Чилийски Rev. на хирургията. Том 60 - N ° 5, октомври 2008; П. 387-392
ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ
Лапароскопска проста простатектомия (аденомектомия) *
Лапароскопска простатектомия (аденомектомия)
Д-р OCTAVIO CASTILLO C. 1,2, DIEGO DEGIOVANI M. 1, RAFAEL SÁNCHEZ-SALAS 1, IVAR VIDAL M. 1, GONZALO VITAGLIANO 1, MANUEL DÍAZ C. 1, ALEJANDRO FONERÓN V 1
1 отделение по урология, Clínica Indisa, 2 отделение по урология, Медицински факултет, Чилийски университет, Сантяго, Чили.
РЕЗЮМЕ
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Лапароскопия, проста простатектомия, доброкачествена простатна хиперплазия
РЕЗЮМЕ
Въведение: Трансуретралната резекция на простатата (TURP) остава златният стандарт за хирургично лечение на доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ). Приложението му обаче е ограничено до аденоми с малък обем (
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Лапароскопия, проста простатектомия, доброкачествена простатна хиперплазия
ВЪВЕДЕНИЕ
Доброкачествената протезна хиперплазия е често срещана патология при мъжете. 30% от мъжете над 65-годишна възраст съобщават, че страдат от симптоми на долните пикочни пътища 1. Понастоящем трансуретралната резекция на простатата (TURP) продължава да бъде терапевтичен стандарт за лечение на аденоми над 30 кубика. 10% от пациентите обаче нямат полза от него. Най-голямото му ограничение е пряко свързано с обема на простатата, който пряко определя времето за резекция.
На свой ред, съществуването на камъни в пикочния мехур, дивертикули на пикочния мехур, ингвино-скротални хернии и тазобедрена анкилоза, наред с други условия, може да ограничи резултатите от тази техника 1-7. На свой ред, лечението с лазерно-протезна аблация на Holmiun се оказа по-добро от другите терапевтични възможности 8-11 .
Отворената аденомектомия се различава предимно от ТУРП по способността за пълно премахване на големи протезни аденоми. Въпреки това има по-голяма хирургична и следоперативна заболеваемост, тъй като е кървава хирургия със значителна загуба на кръв и по-дълъг престой в болница 12,13. Развитието на лапароскопската хирургия в урологията се е увеличило през последните години, като лапароскопската радикална простатектомия придобива голям интерес за рак на простатата, ограничен в органи 14,15. В сравнение с радикалната ретропубисна простатектомия, тази техника е показала големи предимства поради краткия си период на възстановяване, ниското ниво на следоперативна болка и бързата социално-професионална реинтеграция 16-18 .
Мотивиран от отличните резултати, получени с лапароскопска радикална простатектомия, беше решено да се предложи лапароскопски подход на поредица пациенти, които са имали индикация за открита операция на простатата за доброкачествена хиперплазия на простатата, за да се определи реалното й клинично приложение.
Съобщава се за казуистика на 27 пациенти, оперирани за аденом на простатата със съдов контрол чрез екстраперитонеална лапароскопия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
Серията се състои от 27 пациенти, които са претърпели екстраперитонеална лапароскопска протезна аденомектомия между юни 2003 г. и юни 2006 г. Преди това всички пациенти са дали своето информирано съгласие. Включени са пациенти с по-ниски уринарни симптоми (LUTS) поради доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ) и с точна индикация за операция поради задържане на урина, бъбречна недостатъчност, свързана с ДПХ, камъни в пикочния мехур, повтарящи се пикочни инфекции и персистираща хематурия Всички те с увеличаване на симптомите или неподатливи на медицинско лечение. Нямаше критерии за изключване поради размера на протезата. Всички пациенти са подложени на предишна сърдечно-съдова оценка, оценка на Международния рейтинг за протезни симптоми (IPPS), определяне на PSA, серумен креатинин и анализ на урината. Във всички случаи се извършва трансабдоминален протезен ултразвук, за да се определи размерът на протезата, дилатацията на горната пикочна система и да се оцени остатъка след изпразване.
При избрани пациенти е извършена урофлоуметрия. Информацията беше събрана за перспектива в база данни и беше анализирана със задна дата. Анализираните променливи бяха: оперативно време, скорост на трансфузия, скорост на интраоперативно кървене, скорост на хирургична конверсия, време на катетър и периоперативни усложнения.
Описание на техниката
Извършва се обща анестезия и се прилага единична доза цефалоспорин от 1-во поколение. Пациентът е поставен в легнало положение в легнало положение на Тренделенбург с долни крайници при отвличане на тазобедрената става в модифицирана литотомия чрез огъване на коленете при 45 ° (Фигура 1).
 |
| Фигура 1. Модифицирана позиция на литотомия за операция. |
Първият етап от тази операция се състои в създаване на предперитонеално пространство чрез използване на дисекционен балон, който позволява дисекцията на пространството на Retzius. 12 mm Hasson троакар се поставя на пъпното ниво, където C02 се инсуфлира при налягане от 15 mmHg. Използва се оптика 0 ° и при зрение се поставят 2 десни и леви 5 mm работещи троакара, на 2 см от пубиса и 3 см от средната линия. 10 mm троакар е поставен върху двата фланга в хемиклавикуларната линия в лявото пара-пъпно положение и 5 mm в дясно (Фигура 2).
| Фигура 2. Положение на работещите портове. |
След контролиране на правилното местоположение на работните портове започва дисекцията на пространството Retzius, освобождавайки простатата и пикочния мехур от мазнината, която ги покрива. При монополярна коагулация ендопелвисната фасция се дисектира и разрязва от двете страни на простатата, без да се прекъсват пубопростатичните връзки. Протезният връх е изложен за контрол на дорзалния венозен комплекс с една или две точки за пресичане на полигликолова киселина 0, с игла CT-1 и с дължина 20 cm. След това везико-простатните странични педикули се контролират с X-точка на полигликолова киселина 0, CT-1 в двугранния ъгъл, който протезната жлеза образува с пикочния мехур на задно-латерално ниво, съгласно описаната техника за отворена хирургия от Уолш 11 (Фигура 3).
Направен е надлъжен разрез с хармоничния скалпел, който включва протезната капсула и пикочния мехур, идентифицирайки шийката на пикочния мехур, аденом и тригона. За да се постигне адекватна експозиция на хирургичното поле, везико-простатичният ъгъл на разреза се взема с 2-0 точка на Викрил, която е фиксирана към връзката на Купър от двете страни (Фигура 4).
Лигавицата на шийката на пикочния мехур се разрязва по периферията с хармоничния скалпел и се идентифицира протезната капсулна равнина, за да се пристъпи към инструментална енуклеация на аденом с аспиратора и ножиците на хармоничния скалпел, разделяйки уретрата под зрение. Парчето се поставя в торба и се отделя от оперативното поле, което трябва да се извлече в края на операцията.
Тригонизацията се извършва чрез зашиване на тригоналната лигавица към уретрата с 3-4 2-0 Vycril шева, с игла VR-6. С това не остава кървава кухина. Поставя се катетър Foley № 22 Fr с тройна линия. Протезната капсула и пикочният мехур се затварят с непрекъснат шев от полигликолова киселина 0, с 25 cm CT-1 игла, след което се пълни пикочния мехур с 200 cc физиологичен разтвор за проверка плътност на шева. Парчето се извлича чрез морцелация през пъпния отвор. Хемостазата се проверява отново, а дренажът за засмукване се оставя чрез странично отваряне. Входните пристанища се отстраняват под лапароскопско зрение и пневмоперитонеумът се евакуира, зашивайки апоневрозата на пункциите. И накрая, непрекъснато напояване на физиологичен разтвор се поставя през катетъра на Foley за промиване на пикочния мехур.
РЕЗУЛТАТИ
27-те пациенти с протезен аденом са оперирани изцяло по екстраперитонеалния лапароскопски път, без преминаване към отворена операция. Средното оперативно време е 123 минути (диапазон 90-180 минути). Интраоперативното кървене е 415 cc с вариация от 50 до 1500 cc. Само 4 пациенти (14,8%) са преливани с по 2 единици червени кръвни клетки всеки. Няма интраоперативни усложнения. Един пациент е представил пикочна фистула, за която е реопериран лапароскопски на 4-ия следоперативен ден. Ремонтиран е пикочният мехур и протезната капсула. При друг пациент е имало остро задържане на урина след екстракция на катетър на пикочния мехур на 3-ия следоперативен ден, което е довело до неговото репозициониране за период от една седмица. Болничният престой е бил 3,5 дни (диапазон 2-7 дни), като времето за престой на катетъра на пикочния мехур е 4,2 дни (диапазон 3-7 дни).
Патологичният доклад на хирургическите парчета във всички случаи води до доброкачествена простатна хиперплазия със средно тегло от 95,2 грама (диапазон от 40 до 150 грама).
Не са регистрирани късни усложнения или смъртност. Средното време за проследяване е 23 месеца (диапазон от 14 до 30 месеца) и всички пациенти са без симптоми.
ДИСКУСИЯ
Нашите резултати показват, че лапароскопската проста простатектомия е алтернатива за лечение на ДПХ. Настоящата клинична серия показва, че пациентите с ДПХ и индикация за операция могат безопасно да се намесят лапароскопски, като внимателно прилагат описаната техника за съдов контрол.
Считаме адекватния съдов контрол като основна стъпка в операцията за ограничаване и контрол на интраоперативното кървене. Отварянето на ендопелвисната фасция и съдовия контрол на дорзалния венозен плексус, заедно с протезните съдови педикули, се явяват като най-трудните стъпки, които трябва да преодолеем. Трябва да отделяме време за съдов контрол на простатектомията, точно както правим при отворена хирургия 5,12 .
Mariano et al 16 съобщават за първия случай на проста лапароскопска простатектомия със съдов контрол за 120 g аденом, с интраоперативно кървене от 800 cc и хирургично време от четири часа. Van Velthoven et al 17 съобщават за серия от 18 пациенти с проста лапароскопска простатектомия с контрол на страничните педикули. В тази серия хирургичното време е 145 минути, а кървенето е 192 cc. Средното тегло на пробите е 47,6 грама. Sotelo et al 18 съобщават за поредица от 17 пациенти, които са претърпели проста лапароскопска простатектомия с продължителност на операцията от 156 минути, средно оперативно кървене от 516 cc и средно тегло на жлезата от 72 грама.
Тези серии показват хирургично време и интраоперативно кървене, подобни на тези, публикувани в нашата работа, но теглото на пробите от нашата серия надвишава тези, споменати по-рано (Таблица 1).
Ние вярваме, че ефективността на простата лапароскопска простатектомия при големи аденоми е силно зависима от адекватен и безопасен съдов контрол. Обективното сравнение между проста лапароскопска простатектомия и отворена хирургия трябва да бъде от голямо значение, но е малко вероятно да се очакват проспективни рандомизирани проучвания, сравняващи тези две техники, когато в момента има широк спектър от минимално инвазивни процедури за лечение на HPB; Сравнителните усилия в този момент са склонни да преразгледат ефикасността на техники като холмиевия лазер 11,19 .
Наскоро Baumert et al 20 представиха интересна работа със сравнение между отворена хирургия и лапароскопска проста простатектомия, показвайки благоприятни резултати за тази последна техника във връзка с интраоперативно кървене (средно 367 ce), дни на хоспитализация и отстраняване на пикочен катетър Те също така показаха средно тегло от 74 грама и 81 грама за протезните проби по отворена техника. Лапароскопското време е по-дълго в сравнение с отворените техники.
Ограниченията в нашето проучване могат да бъдат във връзка с урофлоуметрията за оценка на преди и следоперативни резултати. В нашата практика урофлоуметрията е запазена само за пациенти със специфична индикация, за да се изключи друга етиология на обструктивен синдром на долната част на урината.
Въпреки че признаваме предпочитанието към трансректален протезен ултразвук за оценка на обема на жлеза 1, в нашето проучване ние предпочитаме да изберем трансабдоминален ултразвук, за да определим състоянието на горната отделителна система и остатъчните остатъци в същата и проста процедура.
Важно е да запомните, че както лекарствената терапия, така и минимално инвазивните процедури за лечение на ДПХ са скъпи и не са достъпни за цялото население. Въпреки че на някои места намираме известен консенсус при определянето на отворената проста простатектомия като стандарт за лечение, Смятаме, че лапароскопската проста простатектомия може да представлява добър хирургичен вариант, но трябва да обърнем голямо внимание на техническите подробности за нея.
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Лапароскопската проста простатектомия със съдов контрол е безопасна и ефективна процедура за лечение на ДПХ. Според нашия опит тази хирургична техника се оказва възпроизводима и с малка периоперативна заболеваемост; ние обаче трябва да продължим да развиваме кривата на обучение, за да постигнем най-добри резултати.
ПРЕПРАТКИ
1. Tubaro A, Carter S, Hind A, Vicentini C, Miaño L. Проспективно проучване на безопасността и ефикасността на супрапубисната трансвезикална простатектомия при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия. J Urol 2001; 166: 172-176. [Връзки]
2. Luttwak Z, Lask D, Abarbanel J. Трансвезикална простатектомия при пациенти в напреднала възраст. J Urol 1997; 157: 2210-2211. [Връзки]
3. Koshiba K, Egawa S, Ohori M. Трансуретралът на простатата представлява ли риск за Ufe? 22-годишен резултат. J Urol 1995; 153: 1506-1509. [Връзки]
4. Sandhu JS, Te AE. Отворена простатектомия. Atlas Urol Clin 2002; 10: 17-26. [Връзки]
5. Shaheen A, Quinlan D. Възможност за открита проста простатектомия с ранен съдов контрол. BJU Int 2003; 93: 349-352. [Връзки]
6. Lam SJ, Volpe MA, Kaplan SA. Трансуретрална резекция и разрез на простатата. Atlas Urol Clin 2002; 10: 27-33. [Връзки]
7. Moody J, Lingeman JE. Холмиева лазерна енуклеация при аденом на простатата над 100 gr: Сравнение с отворена простатектомия. J Urol 2001; 165: 459-462. [Връзки]
8. Hoffman RM, Macdonald R, Slaton JW, Wilt TJ. Лазерна простатектомия срещу трансуретрална резекция за лечение на доброкачествена обструкция на простатата: систематичен преглед. J Urol 2003; 169: 210-215. [Връзки]
9. Rainer K, Karin L. Трансуретрална холмиева лазерна енуклеация срещу трансвезикална отворена енуклеация при аденом на простатата над 100 gr: Рандомизирано проспективно проучване на 120 пациенти. J Urol 2002; 168: 1465-1463. [Връзки]
10. Amen-Palma JA, Arteaga RB. Хемостатична техника: Екстракапсуларна простатна аденомектомия. J Urol 2001; 166: 1364-1367. [Връзки]
11. Walsh PC, Oesterling JE. Подобрена хемостаза по време на проста ретропубисна простатектомия. J Urol 1990; 143: 1203-1204. [Връзки]
12. Condie JD, Cutherell L, Mian A. Надпубисна простатектомия за доброкачествена хиперплазия на простатата в селските райони на Азия: 200 последователни случая. Урология 1999; 54: 1012-1216. [Връзки]
13. Guillonneau B, El-fettouh H, Baumert H. Лапароскопска радикална простатектомия: Онкологична оценка след 1000 случая в Института Монсурис. J Urol 2003; 169: 1261-1266. [Връзки]
14. Cathelineau X, Cahill D, Rozet F. Трансперитонеален или екстраперитонеален подход за лапароскопска радикална простатектомия: фалшив дебат за истински претендент. J Urol 2004; 171: 714-716. [Връзки]
15. Weizer AZ, Silverstein AD, Young MD, Vieweg J, Paulson DF, Dahm P. Проспективна оценка на нуждите от лекарства за болка и възстановяване след радикална перинеална простатектомия. Урология 2003; 62: 693-697. [Връзки]
16. Mariano BM, Graziottin TM, Tefilli MV. Лапароскопска простатектомия със съдов контрол за доброкачествена простатна хиперплазия. J Urol 2002; 168: 2528-2529. [Връзки]
17. Ван Велтовен Р, Пелтие А, депутат от Лагуна. Лапароскопска екстраперитонеална аденомектомия (Millin): Пилотно проучване за осъществимост. Eur Urol 2004; 45: 103-109. [Връзки]
18. Sotelo R, Spaliviero M, García Segui A, Hasan W, Novoa J, Desai MM, et al. Проста лапароскопска ретропубисна простатектомия. J Urol 2005; 173: 757-760. [Връзки]
19. Rassweiler J, Sentker L, Seeman O. Лапароскопска радикална простатектомия с техниката на Heilbronn: Анализ на първите 180 случая. J Urol 2001; 166: 2101-2104. [Връзки]
20. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F, Kaisary AV. Лапароскопска срещу отворена простатектомия: сравнително проучване. J Urol 2006; 175: 1691-1694. [Връзки]
* Получено на 27 февруари 2008 г. и прието за публикуване на 10 март 2008 г.
Кореспонденция:
Д-р Октавио Кастило С.
Av. Apoquindo 3990, Of. 809,
Сантяго, Чили. Факс: (56-2) 228 25 24.
Имейл: [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Román Díaz # 205, Of. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741