Въведение и цели

Увеличението на детското затлъстяване (OIJ) е довело до увеличаване на децата с липидни аномалии, особено с комбиниран дислипидемичен модел, характеризиращ се с хипертриглицеридемия, леко или липсващо повишаване на липопротеините, свързани с холестерола с ниска плътност (LDLc), и намалените липопротеини. свързан с холестерол с висока плътност (HDLc). В САЩ се изчислява, че през последните 3 десетилетия разпространението на OIJ се е увеличило от 4% на 20% и че между 2 и 19 години има 23,5 милиона деца (32%) с наднормено тегло и 12 милиона деца (17%) със затлъстяване.

лаборатории

Повишената OIJ е свързана с развитието на атеросклеротична болест при преадолесцентите. Отлагането на мазнини, най-ранната субклинична проява на атеросклероза, е установено в коронарните артерии на 2-годишни деца, а разпространението му във възрастовата група между 2 и 15 години се оценява на около 50%. Други рискови фактори, свързани с OIJ, включват инсулинова резистентност, дислипидемия и високо кръвно налягане, комбинация, наречена метаболитен синдром при възрастни.

Диетата и промяната в начина на живот са лечението от първа линия, в допълнение към медикаментозното лечение. Трудността да се поддържат здравословни навици с течение на времето (особено при юноши) е накарала лекарствената терапия да има видно място. Въпреки последните насоки, все още няма единен консенсус за фармакологичното лечение на дислипидемии при OIJ. От наличните понастоящем лекарства фибратите имат понижаващ холестерола ефект и са показали, че са ефективни при пациенти с OIJ, с хипертриглицеридемия и ниски нива на HDLc. Последните проучвания с гемфиброзил при деца с метаболитен синдром показват обещаващи резултати, но е необходима повече информация за дългосрочната ефикасност и безопасност, преди да може да бъде широко препоръчана.

Предвид трайното нарастване на OIJ, дислипидемии и атеросклеротични заболявания при деца и юноши, перспективите показват увеличаване на необходимостта от фармакологична интервенция при деца, за контрол на дислипидемии и намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Целта на авторите беше да направят преглед на фармакологичните алтернативи за лечение на дислипидемии, на настоящите препоръки за деца и юноши с OIJ и на предизвикателствата за решаване в бъдеще.

Възможности за лечение на вторични дислипидемии при деца

Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини)

Инхибитори на абсорбцията на холестерол

Инхибиторите на абсорбция на холестерол (CHI) модифицират абсорбцията на холестерол в червата чрез блокиращ медиатор протеин-1, подобно на Niemann-Pick C1. Чрез намаляване на пристигането на холестерол в черния дроб, LDL рецепторите се регулират нагоре, което увеличава клирънса на LDL холестерол. Абсорбцията на триглицериди и мастноразтворими витамини не се влияе. IAC действат на нивото на чревния луминал, така че те причиняват малко неблагоприятни ефекти; основният е стомашно-чревният дискомфорт.

Единственото лекарство от този клас, което в момента се предлага на пазара, езетимиб, който може да се прилага самостоятелно или в комбинация със симвастатин. Доказан е холестерол-понижаващият ефект на езетимиб, но защитният анти-атеросклеротичен ефект не. Безопасността и ефикасността на лекарството при деца и юноши са оценени в ограничен брой краткосрочни проучвания, в които е доказано, че то е ефективно и има широк диапазон на безопасност.

Производни на фибриновата киселина (фибрати)

Фибратите (гемфиброзил, фенофибрат) представляват клас лекарства, традиционно използвани за лечение на хипертриглицеридемия при възрастни. Механизмът на действие на фибратите е сложен. Смята се, че тези лекарства намаляват синтеза на триглицериди чрез повишено окисление на мастните киселини в мускулите и чрез намалена чернодробна липогенеза. Те също така повишават HDL холестерола чрез все още неизяснени механизми.

Най-честите нежелани реакции са стомашно-чревни разстройства. По-рядко са докладвани аномалии на чернодробните тестове, миопатия и рабдомиолиза. Опитът при педиатрични пациенти е ограничен, въпреки че употребата при деца изглежда ефективна и безопасна. Последните проучвания показват, че гемфиброзил понижава триглицеридите и повишава HDL холестерола при деца с метаболитен синдром, когато се използва заедно с диета и упражнения. Понастоящем употребата му е ограничена до деца с повишени нива на TG (> 500 mg/dl).

Смоли, свързващи жлъчната киселина

Смоли за отстраняване на жлъчните киселини (холестирамин, колестипол, колесевелам) действат чрез свързване с жлъчните соли в чревния лумен, предотвратявайки тяхното повторно поемане в крайния илеум. Изчерпването на жлъчната сол увеличава превръщането на холестерола в жлъчка и повишава LDL рецепторите; нетният ефект е понижаване на холестерола. Почистващите смоли, от друга страна, могат да повишат триглицеридите и да попречат на усвояването на мастноразтворимите витамини и орално прилаганите лекарства. Почистващите смоли не се абсорбират системно, но са свързани със значителни стомашно-чревни ефекти (запек, метеоризъм и подуване на корема), които често водят до прекратяване на лечението.

Смолите за улавяне никога не са били одобрени за педиатрична употреба, но на практика те са били използвани като понижаващо холестерола лекарство при деца, преди появата на статините. Стомашно-чревните неблагоприятни ефекти са чести. Почистващи смоли от второ поколение (колесевелам) са били използвани при деца с фамилна хиперхолестеролемия, заедно със статин. Те са доказано ефективни и имат нисък процент на неблагоприятни ефекти.

Ниацин

Ниацинът е водоразтворим комплекс от витамин В, който понижава LDL холестерола и триглицеридите и повишава HDL холестерола. Механизмът е намаляването на синтеза на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и тяхното освобождаване. Ниацинът има много благоприятен липидопонижаващ профил, особено за пациенти с висок фенотип на триглицеридите и нисък HDL. Употребата му е ограничена от значителни неблагоприятни ефекти, включително зачервяване на лицето, чернодробна недостатъчност, миопатия, непоносимост към глюкоза и хиперурикемия.

Наблюдателно проучване при деца съобщава, че лечението с ниацин значително намалява общия холестерол и LDL холестерола, без да променя триглицеридите и HDL холестерола. Установената поносимост е ниска, с висок процент на неблагоприятни ефекти. Понастоящем употребата на ниацин не се препоръчва при детски и юношески дислипидемии, освен в случаите на хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия с високи нива на липорпотеин (а) или не.

Омега-3 мастни киселини

Омега-3 мастните киселини (ейкозапентаенова киселина [EPA] и докозахексаенова киселина [DHA]) са широко проучени при възрастни за тяхното липидопонижаващо действие. Механизмът му на действие остава неясен. Смята се, че намаляват синтеза на мастни киселини и чернодробни триглицериди, като същевременно намаляват освобождаването на VLDL холестерол.

Омега-3 мастните киселини не се синтезират при хората. Най-важният хранителен източник е рибата. Обичайните педиатрични диети са с ниско съдържание на омега-3 мастни киселини, въпреки че все още не е установена еднаква препоръка за дневен прием. Налице е само една одобрена презентация, която осигурява високи концентрации на EPA и DHA. Няма педиатрични проучвания с тази хранителна добавка.

Актуализирани препоръки за експертен консенсус

Наличните данни показват, че децата с фамилна хиперхолестеролемия трябва да бъдат идентифицирани и лекувани по-рано, за да се намали рискът от ранна атеросклероза (изчислена от дебелината на каротидния интимен слой) и от бъдещи сърдечно-съдови заболявания. Все още има противоречия относно възрастта на изследването и вида на изследването (универсално или насочено). Нормалният модел на развитие показва 10% до 20% намаляване на холестерола (общ и LDL) по време на пубертета. Консенсусът на специалистите препоръчва универсален скрининг при всички деца на възраст между 9 и 11 години. Целевият скрининг се препоръчва от 2-годишна възраст при деца с рискови фактори, като диабет, хипертония, затлъстяване, съпътстващи заболявания и фамилна анамнеза за тютюнопушене или сърдечно-съдови заболявания. Признава се, че макар тази стратегия да идентифицира по-голямата част от децата с ОИП и дислипидемии, все още няма единен критерий за лечение на деца под 10-годишна възраст.

Нефармакологичните стратегии са основата за лечение на липидни аномалии при педиатрични пациенти. Първата препоръчителна интервенция за дете с хиперхолестеролемия (LDL холестерол между 130 mg/dl и 250 mg/dl) или с хипертриглицеридемия (между 100 mg/dl и 500 mg/dl) е специфична диета и мерки за промяна на начина на живот, за поне 6 месеца. За пациенти с хипертриглицеридемия обикновено е достатъчно намаляване на простия прием на въглехидрати и загуба на тегло. Намаляването на калорийния прием и упражненията са важни при пациенти с ОИП. Ефективността на тези мерки е променлива и отговаря на множество индивидуални, семейни и социални фактори.

При пациенти на възраст между 10 и 21 години основната цел е да се контролира LDL холестерола. В допълнение към споменатите мерки се препоръчва да увеличите приема на риба. Хипертриглицеридемията може първоначално да се лекува с омега-3 мастни киселини. В случай на високи нива на не-HDL холестерол, се препоръчва започване на медикаментозно лечение със статин, фибрати или ниацин.

Предизвикателствата, свързани с лечението на дислипидемии при деца, са се увеличили с увеличаването на фенотипа OIJ/дислипидемия, който понастоящем представлява педиатричната група, най-често срещана при дислипидемии, въпреки че най-големият клиничен опит идва от педиатрични пациенти с фамилна хиперхолестеролемия. Екстраполирането от фармакологични проучвания при възрастни не винаги е препоръчително за решения при педиатрични пациенти. Фармакодинамичните разлики, фармакокинетичните различия и различните профили на безопасност затрудняват препоръчването на лекарства за понижаване на липидите при деца. Последващите проучвания все още нямат достатъчно дълъг срок, за да се анализира въздействието на лекарствената терапия върху атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания при възрастни. Дебелината на каротидната интима изглежда е чувствителен и специфичен маркер за оценка на отговора на лечението.

Накратко, необходими са проучвания за терапевтичния подход при дислипидемия, вторична при затлъстяването при деца.

Заключения

Увеличението на OIJ доведе до увеличаване на броя на децата с дислипидемии. В момента преобладаващият фенотип е OIJ/дислипидемия. Съществува консенсус относно ползите от ранния скрининг, хранителните мерки и мерките за начин на живот за деца с дислипидемия, но все още няма единни препоръки по отношение на медикаментозното лечение.

Специалност: Библиография - Медицинска клиника - Фармакология - Педиатрия