано на 3-ия следоперативен ден, което показва отделяне на 5-ия следоперативен ден. В момента пациентът е асимптоматичен на 24-месечно проследяване.

Ентеровезикалната фистула е рядко състояние, което представлява предизвикателство за нейната диагностика и лечение. Ковевезикалната фистула (CVF) е най-често срещана (70%), последвана от илеовезикална (16%) и ректовезикална (11%) 3. По-често се среща при мъжете в съотношение 3: 1, а десетилетията с най-голямо разпространение са шестото и седмото 4 .

Най-честата причина за коловезикална фистула е дивертикуларно заболяване на сигмоидното дебело черво (66-75% от случаите) 1,5. Основният механизъм е директното удължаване на разрушен дивертикул или ерозията на перивертикуларен абсцес в пикочния мехур. Той също е описан като последица от рак на дебелото черво, лъчетерапия и болест на Crohn. По-голямата част от пациентите (> 90%) с коловезикална фистула обикновено имат повтарящи се инфекции на пикочните пътища и дизурия. Пневматурия е налице в 71-90% от случаите, а фекалурия в 51-76%, като двата признака се считат за патогномонични признаци на FCV 5,6 .

Предишни проучвания показват, че до 75% от пациентите с коловезикална фистула, която не е лекувана хирургично, ще умрат от септични усложнения. Garcea et al, управлява 18 пациенти с медицинско лечение и 2 (11%) от пациентите в тази група са починали, по-специално от сепсис на урината 6 .

Bannura et al. Наблюдава честота на дебелото черво фистула от 19,1% при 141 пациенти, подложени на планова операция за дивертикуларна болест, от които 72% са коловезикални. Те открили, че 83% от пациентите с FCV са представили пневматурия, а 56% са имали фекалурия. Компютърната томография беше най-подходящото проучване, за да се докаже наличието на коловезикалната фистула. Използваното от тях лечение при 94% от пациентите е сигмоидектомия с колоректална анастомоза по отворена техника плюс рафия на пикочния мехур. Средният престой в болница е бил 12,8 дни и не е имало повторни операции или оперативна смъртност 7 .

Bartus et al. Демонстрира, че избирателната лапароскопска колектомия е възможен вариант за лечение при дивертикуларна болест, усложнена от фистула. Те сравняват група пациенти с неусложнена симптоматична дивертикуларна болест и друга група с усложнена дивертикуларна болест с коловезикална фистула. Избирателна лапароскопска колектомия е направена на всички пациенти. Не е имало анастомотични течове или епизоди на кървене, които да изискват повторна операция в групата на фистулата. Няма статистически значима разлика в периода на болничен престой и оперативното време между двете групи 8 .

В Чили има съобщения за лапароскопска хирургия на дебелото черво със сходни резултати с откритата хирургия. Zárate et al, сравняват резултатите и непосредствените усложнения при извършване на лапароскопска срещу отворена сигмоидектомия при пациенти със сигмоиден рак на дебелото черво, като получават подобни хирургични резултати. Наскоро беше извършена първата лапароскопска проктоколектомия с илео-анален резервоар, без защитна илеостомия, извършена на пациент с фамилна аденоматозна полипоза с добри хирургични и функционални резултати. .

Въпреки че представяме само един изолиран клиничен случай на коло-везикуларна фистула, лекувана едновременно с лапароскопска хирургия, считаме, че тази техника трябва да бъде възможна алтернатива при хирургичното разрешаване на тази патология.

Препратки

1. Dorairajan LN, Hemal AK. Фистула на долните пикочни пътища: минимално инвазивен подход. Curr Opin Urol.2009; 19: 556-62. [Връзки]

2. Pokala N, Delaney CP, Brady KM, Senagore AJ. Избираема лапароскопска хирургия за доброкачествени вътрешни ентерални фистули: преглед на 43 случая. Surg Endosc 2005; 19: 222-5. [Връзки]

3. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Диагностика и лечение на ентеровезикални фистули. Am Surg 199; 58: 258-63. [Връзки]

4. Scozzari G, Arezzo A, Morino M. Ентеровезикални фистули: диагностика и лечение. Tech Coloproctol 2010; 14: 293-300. [Връзки]

5. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Диагностика и лечение на коловезикални фистули; шестгодишен опит от 90 последователни случая. Колоректален дис 2006; 8: 347-52. [Връзки]

6. Melchior S, Cudovic D, Jones J, Thomas C, Gillitzer R, Thüroff J. Диагностика и хирургично лечение на коловезикални фистули поради сигмоиден дивертикулит. J Urol 2009; 182: 978-82. [Връзки]

7. Bannura G, Barrera A, Cumsille M, Melo C, Soto D, Contreras J. Colovesical fistula с дивертикулен произход. Rev Chil Cir 2010; 62: 49-54. [Връзки]

8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Ковевезикална фистула: не е противопоказание за планова лапароскопска колектомия. Dis Colon Rectum 2005; 48: 233-6. [Връзки]

9. Zárate A, López-Köstner F, Loureriro C, Pinedo G, Molina M, Kronberg U, et al. Резултати и нежелани събития от сигмоидектомия за рак: лапароскопия срещу лапаротомия. Rev Chil Cir 2008; 60: 29-34. [Връзки]

10. López-Köstner F, Zárate A. Възстановителна проктоколектомия с лапароскопски илеоанален резервоар без защитна илеостомия. Rev Chil Cir 2008; 60: 63-6. [Връзки]

* Получено на 15 юни 2011 г. и прието за публикуване на 22 януари 2012 г.

Кореспонденция: д-р Октавио А. Кастило К. Апокиндо 3990, оф. 809, Сантяго, Чили. C.P. 7550112. Факс (56-2) 2282425 [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]