Хуан Гилермо Веласкес Лопес
Резидент по урология CES - IV година
Федерико Ескобар Харамильо
Уролог CES - клиника Меделин
Сантяго Арбелаес
Уролог CES - клиника Меделин
Меделин Колумбия
Въведение
Простатата е многофункционална жлеза при хората. От всичките му възможни състояния най-честата е доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ), образуване, хистологично характеризиращо се с увеличаване на броя на епителните и стромалните клетки в периуретралната област на простатата.
Счита се за най-важната причина, заедно с детрузорната нестабилност, на симптомите на долните пикочни пътища (LUTS) и следователно на заболеваемостта при възрастните хора.
Когато се оценява разпространението на ДПХ, основният фактор, свързан с нейното представяне, е възрастта, множество описателни проучвания, оценяващи нейната епидемиология, съобщават, че това е рядко заболяване преди 30-годишна възраст, но е налице при 70 до 90% от пациентите между седмия и девети десетилетия живот, съответно1 .
Ситуации при доброкачествена простатна хиперплазия
Ситуации като рефрактерна задържане на урина, макроскопска хематурия, литиаза на пикочния мехур и пост-бъбречна бъбречна недостатъчност са ясни показания за хирургично лечение на ДПХ, но литературата определя, че наличието на умерени до тежки симптоми, измерени обективно, е индикация за някаква намеса.
Сред различните варианти за управление на ДПХ са „очаквано наблюдение“, медицинско лечение, хирургия и така наречените минимално инвазивни терапии, сред последните са описани интрапростатични стентове, трансуретрална аблация на иглата (TUNA), микровълнова терапия (TUMT, Ex: Prostatron® - Urologix, Minneapolis, Minnesota), трансуретрална електровапоризация, трансуретрална резекция (TUR) и лазерна терапия2 .
Така нареченият златен тест според настоящата литература е TUR и с него се сравняват всички съществуващи опции3 .
Лазерът като опция за лечение не е нов, сега с настоящи модификации в работата му, повишена ефективност и преодоляване на технически затруднения, някои автори правят лазерната терапия новия златен стандарт. По-долу представяме текущ преглед на лазерната терапия като лечение на ДПХ, като се има предвид, че този вид терапевтична алтернатива скоро ще бъде в нашата среда.
Да бъде
Какво е лазер?
Думата LASER е представяне на съкращението в английското усилване на светлината чрез стимулирано излъчване на радиация.
Има два елемента, които можем да наречем лазер.
Първият е вид лъчение, което е много енергично и е съставено от вълни, които се движат със същата скорост, честота, посока и имат еднаква дължина на вълната; свойство, което води до един цвят (монохроматично излъчване).
Второ, устройства, които трансформират различни форми на енергия (електрическа, светлинна и т.н.) в електромагнитно излъчване, могат да се нарекат лазерни, отпечатващи характеристиките на лазерен лъч.
Как се произвежда лазерен лъч?
Лазерният лъч изисква резонансна кухина за своето производство. Когато някое излъчване достигне резонансна кухина, това е този, който отговаря за хомогенизирането на цялото излъчване, което достига до него, и му позволява да напусне само когато всички вълни имат еднаква скорост, честота, енергия и посока.
Разликата между лъчението, излъчвано от лазер, и излъчването от конвенционален източник на светлина (крушка) е, че лъчите, излъчвани от лазер, са по-енергийни от тези, излъчвани от крушка, това е така, защото енергията, която излъчва крушката се изпраща във всички посоки, докато лазерът го фокусира върху една точка
Някои от приложенията на лазерите са:
Измерете разстоянията, трябва да се отбележи, че за първи път измерването на разстоянието Земя-Луна е направено с лазер, Други приложения са във формати за четене и възпроизвеждане (CD, DVD и др.), Печат на данни, четци на код. Лента, материал обработка (заваряване и рязане).
По-добре сме запознати със силата на лазера, отколкото с неговата енергия. Мощността се измерва във ватове. Мощността се определя като енергията, предавана за единица време.
За да разберете общата енергия, излъчвана от лазер, умножете мощността на лазера по времето на експозиция на него. Честотата на лазера е свързана с дължината на вълната (разстоянието, необходимо за вълната да завърши един цикъл), колкото по-дълга е дължината на вълната, толкова по-ниска е честотата и обратно. Дължината на вълната определя вида на лазера (KTP, Holmium и др.) 4 .
Когато се позоваваме на приложението му при живи същества, именно според взаимодействието между тъканта и светлината се определя терапевтичният ефект: Термичен (според достигнатата температура) 100o C, карбонизация и изпаряване.
Механични Механични - Ниска енергия с кратка продължителност на импулсите, разрушаване на камъни
Фотохимия Фотохимия - Клетъчна смърт чрез концентрация на фотосенсибилизатори в прицелната тъкан, активирана от лазер.
Лазерни типове
Лазерната енергия се използва за унищожаване на неопластична тъкан в множество органи в продължение на няколко десетилетия.
При простатата клиничните ефекти на лазера ще зависят от дължината на вълната, мощността, продължителността на експозицията и техниката; тогава лазерната енергия може да се използва за получаване на некроза чрез коагулация, изпаряване на тъканите или резекция на тъкани5 .
Има четири вида лазери, описани за лечение на простатата.
Неодимий: лазер Ytrium-алуминий-гранат (Nd: YAG),
С дължина на вълната 1064 nm, тя беше една от първите одобрени от FDA (Федерална администрация по лекарствата) за аблация на тъканите в пикочните пътища.
Поради лошата си абсорбция във вода и телесни пигменти, той може да проникне в тъканите относително дълбоко, 10 mm в тъканта, което води до термична коагулация на повърхностните тъкани и следователно до пълна хемостаза, с много ограничен ефект на рязане, т.е. няма незабавно отстраняване на третирания тъкан.
Пълното време на заздравяване обикновено настъпва в рамките на три месеца. По отношение на това има мета-анализ на Hoffman et al, който съобщава за по-голямо намаляване на оценката на симптомите, 78% срещу 66% и по-добър отговор в уринарния поток, 127 срещу 77% в сравнение с TUR7 .
Съществува и проучване, сравняващо ефективността на лазерния Nd: YAG, добавен към незабавна резекция на остатъчна некротична тъкан спрямо TUR самостоятелно, беше възможно да се демонстрира значително намаляване на кървенето, но нямаше важни клинични разлики8 .
Холмий: Ytrium-алуминий-гранат (Ho: YAG) лазер:
Той излъчва светлина с дължина на вълната 2100nm. Енергията се излъчва в серии импулси с кратка продължителност.
Има нетен ефект на рязане чрез изпаряване на водата, присъстваща в тъканите, поради което има по-малко хемостатични свойства от останалите, тоест има повече рязане, но с по-ниска скорост на коагулация и хемостаза. Проникването в тъканите е 0,5 до 1 мм.
С този тип лазер може да се извърши тъканна аблация, резекция и/или енуклеация, следователно има проучвания само с изпаряване на тъканите (HoLAP), резекция на жлеза (HoLRP) или по-скоро енуклеация на простатата (HoLEP).
По отношение на последното се изискват дълга крива на обучение, значителни умения в ендоскопските техники и прецизно познаване на анатомията, тъй като процедурата се извършва от върха до основата и се обработва средна енергия от 142,2 +/-.
И накрая, катетърът на пикочния мехур се оставя средно за един ден и оперативното време според литературата е променливо, освен това извличането на тъканни фрагменти се счита за трудоемко, някои дори са описали използването на морцелатори с известно намаляване на хирургичното време.
Сред най-честите усложнения са ретроградна еякулация (74-96%), аналгезия за повече от 3 седмици (46%) и сексуална дисфункция (
Диоден лазер:
С дължина на вълната 830nm, той е твърдо лазерен и свойствата му са подобни на тези на Nd: YAG (коагулационна некроза), с дълбочина на тъканта приблизително 3-4 mm, има малко скорошни проучвания с този тип лазер.
KTP лазерът (калиев титанил фосфат = калий-титанил-фосфат):
Това е Nd: YAG лазер, който се представя като KTP кристал, ситуация, която води до: първо, първоначалната дължина на вълната се разделя и се получава дължина на вълната от 532 nm, което предполага удвояване на честотата му; и второ, за появата в този процес на преминаване на светлина от нейното местоположение в инфрачервената зона до видима зелена част в електромагнитния спектър, аспект, който кара някои да го наричат лазер със зелена светлина (Greenlaser) 9; Тези събития в крайна сметка се превръщат в комбинация от коагулация и изпаряване на тъканите, без проникване толкова дълбоко, колкото това само на Nd: YAG лазера.
Този тип получен лазер е верен пример за това как промяната в честотата води до промени в дължината на вълната и накрая в ефекта на лазера върху тъканите.
KTP лазер
Този тип лазер има по-голяма абсорбция от пигментирани тъкани (с присъствието на хемоглобин и меланин), като се държи в тези случаи като истински холмиев лазер (в дълбочина), докато в непигментираните тъкани дълбочината е само няколко милиметра. Той действа чрез бързо изпаряване на водата, присъстваща в целевите клетки.
Взаимодействие с тъкани
Тъй като има различен спектър, светлината, излъчвана от KTP лазера, се абсорбира силно от оксихемоглобин, предотвратявайки по-голяма дълбочина, освен че няма абсорбция или дифузия във вода, цялата му сила се освобождава директно към целевата тъкан.
Последиците от всичко това са по-голяма скорост за постигане на точката на кипене на всяка от клетъчните цитоплазми, последвана от разрушаване на клетъчните мембрани, процес, наречен изпаряване. Последното се вижда по време на процедурата от непрекъснатото освобождаване на мехурчета от повърхността на тъканта.
Оперативна техника
Първоначално въвеждането на лазерната оптична оптика се извършва чрез 19fr непрекъснат цистоскоп за лазер с отделен канал за напояване, който трябва да бъде непрекъсната и обикновено стерилна вода, за да се осигури правилна видимост и адекватно охлаждане на влакното.
Има инфрачервена светлина, която очертава мястото, където е насочен лазерът. След това се извършва изпаряване при пряко зрение и за постигане на максимален ефект е необходимо да се работи на разстояние не по-голямо от 1 - 2 mm от повърхността на тъканта.
Останалата част от процедурата е подобна на TUR на простатата; Конвенционалната техника се състои в започване на шията и средния лоб, след това страничните лобове и завършване в апикалната област. Антибиотичната профилактика се прилага при всички пациенти и трябва да продължи още 10 дни поради стромалния остатък от откритата простатна капсула, който благоприятства бактериалната колонизация.
Клинични проучвания
Днес има множество статии, които поставят под въпрос ТУР като златен стандарт в управлението на ДПХ в сравнение с различните минимално инвазивни методи на лечение.
TUR остава технически взискателна процедура, която е свързана с риск от възможни усложнения.
Интраоперативното кървене е едно от тях и се счита за най-клинично важно, води и до загуба на топография на простатата по време на резекция, като по този начин увеличава риска от нараняване (сфинктер, капсула и др.). За кривата на обучение са необходими минимум 50 до 100 процедури.
Фото изпаряване или KTP лазерна терапия:
В няколко проучвания той успява да улови високата му ефективност като безопасна и ефективна процедура, с незабавно облекчаване на симптомите на запушване на изходящия тракт поради ДПХ, както клинично, така и чрез уродинамични оценки10.
Някои автори съобщават, че това е процедура без кървене, почти без следоперативни усложнения (POP), със средно хирургично време от 50 минути и изискване за пикочен катетър средно само за 16 часа в POP 9 .
Не се изисква напояване с пикочен мехур с POP и тъй като позволява изо-осмоларни разтвори като напоително средство, не е описан синдром на TURP или разреждаща хипонатриемия.
Ефективността му дори е демонстрирана при пациенти с големи простати (120grs) или антикоагулирани пациенти11,12, без необходимост от трансфузия, с проследяване до една година и 92% от пациентите са изписани без катетъра, които правят този тип практика е много по-привлекателна, особено когато имате високорисков пациент или такъв със значителна коморбидност.
Сред възможните усложнения е описана преходна дизурия (9-19%), която се подобрява при консервативно лечение и без каквато и да е интервенция, повторна катетеризация поради задържане на урина (5%), ретроградна еякулация (36%) инконтиненция, пикочна инфекция или повторна операция 13,14.
Завършеност
Идеалната процедура за лечение на ДПХ с индикация за интервенция би била бърза, ефективна, лесна за учене и с много ниска степен на усложнения.
Като се вземат предвид тези съображения, KTP лазерната терапия се появява днес като процедура, която се радва на тези характеристики.
Той е уникален и безопасен, без възможност за значително кървене, незабавно облекчаване на обструктивните симптоми и голяма вероятност за амбулаторно лечение без пикочен катетър.
Библиография
- 1. Roehrborn CG, McConnell JD. Етиология, патофизиология, епидемиология и естествена история на доброкачествена простатна хиперплазия. В: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Урология на Кембъл, 8-мо изд. 2002; WB Saunders, Филаделфия. Глава 38, стр. 1297-1336.
- 2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Минимално инвазивно и ендоскопско управление на доброкачествена хиперплазия на простатата. В: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC et al. Урология на Кембъл, 8-мо изд. 2002; WB Saunders, Филаделфия. Глава 40, стр. 1379-1422.
- 3. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC, Комитет за писане. Трансуретрална простатектомия: незабавни и следоперативни усложнения. съвместно проучване на 13 участващи институции, оценяващи 3885 пациенти J Urol 2002; 167: 5–9.
- 4. Quel EJ, Rosito CA. Въведение в лазера, физика-технология. 1994; Редакционен Lugar Científico, Буенос Айрес.
- 5. Комитет за практически насоки на AUA. Насоки на AUA за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата (2003). Глава 1: Диагностика и препоръки за лечение. J Urol 2003; 170: 530-47.
- 6. McVary KT, Bruskewitz RC, Donnell RF. ДПХ: Минимално-инвазивни лечения на базата на Office. В годишната среща на Американската урологична асоциация за 2006 г., Атланта, Джорджия. 20-25 май. Курс 97Е.
- 7. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton J…. Лазерна простатектомия срещу трансуретрална резекция за лечение на доброкачествена обструкция на простатата: систематичен преглед. J Urol 2002; 169: 210-15.
- 8. Planz B, Kalem T, Sprenger C, ... Проспективно рандомизирано проучване на комбинирана визуална лазерна аблация и трансуретрална резекция на простатата спрямо самостоятелна трансуретрална простатектомия. Urol Int 2003; 71: 26-30.
- 9. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat S, Casella R, Hofstetter A, et al. Фотоселективно KTP лазерно изпаряване на простатата: първи опит с 65 процедури. J Endourol 2004; 18 (10): 976-81.
Препратки
- 10. Bachmanna A, Ruszata R, Wylera S, Reichb O, Seiferta HH, Mu¨llera A, Sulsera T. Фотоселективно изпаряване на простатата: Опитът в Базел след 108 процедури. Eur Urol 2005; 47: 798-804.
- 11. Sandhu JS, NG CK, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE. Фотоселективна лазерна изпарителна простатектомия при мъже, получаващи антикоагуланти. J Endourol 2005; 19 (10): 1196-8.
- 12. Sarica K, Alkan E, Lüleci H, Tas¸Ci AI. Фотоселективно изпаряване на уголемената простата с KTP лазер: дългосрочни резултати при 240 пациенти. J Endourol 2005; 19 (10): 1199-1202.
- 13. Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA, Malek RS. Фотоселективно изпаряване на простатата за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата: 12-месечни резултати от първото многоцентрово проспективно проучване на САЩ. J Urol 2004; 172: 1404–8.
- 14. Кунц Р.М. Съвременна роля на лазерите при лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ). Eur Urol 2006; (49): 961–969.
Пуснато за публикуване: Ноември 2006 г.
Приет за публикуване: Ноември 2006 г.