Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на III конгрес по клинично хранене и метаболизъм, Сантяго, 18-20 април 2002 г.
Организационен комитет: д-р Елиана Рейес (председател), д-р Джулиета Клаасен, д-р Внктор Шарлн.
Научен редактор: Дра. Елиана Рейес.
Въведение
Най-големият риск от бариатрична хирургия е ненавременната или едностранна индикация, която може да възникне, ако затлъстяването се счита за хирургично заболяване, когато не е така. Никога не трябва да забравяме, че затлъстяването е мултидисциплинарно заболяване по дефиниция, че то ще бъде твърде голямо за всеки един специалист и че е малко вероятно един човек да може да лекува затлъстелия пациент.
Технически алтернативи
В момента операции, които действат изключително чрез генериране на малабсорбция (Околовръстен път ileal jejunum) не се използват, така че няма да бъдат включени в този анализ.
За хирургично лечение на болестно затлъстяване има две групи операции:
-тези, които само свиват стомаха, ограничавайки приема на храна по този начин, известни като гастропластики, и - тези, които освен че намаляват размера на стомаха, генерират частични степени на малабсорбция, чрез създаването на някакъв вид Околовръстен път в тънките черва.
Гастропластики
Има различни видове гастропластини. Сред първите, които се използват, са хоризонтални гастропластики, които се състоят от стесняване на горната част на стомаха напречно със скоби, оставяйки отвор от 10 до 12 mm. Тези гастропластики не се използват, тъй като са свързани с висок процент на неуспех.
Впоследствие се използва вертикалната гастропластика с лента.При тази операция торбата, която се създава, върви успоредно на ъгъла на Хис, а изходният отвор, в по-малката кривина на стомаха, е заобиколен от синтетична лента, за да се избегне разширяването му. Има богат опит с него в много страни и той остава валиден. Той обаче има и някои недостатъци: линията на скобите може да се отвори, комуникирайки торбичката с останалата част на стомаха, като по този начин операцията е по-малко ефективна. От друга страна, използването на синтетичен материал в близост до стомаха може да породи някои проблеми, най-сериозният от които е неговата миграция във вътрешността на стомаха. В обобщение, в дългосрочен план тази операция представлява процент на неуспех (загуба под 50% от наднорменото тегло или рецидив на затлъстяване) при приблизително 30% от пациентите, които трябва да бъдат повторно оперирани и превърнати в Околовръстен път.
Напоследък широко се използва техниката, която намалява стомаха посредством надуваема стомашна лента, която е инсталирана в стомашното дъно; на практика той създава стомах с пясъчен часовник, с много малък проксимален джоб и преминаващ отвор, съставен от 12-15 мм лента. Все още се очакват окончателни дългосрочни резултати. Нейната привлекателност е неговата концептуална и практическа простота, в смисъл, че това е процедура, която може да се извърши лапароскопски, без големи затруднения и че диаметърът на изхода на торбата може да се поддържа, в зависимост от инсуфлацията на лентата, с помощта на устройство, с което собственият пациент може да се справи. Няколко серии обаче съобщават за някои усложнения, които се комбинират с резултатите от тази техника, включително миграция на лентата, пролапс на стомаха през нея и нарушения на моториката на хранопровода, наред с други.
В неотдавнашна публикация от юни 2001 г. група с дългогодишен опит в бариатричната хирургия стигна до заключението, че резултатите от групата при затлъстелите северноамерикански популации са различни от тези, публикувани в Европа, и постави предпазлива нота по отношение на безразборното използване на този елемент.
Смесени техники
Сред тях са Околовръстен път стомашни и Околовръстен път или билиопанкреатична деривация, един от чиито варианти е известен и с името на операцията Скопинаро, тъй като е описана от този автор. The Околовръстен път Стомаха има по-висок процент на успех, по-висок процент на загуба на тегло, малко по-малко късно повторение и значително по-нисък процент на повторна операция поради неуспех.
Има много варианти на тази техника и вероятно тази, която е най-близка до първата, е техниката на Мейсън, разработена между 1966–1967 г., когато се извършва непрекъсната гастроеюностомия. Тази операция имитира субтоталната гастректомия; имаше сериозен недостатък на жлъчния рефлукс в малката стомашна торбичка и хранопровода и беше много ограничаваща операция. По-късно той беше променен на Y за Roux и след това се появиха множество варианти.
Операцията, която първоначално е била използвана в нашия център, е модифицирана според опита на местно ниво, както правят всички групи, и изглежда добра Околовръстен път. В началото използвахме хоризонталната торбичка от 50 ml, но тя не работи добре, тъй като стомашното дъно се разширява лесно; сега използваме малка коса чанта.
Преди не направихме стомашна секция, но скобите бяха отворени при значителен процент от пациентите, които трябваше да бъдат оперирани отново поради тази причина; сега включваме стомашната секция, която от техническа гледна точка е съвсем проста, извършва се с механичен шев и е процедура, която отнема много малко време.
Не използвахме лента, а по-скоро предпочетохме да използваме ретроколична и ретрогастрална система с дълъг контур и да затворим всички мезентериални пролуки, за да намалим риска от илеус, който въпреки всички предпазни мерки се среща при известен процент от пациентите. The Околовръстен път Понастоящем използваме много малка торбичка, която се нарязва косо в купола на стомаха, над първия къс съд. Това е малка анастомоза и примката се оставя инсинуирана между стомашната торбичка и останалия стомах; стомахът не се вади и се прави дръжка.
Накратко, техниките стават все по-стандартизирани; всички те имат неуспехи, дори и Околовръстен път, дори в най-добрите ръце; Въпреки това тази техника дава по-добри резултати в сравнение с рестриктивните техники и освен това има предимствата, че може да се извършва и лапароскопски и че позволява отличен контрол на свързаната патология, според нашия опит.
Недостатъците са тези от естеството му като основна процедура, към която се добавя необходимостта от строга дисциплина от страна на пациента, в следоперативния период, главно при спазване на заместващи терапии. Честотата на механичен илеус в следоперативния период варира между 5% и 8% от случаите и това е сериозно усложнение, което застрашава живота на тези пациенти; Стомашното изключване за ендоскопска диагноза също е важно, тъй като всеки път, когато се подозира патология от всякакъв тип, трябва да се търси диагностичен метод чрез образна диагностика.
Техника на Околовръстен път билиопанкреатичен (Scopinaro)
Трябва да се извърши класическа резекция на стомаха или стомашна резекция поради по-голямата кривина, наречена резекция на ръкава, като се използва дълъг дефункционален контур и се оставя общ чревен сегмент или къс общ клон от 50, 75 и 100 cm. Малабсорбцията е основният механизъм на действие, който обяснява вида на усложненията, които тези процедури представляват.
Това е голяма операция със стомашна резекция, поради което има рискове от този вид интервенция, към която се добавят и тези на затлъстелия пациент. Смята се, че е потенциално полезен при пациенти с най-висок ИТМ, тоест тези, които са със затлъстяване или мега затлъстяване, които вероятно биха спечелили най-много от тази техника.
Гастректомия
Сред наличните алтернативи е класическата гастректомия, при която се отстранява част от стомаха и се оставят дванадесетопръстник и стомашен пън от 200 до 400 куб.см., контур за хранене от 200 куб.см, обща бримка от 50 кубика и билиопанкреатичен клон. Малабсорбцията е основният механизъм на действие, така че пациентите да останат с ограниченията на това състояние.
Вариантът, който най-често се използва напоследък, не е хоризонтална резекция, както при класическата гастректомия, а по-скоро се отстранява цялата част от по-голямата кривина на стомаха, доста проста процедура, която се прави с механични шевни инструменти. Тогава това, което се нарича a превключвател или дуоденална промяна, за която дванадесетопръстника се разделя и тънките черва се повдигат до пилора, което се запазва, за да се намалят усложненията на изхвърляне. Той действа и чрез малабсорбция.
Резултатите по отношение на теглото са добри, но не трябва да забравяме, че не само теглото трябва да се контролира, но и благосъстоянието на пациента. По принцип се постига добър контрол на свързаната патология като диабет, дислипидемия и др.
Недостатъците на тази техника са, първо, усложненията на малабсорбцията, които няма да бъдат споменати тук поради липса на време; проблемите на рутинната стомашна резекция; делът на риска, макар и нисък, добавен от необходимостта от доживотна заместителна терапия; и накрая, рискът от усложнения на тънките черва, който той споделя с Околовръстен път.
Все още можете да видите много стари диаграми, които сравняват гастропластиката с Околовръстен път, Той дава загуба на повече от 50% от наднорменото тегло, но хоризонталната гастропластика на практика вече не се използва. От друга страна, беше показано, че резултатите от рестриктивната техника отстъпват на резултатите от Околовръстен път.
Опит в обслужването
От 1992 г. този тип операция се увеличава все повече и днес и днес е втората по честота операция в хирургичната служба на Католическия университет, след холецистектомия. Търсенето е впечатляващо и, както посочва Formiguera, има дълъг списък с чакащи пациенти, които не са избрани от нас, но са насочени от диетолози за намеса.
През 2001 г. цифрата остана около 100 и продължи да нараства. Наскоро в болницата на Католическия университет имаше четири пациенти, оперирани от болестно затлъстяване в рамките на един ден, което показва нарастването на тази процедура и налага да се вземе предвид рискът от повърхностен анализ. Карикатура, публикувана във вестник El Mercurio, посочва същото, когато се подиграва на публични личности, които са оперирани. Това огромно търсене е тревожно, защото ще създаде други проблеми и наш дълг е да се опитаме да регулираме качеството на процедурите, които се извършват.
В нашата поредица, между 1992 и 1996 г., имаше 42 пациенти, оперирани с хоризонтална торбичка без стомашна секция, но тази техника беше прекратена, тъй като скобите се отвориха, торбичката беше разширена и имаше повече от 20% неуспехи. Оттогава използваме вече посочената техника и през последните две години постепенно включихме Околовръстен път лапароскопски; не сме използвали рестриктивна хирургия.
За щастие досега хирургичната смъртност е била нулева, тоест хирургичният риск от операцията е нисък, но това се дължи на взетите дължими предпазни мерки и много внимателно управление на пациентите.
В разпределението по пол жените преобладават и възрастовият диапазон е от 14 до 64 години, със средно 34 години.
Повечето от пациентите имат предоперативен ИТМ между 41 и 49, въпреки че има над 50, а някои с над 250 и 260 кг; Те са най-трудни за лечение и там, където е най-трудно да се получат добри резултати. Има и някои пациенти с ИТМ под 40; те обикновено са най-благодарни, тъй като понякога успяват да се доближат до идеалното си тегло в следоперативния период.
Усложнения
Едно от сериозните усложнения е острата дилатация на стомаха. При пациент, при който по някаква механична причина конструкцията на Roux-Y е извършена перкутанно, е представена следоперативна остра дилатация на стомаха, която се възстановява задоволително.
В повече от триста случая сме имали две дехисценции на конци, които се проявяват като следоперативен перитонит и водят до спешна реоперация. Тези пациенти бяха много сериозни и животозастрашаващи, но за щастие всички те успяха.
Имали сме и някои усложнения, типични за операцията, централния венозен катетър, оперативната рана и т.н. Отдавна не се наблюдава кървене от горната част на стомашно-чревния тракт; Преди това беше по-често и в два случая принуждаваше пациентите да оперират отново: единият кървеше поради технически детайли на Roux Y, а другият - поради стомашния пън.
Наблюдаваните усложнения не са имали значителна връзка с обхвата на ИТМ, което означава, че поне според нашия опит тежко затлъстелите не са изложени на по-висок риск. С увеличаването на възрастта обаче броят на усложненията се увеличава, така че е важно да се има предвид възрастовата група, когато е показана операция.
Късна заболеваемост
Анастомотичната стеноза на устата е относително чест проблем, но е лесен за лечение и според нашия опит никога не е било необходимо пациентът да се подлага на повторна операция поради тази причина, тъй като ендоскопската дилатация е достатъчна.
Инцизионната херния е неизбежно усложнение на отворената хирургия и трябва да се разглежда като такава.
Най-потенциално сериозният проблем е чревната непроходимост, която се е появила при осем пациенти; Очевидно честотата му се увеличава, така че е от съществено значение да се вземат предпазни мерки, за да се избегне.
Значителна клинична анемия се наблюдава при две жени лекари, които нито се контролират, нито приемат лекарствата си; и двете се подобриха. Тези случаи служат за засилване на значението на контрола и дисциплината на пациента.
Някои пациенти са имали холелитиаза. Други групи рутинно премахват жлъчния мехур, но ние не го правим, ако пациентът няма клиника за холелитиаза.
Оценка и мониторинг
Проследяването на нашата серия е над шест месеца и очакваме да продължим със значителен брой пациенти на осемнадесет месеца. Обичайно е, че в дългосрочен план се губят повече от 50% от случаите, както е при всяко лечение, което искаме да оценим, но това, което се случва в дългосрочен план е точно най-важното, така че трябва да изчакаме да имаме по-дълго проследяване и за да можете да съобщавате резултатите от тази техника. Поради тази причина ние го използвахме изключително, за да улесним оценката му.
Резултати
Резултатите няма да имат разлики според ИТМ, въпреки че това не е толкова ясно, тъй като, ако се анализира процентът на загуба на тегло, най-много се възползват явно пациентите, които не са със затлъстяване, т.е. тези с ИТМ от 49 или по-долу. Мегаобезите имат по-ниска относителна загуба и рядко се случва мегаобесите да достигнат нормалното си тегло; Например, субект, който тежи 250 кг, едва ли ще достигне 80, но ще остане от 100 до 150 кг, което във всеки случай оправдава операцията му; следователно при тях така или иначе е посочена операция.
По отношение на нивата на липидите в кръвта, при пациенти с дислипидемия следоперативният холестерол се подобрява значително. В тях Околовръстен път това е отлична техническа алтернатива. Същото се случва и с инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията.
Въпреки че асоциираната патология обикновено реагира много добре, реакцията на диабетиците, инсулиновата резистентност и дислипидемиите е особено забележима; Според нашия опит реакцията е такава, че на практика след месец или два пациентите нормализират броя си, дори в някои случаи на тежка дислипидемия. Pseudotumor cerebri също реагира драстично, когато пациентът започне да отслабва. За разлика от тях, артериалната хипертония и сънната апнея са по-бавни.
Успехът на Околовръстен път Определя се като прогресивна загуба на 70% от наднорменото тегло през първата година след операцията. Трудно е това, което не е било понижено през първата година, да бъде понижено по-късно, така че е необходимо да се постави най-големият акцент и контрол на този етап.
Трудно е да се достигне идеалното тегло, особено при мега-затлъстяване, но данните показват, че дислипидемията се коригира и че артериалната хипертония и сънната апнея се подобряват прогресивно, както и главоболието на pseudotumor cerebri. Дори някои пациенти от женски пол, които са загубили плодовитостта си поради затлъстяването, го възстановяват след операцията.
Следоперативната диария, дори с дълъг цикъл, е неочаквано рядък симптом.
Път на процедурата
Понастоящем решението да се извърши операцията лапароскопски или открито все още е дилема, но вероятно бавно всеки ще започне да използва масово лапароскопския път, тъй като се научава как да го прави.
Всички процедури са осъществими лапароскопски Околовръстен път, билиопанкреатична диверсия и др. Това изисква крива на обучение и по-скъпо отделение, но има предимството, че следоперативният период е по-кратък и, въпреки че е важно да не се жертва безопасността или качеството на процедурата, в момента Околовръстен път Стомашната е толкова стандартизирана техника, че качеството на резултата е почти еднакво, дори по лапароскопски път.
Лапароскопският път е много вероятно да доминира в хирургичния спектър в бъдеще; обаче винаги ще има поле за отворена хирургия при тези специални пациенти, които се нуждаят от повторна операция или които имат сраствания и т.н.
Досегашният ни опит с лапароскопския подход е положителен, въпреки че не е бил без трудностите. Обменният курс ще бъде съобщен своевременно.
Обобщение
Настоящите рестриктивни техники са вертикалната гастропластика и надуваемата стомашна лента. Смесените техники, с по-голямо или по-малко ограничение или малабсорбция, са Околовръстен път отклонение на стомаха и билиопанкреаса.
По принцип смесените техники получават по-добър контрол на теглото и по-добър контрол на свързаната патология. По отношение на цифрите за успеха, през първата година, с Околовръстен път приблизително 90% от пациентите.
Заболеваемостта е близо до 10%, а смъртността трябва да бъде под 0,5%. При отворени процедури оперативната рана е фактор на заболеваемост, поради което е едно от предимствата на лапароскопския подход.
Лапароскопията е добър избор за решаване на проблема с подхода, стига да не принуждава хирурга да извърши по-проста и по-нискокачествена процедура.