Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Индексирано в:

Следвай ни в:

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

уникален

40-годишен пациент от мъжки пол, който идва в клиниката за лечение на зависимостта си от тютюн. Той иска лечение за пушенето, причинено от натиск в работната и семейната му среда. Самотен, той живее с двете си сестри и работи в печатарска фирма като счетоводител.

Пациент с височина 170 cm и тегло 111 kg, затлъстяване с индекс на телесна маса 38,1 kg/m 2. Нормохидратиран, той представя респираторен дистрес, който приписва на двата стълбища, които е трябвало да изкачи на консултацията. Кръвно налягане, 146/105 mmHg, сърдечна честота, 90 удара в минута, дихателна честота, 18. Нормална сърдечна аускултация. Аускултация на белите дробове, рончи, разпръснати из всички полета. Пращене в двете белодробни основи.

Тъй като личните предшественици се открояват:

-- Умерена хипертония при лечение с еналаприл 10 mg/ден, в продължение на 5 години

-- Катарални снимки на повторение. Пневмония в десния бял дроб, която изискваше прием в болница преди две години. Няма история на астма или хронична обструктивна белодробна болест. Никога не сте посещавали пулмолога.

-- Хиперхолестеролемия при лечение със симвастатин 20 mg/ден. Той не спазва диета, тъй като се храни извън дома. Последен анализ: кръвна захар на гладно на гладно 123 mg/dl, общ холестерол 248 mg/ml, триглицериди 153 mg/dl, урея, креатинин, нормални чернодробни йони и ензими.

-- Дневната хиперсомноленция поради сънна апнея, диагностицирана преди шест месеца. Отказали сте да се подложите на терапия с положително налягане в дихателните пътища (CPAP).

-- Таблица за лека тревожност-депресия при лечение с бензодиазепини при поискване. Обикновено приемайте бромазепан (Lexatin ®, 1,5 mg, една или две таблетки преди лягане).

-- Пуши 50-55 цигари на ден и две хавани през почивните дни. Пиене на половин литър вино на ден. Не декларира употребата на други лекарства.

-- Болезнена дясна калценална шпора.

Фамилна анамнеза: открояват се затлъстели баща и майка, починали от инфаркт на миокарда преди 70-годишна възраст. Четирима братя и сестри, от които трима имат умерено затлъстяване. Всички пушачи. Сестра с множество признания за тежка депресия.

В интервюто пациентът разкрива, че пуши от 16-годишна възраст и че до влизането си на работа преди 15 години никога не е консумирал повече от една кутия цигари на ден. В продължение на 15 години броят на ежедневните цигари прогресивно се увеличава. Той се е опитал да напусне два пъти, веднъж спонтанно, без да може да остане без пушене повече от две седмици, и веднъж с помощта на акупунктурист, който успя да го накара да се откаже от пушенето в продължение на шест месеца. Той казва, че не помни кога е пристъпил, но вярва, че това се дължи на загубата на майка му преди пет години. В момента компанията не му позволява да пуши и той трябва да измине четири стълби до улицата, за да го направи, което с теглото му "му е много трудно". Вкъщи двете му сестри го притискат да отслабне и да отслабне, но той не знае как. Вашият общопрактикуващ лекар препоръчва да отидете в звеното за пристрастяване към тютюна за оценка и проследяване.

Пациентът също е подложен на интервю за проблема си с пристрастяването към тютюн, което включва тест на Фагерстрьом и психологическа оценка чрез интервю и тест на Хамилтън за оценка на депресията. Резултатът от теста на Фагерстрьом е 9 (сериозна никотинова зависимост), а резултатът от теста Хамилтън е 12 (депресивни симптоми в долния диапазон).

Отговорният лекар (M) прави преглед на предшестващите и клиничната история на случая с психолога на звеното за пристрастяване към тютюна (P), преди да види пациента за втори път.

П. Това е прототипен случай на тютюнопушене, свързан с органична патология. Какво ви привлича вниманието?

М. Пациентът е прототипен случай на метаболитен синдром, свързан с тютюнопушенето. Той е слабо контролиран, тъй като има променена базална кръвна глюкоза, значително затлъстяване и последици за кръвното налягане и дихателната система. Освен това той има силна фамилна анамнеза за затлъстяване, дислипидемия, тютюнопушене и депресия. Симптоматичното лечение с лекарства е поразително, но не и лечение на начина на живот. Състоянието на сънна апнея добавя лошо качество на живот към общото състояние на изходното влошаване. Важно е мотивацията за отказване от тютюнопушенето да се налага от служебната и семейната ситуация. Няма реално възприемане на риска и само веднъж сте се опитали да се откажете от пушенето чрез алтернативни лекарства. Фактът, че поддържате значително затлъстяване и не сте наясно със риска за здравето, не помага при априорната прогноза. Ще е необходимо да се работи със семейството и да се помогне за създаването на благоприятна среда за прекратяване на навика.

М. Как бихте подходили към лечението на този пациент?

В. Вярно е. Но вече знаете, че процесът на отказване от тютюнопушенето не е нещо, което се постига за една сесия. Всъщност това е нещо, което се постига чрез сложен процес на зрялост към постигане на промяна. Самото лечение на навика за пушене няма да бъде лесно, ще е необходимо да се координира с други специалисти, тъй като важна част от органичните условия, които той страда, биха се влошили от процеса на отнемане на никотина. Преди всичко, и преди да лекувате никотиновата си зависимост, трябва да се направи систематично проучване на метаболитния ви профил, хранителните ви навици и сърдечно-съдовия ви статус. Структурирано интервю за оценка на афективното му състояние би помогнало, тъй като той има положителни, макар и умерени симптоми и приема бензодиазепини. Трябва да се има предвид, че синдромът на отнемане на никотин ще засегне голяма част от вашето заболяване.

М. Напомнете ми за симптомите на синдрома на отнемане на никотина.

П. Както при всички зависимости, прекратяването на ежедневното включване на екзогенно психоактивно вещество причинява промени както във физиологичното поле, така и в областта на настроението. Никотинът е много активно и мощно вещество и неговото отсъствие ще доведе до значително увеличаване на сънливост, умора, главоболие, намалена способност за концентрация, парестезии (обикновено изтръпване), дискомфорт в стомаха и значително чувство на глад. Поради тази причина индивидът ще яде повече и ще увеличи теглото си, ще представи хипертермия, променен ритъм на съня, запек, намален сърдечен ритъм, кашлица и промени в катехоламините в урината. Всичко това за характерна психологическа картина на раздразнителност, нетърпение, чувство на фрустрация, безпокойство, повишено негативно афективно състояние, дори депресия и т.н. Както можете да видите, цяла картина!

И това, как ще се отрази на множествената ви патология?

М. Очевидно, ако бях нормален индивид, без метаболитни, дихателни, сърдечно-съдови и психиатрични разстройства, би било трудно. Внезапното спадане на нивата на никотин не се препоръчва, тъй като свързано със съдови симптоми (очаква се промяна в кръвното налягане и незначителни сърдечни симптоми) би довело до влошаване на сънливостта, свързано със сънна апнея, увеличаване на апетита, увеличаване на теглото и може би още една стъпка към диабета. И което би било по-фрапиращо, влошаване на негативната афективна ситуация, с което може да се подчертае депресивната картина на неговите ларви. Това веднага би довело до отхвърляне на лечението, тъй като възприемането на пациента би било много негативно.

В. И така, как да го подходим? Тъй като мотивационната терапия, свързана със стандартните лекарства като бупропион, не изглежда априори най-препоръчителна.

М. Цялото лечение на пристрастяването и вие го знаете много добре е последователно. И в нашия случай трябва да имаме предвид, че съвпадението на други патологии ни принуждава да бъдем още по-предпазливи и да работим поетапно. Във всеки случай, подобряването на техните навици, с подходящо мотивационно обучение, би могло да подобри пациента като цяло. Всъщност можем да поставим тяхната патология, свързана със затлъстяването и тютюнопушенето, на едно и също ниво, 1 като ги третираме като процеси на загуба на здраве, които могат да бъдат разрешени заедно, използвайки мотивацията, свързана с търсенето на добро общо състояние за пациента. Бъди по-добър. Индивидуалното подобряване на качеството на живот, свързано с отказване от тютюнопушене и лечение на затлъстяване, води до повишаване на самочувствието, което може да се използва за подобряване на негативното афективно лечение чрез фармакологична терапия. Несъмненото подобрение в личната естетика и социалното приемане също може да бъде използвано.

С тези предпоставки бих предложил, в допълнение към началото на мотивационната терапия за промяна, която може да бъде адресирана в терапевтични групи, ние започваме при този пациент с леко 2-16 медикаментозно лечение, използващо заместителна терапия с никотин, и след психиатрична оценка, бихме могли да обмислим допълнителна терапия с лек антидепресант.

В. Каква заместителна терапия предлагате?

М. Никотинът може да се използва във венците (орално/храносмилателно усвояване) или в пластири (перкутанна абсорбция). Никотиновата смола е лицензирано лекарство за лечение на никотинова зависимост. Никотинът, даван по този начин, замества съдържащия се в цигарите и помага на пушачите да се откажат. Процентът на успех при пушене на никотинова дъвка варира в широки граници от проучване до проучване, но има доказателства, които предполагат, че това е безопасен начин за улесняване на спирането на тютюнопушенето, ако се дъвче според указанията и се прилага стриктно на пациенти под медицинско наблюдение. Друг метод за отказване от тютюнопушенето е трансдермалният никотинов пластир, който доставя относително постоянно количество никотин на потребителя. Пластирът от венци и никотин се използва като спомагателни мерки в програмите за прекратяване на употребата на никотин и помага на хората да поддържат абстиненцията, да намаляват симптомите на отнемане и да избягват рецидив, докато се подлагат на лечение, за да модифицират поведението си. Таблица 1 показва фармакологичните алтернативи, дози и начини на лечение 2-16 .

В. Поддържащата терапия може да попречи на пушачите да имат резки промени в настроението си. Защо пушачите се притесняват, когато нивата на никотин спаднат? Тревожността има ли общо с апетита?

Въпрос: Въпреки че е широко разпространен, никотиновата заместителна терапия не е достатъчна. Защо?

В. Бупропион в момента е най-успешното поддържащо лекарство за лечение на тютюнопушене, как действа?

П. Любопитно е връзката наднормено тегло/затлъстяване пушене 1. Мислите ли, че те могат да бъдат спрени с комбинирана терапия? Питам ви, защото придържането към леченията е основният кон на хроничните терапии. И този пациент вече има, поради своята патология, значителен брой лекарства, с които да се справи.

М. Да. При този пациент можем да подчертаем много проблеми, свързани със начина на живот, чиято преориентация до голяма степен би решила здравословните му проблеми. Вече обаче знаете колко е трудно да се приложат тези промени в нагласите и дейностите. Ето защо въпросът ви е от значение и наистина индустрията е търсила уникални терапии с комбинирани ефекти върху приема на храна, метаболизма и желанието за пушене. Например, ново лекарство, римонабант 17, изглежда способно да намали апетита, броя на изпушените цигари и рецидивите след спиране, както и да подобри метаболитния синдром.

Римонабант, е антагонистът на рецептора на марихуана?

P. В обобщение, нашият пациент трябва първо да премине цялостна оценка от вътрешни болести/ендокринология и психиатрично проучване. Междувременно можем да ви предложим минимална намеса с мотивационни терапевтични сесии, свързани с никотинови пластири. След правилно идентифициране на вашето здравословно състояние, можем да преминем към втора фаза на усилване, при която да лекуваме затлъстяването и тютюнопушенето заедно, като използваме антидепресант/бупропион. Очаква се той да рецидивира, така че ще е необходимо редовно да се наблюдава в единицата за пушене.

М. Априори това би била нашата стратегия. Възможно е други терапии като гореспоменатия канабиноиден антагонист, невронални моноаминооксидазни инхибитори (които заместват инхибиторния ефект, който някои съединения в тютюневия дим упражняват върху този ензим, който разгражда мозъчните моноамини) като селегилин или разработването на ваксини антиникотин. налични в краткосрочен план. Но това ще бъде оценено.