Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

болница

Широко прието е, че децата с диагноза инфекция на пикочните пътища (ИПП) трябва да получат ранно антибиотично лечение, за да се предотврати развитието на бъбречни белези, вторични за възможния остър пиелонефрит (АП) 1-3. В различните публикации има широко съгласие относно вида на лечението, което децата с ИМП, които имат лошо общо състояние; обаче няма един и същ консенсус относно лечението на малки деца с ИМП и добро общо състояние 4,5. Допреди няколко години повечето учебници, научни публикации и клинични насоки препоръчваха хоспитализация на малки деца с диагноза ИМП, за да се приложи интравенозно антибиотично лечение, поне в първите дни на заболяването 6-9 .

Въпреки това, след публикуването на Hoberman 10 през 1999 г. на клинично изпитване (виж по-нататък в този документ), в което се забелязва, че пероралното лечение с цефиксим може да бъде толкова ефективно, колкото интравенозното лечение с цефотаксим, много педиатри имат Критериите за прием в болница при деца с ИМП бяха преразгледани отново. Трябва да се има предвид, че приемането на дете ненужно означава, в допълнение към психологическото въздействие на отделянето му от семейната му среда, ненужно увеличаване на риска от заразяване с друга инфекция, промяна на живота на семейството и увеличаване на разходите (допълнителни разходи за лечение болница срещу амбулаторна). Срещу този аспект на въпроса трябва да се има предвид, че лечението на дете, страдащо от AP по неподходящ начин, означава увеличаване на риска от белези на бъбречни лезии или, по-изключение, развитие на сепсис с пикочен произход.

Основа за вземане на решения

Едва ли има публикации, които конкретно да изучават ефективността или ефективността на разходите за прием в болница при деца с ИМП. За да се опитаме да отговорим на този въпрос, ние анализирахме три аспекта, които косвено могат да предоставят достатъчно информация, за да се вземе решение дали да се приеме дете с ИМП в болницата: 1. клинично-аналитични показатели на АН и следователно на повишен риск на развитие на бъбречни белези и други усложнения; 2. ефективност на перорално антибиотично лечение в сравнение с интравенозно, в случай че детето бъде изпратено у дома, и 3. препоръки от насоки за клинична практика.

Клинично-аналитични показатели за остър пиелонефрит

Способността да се диагностицира местоположението на ИПП в острата фаза е важен аспект от неговото лечение: инфекциите на горните пикочни пътища (остър пиелонефрит) имат по-висок риск от усложнения и впоследствие може да се наложи по-дълго проучване и проследяване от тези на долните пикочни пътища инфекции (цистоуретрит).

Най-надеждният метод за диагностициране на местоположението на UTI е 99m Tc-DMSA бъбречна сцинтиграфия (DMSA сцинтиграфия) 11-13. Това е образен тест, който позволява ранна диагностика на лезии в бъбречния паренхим. Всъщност повечето от проучванията, оценяващи други показатели за бъбречно увреждане, използват DMSA сканирането като стандартен референтен модел. Най-големият проблем на тази техника е, че тя е скъпа, много центрове я нямат и използва радиоактивен контраст.

Някои автори предполагат, че разглеждането на присъствието на треска като маркер на високорисковата ИМП би позволило подбора и правилното лечение на повечето AP, дори за сметка на лечението на много от тях, които не са 20,21 (приблизително за на всеки два истински PA, бихме опитали с такъв, който не би бил).

В същия преглед на Whiting 14 има осем публикации 15,16,18,19,22-25, които изследват С-реактивния протеин (CRP) като биохимична променлива, свързана с АН. Всички проучвания също използват DMSA сканиране като стандартна справка. Резултатите са различни в зависимост от граничната точка, приета за стойностите на CRP. Три проучвания използват концентрация от 20 mg/L, за да определят резултата като положителен; установили висока чувствителност (85%), но лоша специфичност (19-60%). Останалите проучвания определят изненадващо много различни гранични стойности за CRP (между 20 μg/l и 880 mg/l). Резултатите, разбира се, също бяха много неравномерни; когато стойностите на CRP, приети за положителни, бяха високи, чувствителността беше между 65 и 70%, а специфичността - между 55 и 68%. В проучване 16, при което концентрация на CRP до 20 μg/l е определена като положителна, специфичността е 100%, но чувствителността е 14%.

Прегледът на Уайтинг 14 се позовава на други публикации, които изследват лабораторни променливи в плазмата и урината като показатели за АН. Скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) 15,16,18, N-ацетил-β-глюкозаминидаза (NAG), NAG/креатинин 26,27 и алфа 1 антитрипсин-полиморфноядрен еластазен комплекс 18 са оценени в плазмата. В урината изследваните променливи са съотношението α 1 -микроглобулин/креатинин 17 и микробиологичният анализ на уринарната утайка 15,16,19,27,28 .

Крайният резултат от всички тези публикации не позволява да се правят ясни заключения поради малкия размер на някои опити, много разнообразните изследвани показатели и факта, че методологиите и различните гранични точки за положителни стойности са били много различно. Ако изключим изолирано проучване с изненадващи показатели за валидност, като цяло диагностичните показатели на различните параметри са лоши. Освен това, модификациите в избраните гранични точки едва ли подобряват цялостната валидност на тези тестове, тъй като те постигат само висока чувствителност за сметка на много ниска специфичност или обратно.

Прокалцитонинът (РСТ) е калцитонинов пропептид, чието повишаване в плазмата е тясно свързано с тежка системна инфекция. В този смисъл много изследователи проявяват голям интерес да определят дали РСТ може също да бъде полезен показател за АТ при деца с ИМП. Таблица 2 обобщава основните резултати от седем публикации: Gervaix 23, Smolkin 24, Benador 30, Prat 31, Pecile 32, Bigot 33 и Gurgoze 34, първите две включени в рецензията на Whiting 14. В тези тестове се оценява полезността на РСТ като диагностичен тест за AP и се сравнява с CRP. Използваният референтен стандарт беше DMSA сцинтиграфия, която във всички проучвания с изключение на едно беше проведена в острата фаза на ИМП; при няколко от тях нов DMSA се повтаря на 3-6 месеца, но само при тези, които първоначално са го променили.

От получените резултати не могат да се направят окончателни заключения поради разнообразната разработена методология и използваните различни гранични точки. В допълнение, няколко от проучванията представят пристрастия, които могат да повлияят на резултатите, като се изключат първоначално диагностицираните случаи на AP с лезии в DMSA на острата фаза, които в контрола на 3-6 месеца не отслабват или изчезват (считани белези предишни ). Данните обаче предполагат, че РСТ подобрява показателите за валидност на PCR, основно неговата специфичност.

Парентерално спрямо орално лечение

Изпитването на Hoberman 10, методологично добре проектирано (въпреки липсата на маскиране), оказа голямо влияние върху клиничната практика на службите, които се грижат за деца с ИМП; Редица протоколи и клинични насоки са модифицирали критериите за влизане въз основа на тази публикация. Независимо от всичко, в проучването на Хоберман има два момента, които трябва да бъдат взети под внимание: 1. беше установено, че паренхимните бъбречни промени в DMSA сцинтиграфията са по-чести след перорално лечение в сравнение с интравенозно лечение, при деца с везикоуретерален рефлукс (VUR ) степени III и IV (8/24 случая срещу 1/22; относителен риск [RR]: 7,33; 95% доверителен интервал [CI]: 1,00-54,01; брой пациенти, които трябва да се лекуват [NNT]: 3; 95 % CI 2-12); 2. От методологична гледна точка доверителните интервали бяха доста широки, което предполага известна неточност. Следователно, все още са необходими повече проучвания за изясняване на тези въпроси, преди да се обобщи използването на схемите за орално лечение сред деца, страдащи от AP.

Други проучвания (Repetto 37, Grimwood 38) изследват режими на лечение, при които първоначално се прилагат интравенозни антибиотици (цефотаксим, гентамицин) в единична доза, последвано от перорално лечение (по-голямата част, котримоксазол или амоксицилин) до завършване на 7 или 10 дни. От тези публикации не могат да се направят заключения поради малкия брой проучени случаи и липсата на рандомизация и маскиране на включената популация.

Препоръки от насоките за клинична практика

Таблица 4 показва препоръките на основните насоки и протоколи за клинична практика. Между тях има голямо съгласие, че възрастта, промененото общо състояние, повръщане, дехидратация, лош отговор на предишно антибиотично лечение и невъзможност за адекватно проследяване са основните критерии за прием в болница. Що се отнася до възрастта, повечето насоки препоръчват прием на деца под три месеца (Bachur 39 в проучване, проведено при 354 деца на възраст под две години, отбелязва, че рискът от бактериемия при деца с ИМП е обратно свързан с възрастта и че всички деца които са имали бактериемия са били по-млади от шест месеца).

В насоките има единодушно съгласие да се приемат деца с „лошо общо състояние“, които „изглеждат толкова болни“ или с „токсичен“ вид. Малко насоки обаче дефинират тези термини, може би предполагайки, че критериите за оценка на общото състояние на дете с ИМП са подобни на тези на всяко дете с фебрилна картина. Други насоки като тази на Колумбия или тази на Американската академия по педиатрия се отнасят съответно до критериите на Бараф 40 или скалата на Йейл, събрани в McCarthy 41. Трябва да се отбележи, че основният критерий, използван при изготвянето на препоръки за прием в болница, е мнението на експертите.

В заключение, наистина няма публикации, които конкретно да оценяват критериите за прием в болница при деца с ИМП. Повечето от опитите имат за цел да идентифицират клинични и аналитични параметри, които са добри показатели за местоположението на инфекцията: т.е. за АН и следователно за по-висок риск от развитие на бъбречни белези. Нито една клинично-аналитична променлива не е показала достатъчна чувствителност и специфичност, за да подкрепи изключително вземането на решения в нея; Прокалцитонинът, параметърът с най-висок диагностичен добив, може да предложи валидна информация, но все още има съмнения относно реалната му клинична полезност. Всички автори се съгласяват, че единственият метод, способен да оцени адекватно развитието на бъбречни белези, е DMSA сцинтиграфията, но тази техника обикновено не е много жизнеспособна в острата фаза на инфекцията.

Въпреки това, в клиничната практика тези проблеми са загубили относително значението си, след като е забелязано, че при деца на възраст над един месец с добро общо състояние и без анамнеза за уропатия, пероралните антибиотици могат да се използват у дома, без да се увеличава рискът от бъбречно увреждане в сравнение с интравенозно лечение. Въпреки че тези открития изискват потвърждение в повече проучвания преди обобщаване на употребата му, въздействието върху клиничната практика е значително. В този смисъл най-новите насоки съвпадат при препоръката за прием за интравенозно лечение на деца с ИМП под три месеца или с лошо общо състояние, критерии, по-свързани с риска от общи усложнения (уросепсис, повръщане, дехидратация), отколкото с възможните местоположение на инфекцията.

Въпроси към експертната група

1. Какви са критериите за прием в болница при дете с ИМП? Трябва ли тези критерии да се основават на съмнение за пиелонефрит? Какви клинични критерии съветват хоспитализация?

2. Могат ли да се установят възрастови граници, които да съветват хоспитализацията на деца с ИМП? Трябва ли тези граници да вземат предвид наличието на треска или признаци на пиелонефрит?

3. Трябва ли плазмената концентрация на прокалцитонин или други параметри да се вземат предвид при избора на начина на приложение на антибиотиците и следователно при решението за хоспитализация?

4. Могат ли деца с добро общо състояние и съмнение за остър пиелонефрит да се лекуват с перорални антибиотици у дома? Трябва ли този критерий да бъде модифициран въз основа на възрастта?

Членове на изследователската група по проект „Изследване на променливостта и пригодността на диагностичното и терапевтично управление на инфекции на пикочните пътища в детска възраст“

C. Ochoa Sangrador (болница Virgen de la Concha, Замора); C. Pérez Méndez и G. Solís Sánchez (Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias); J.C. Molina Cabañero и J. Lara Herguedas (Hospital del Niño Jesús, Мадрид); F. Conde Redondo, R. Bachiller Luque, J.M.ª Eiros Bouza, V. Matías del Pozo и B. Nogueira González (Hospital Clínico Universitario, Valladolid); M.ªC. Urueña Leal, J.M. Andrés de Llano, P. Rostami и J.F. Sáenz Martín (Здравен комплекс Паленсия); E. Formigo Rodríguez, M. Cueto Baelo и M.ªC. Гонсалес Новоа (болница Xeral-Cies, Виго, Понтеведра); N. Silva Higuero и H. González García (Hospital de Medina del Campo, Valladolid); J. González de Dios (болница Torrevieja, Аликанте); М. Брезмес Рапосо (болница La Fe, Валенсия); M.ªM. Уран Морено и Дж. Gea Ros (Университетска болница Сан Хуан, Аликанте); M.ªV. Barajas Sánchez, M.ªF. Brezmes Valdivieso и M.ªA. Fernández Testa (болница Virgen de la Concha, Замора).

Частично финансиран от безвъзмездна помощ от Регионалния здравен мениджмънт на Хунта де Кастилия и Леон (2006).

Кореспонденция: д-р C. Ochoa Sangrador.
Изследователска единица. Болница Virgen de la Concha.
Avda.Requejo, 35. 49029 Замора. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено през май 2007 г.
Приет за публикуване през юни 2007 г.