Чилийски Rev. на хирургията. Том 63 - N ° 4, август 2011; П. 399-403
КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
Лапароскопско стомашно прилагане, нова бариатрична процедура: за клиничен случай *
Лапароскопско стомашно прилагане, нова бариатрична процедура: доклад за един случай
Д-р JUAN EDUARDO CONTRERAS P. 1, DIVA VILLAO M. 1, JORGE BRAVO L. 1, JULIO NÚÑEZ V. 1, JUAN PABLO CAMACHO M. 1, GUSTAVO CZWIKLITZER S. 1, CARLOS DÍAZ-VALDÉS A. 1, ISMAEL COURT R. 1
1 Болница дел Салвадор, служба и отделение по хирургия, Източна централа, Медицински факултет, Университет на Чили, Сантяго, Чили.
Бариатричната хирургия е ефективно лечение за болестно затлъстяване. Разработени са различни техники с различни резултати и усложнения. Нова техника с обещаващи резултати, наскоро описана в литературата: стомашна апликация, която не би имала усложнения при използването на механичен шев и би предполагала намаляване на разходите. Съобщаваме за първия случай в Чили по тази техника.
Ключови думи: Болестно затлъстяване, бариатрична хирургия, гастропластика, стомашно плакиране.
Бариатричната хирургия е ефективно лечение за болестно затлъстяване. Разработени са различни техники с различни резултати и усложнения. Наскоро в литературата е описана нова техника с обещаващи резултати: стомашно прилагане, което не би довело до усложнения при използването на механични конци и би означавало намаляване на разходите. Представяме клиничния случай на първия пациент в Чили, подложен на тази техника.
Ключови думи: Болестно затлъстяване, бариатрична хирургия, гастропластика, стомашно плакиране.
Въведение
Затлъстяването е епидемията на 21 век. Според световната здравна организация Саудитска Арабия и САЩ имат 72,5% и 66,9% от населението си с индекс на телесна маса (ИТМ), по-голям или равен на 25 kg/mt 2, съответно 1. У нас този процент наскоро се увеличи до 67% 2. Затлъстяването е свързано със съпътстващи заболявания като високо кръвно налягане, диабет, дислипидемия, сънна апнея, коронарна болест на сърцето и инсулт 3,4. Бариатричната хирургия намалява приема на калории чрез модифициране на анатомията на стомашно-чревния тракт. Те могат да бъдат класифицирани като рестриктивни, малабсорбиращи и техните комбинации 4. Проучванията от последното десетилетие добавят концепцията за метаболитна хирургия, като впоследствие показват промени в регулацията на инкретините и подобряване и дори изчезване на съпътстващите заболявания 5,6 .
Една от най-често извършваните днес процедури е вертикалната тръбна гастректомия, но разходите и усложненията като течове или стеноза насърчават търсенето на други алтернативи за тази процедура. По този начин наскоро се съобщава за нова техника, наречена стомашна апликация 7-12 .
Целта на тази работа е да покаже хирургичната техника на първия случай, извършен в Чили.
Клиничен случай
34-годишна пациентка е представила затлъстяване с неуспешно лечение в първичната помощ. Свързани съпътстващи заболявания: артериална хипертония, дислипидемия, сънна апнея, инсулинова резистентност, чернодробна стеатоза, разширени вени, активно пушене и депресия при лечение. Тя е насочена към отделението за бариатрична хирургия в Болница дел Салвадор. През юли 2009 г. доклад на диетолог потвърждава първоначалното тегло от 111 kg и ИТМ от 38,4 kg/mt 2 .
Решено е да се намали приема на калории до 1400 ккалории/среден ден. През декември 2009 г. теглото беше 106,9 кг и ИТМ от 36,9 кг/т. Пациентът не включва физическа активност всеки ден поради сухожилие на коляното при кинезиологично лечение 2 пъти седмично.
Поради неуспешното медицинско лечение беше решено да се насрочи операция, като беше приет в протокола на Болница дел Салвадор за стомашно плакиране.
Този протокол беше стриктно оценен и одобрен от комисията по етика и хирургичната служба на болница дел Салвадор, подкрепена от публикуваната библиография.
Беше изготвено специално информирано съгласие, подчертаващо, че това е операция в рамките на протокол за клинично изследване.
Предоперативните тестове включват: базална гликемия 84 mg/dl, гликемия след натоварване 126 mg/dl, базален инсулин 23,7 uU/ml, триглицериди 262 mg/dl, общ холестерол 162 mg/dl, HDL холестерол 27 mg/dl, хематокрит 41,8%, TSH 0,66 uI/ml и T3 1,93 ng/ml.
Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт: няма патологични находки, с положителен тест за уреаза. Рентгенова снимка на гръдния кош и спирометрия в нормални граници. Ултразвук: черен дроб с мастна инфилтрация, нормална почивка. Преди операцията пациентът се подлага на течен режим за 1 седмица.
Хирургична техника
Под обща анестезия пациентът се поставя в легнало положение с френска техника. Поставяне на игла Veress в горния ляв квадрант, отзад пневмоперитонеум при 15 mmHg. Вмъкване на троакари съгласно стандартна техника за лапароскопска вертикална тръбна гастректомия: първи троакар от 15 mm до 15 cm xiphoid процес, достъпен чрез Visiport® и през който се вкарва 30 ° камера. До втория 12 mm троакар се стига и чрез Visiport®, на около 8 см от предния, в горната лява посока на пациента, който функционира като основен работен порт и втора алтернатива за камера. След това 3 троакара от 5 мм: първият в десния фланг на пациента с 8 см над десния от първия поставен троакар, за лявата ръка на хирурга; втората под мечовидния апендикс, за отделяне на черния дроб от асистента; и третият на нивото на аксиларната линия, за асистента (Фигура 1).
 |
| Фигура 1. Поставяне на портове съгласно класическата техника за лапароскопска вертикална гастректомия. |
Със скалпела Harmonic® стомахът се скелетизира от 6 cm от пилора, до ъгъла на His с линия на участъка 2 cm извън ръба на по-голямата кривина, за да се избегне увреждане на стомашната граница. При калибриране със сонда номер 42 и едновременна ендоскопска опора беше извършена първа инвагинация на по-голямата стомашна кривина с отделни копринени шевове 2/0. След това втора инвагинация с непрекъсната 2/0 проленова точка (Фигури 2, 3, 4 и 5). Проверени са хемостазата, броят на марлята и доброто преминаване от ендоскопа към дисталния. Пристанищата са електрофокусирани под лапароскопско зрение и затварянето на стените се извършва от самолети.
| Фигура 2. Визуализация на завършено стомашно плакиране с едновременно ендоскопско изображение. В ендоскопското изображение се наблюдава интралуминална гънка, получена чрез инвагинация. |
| Фигура 3. Схема за лапароскопско стомашно поставяне след поставяне на отделни копринени шевове. |
| Фигура 4. Схема на лапароскопско стомашно прилагане след непрекъснат пролен шев. |
| Фигура 5. Диаграма на напречното сечение на завършено лапароскопско стомашно приложение. В черно отделни точки от коприна и в синьо непрекъсната точка на пролен. |
По време на следоперативния период, през първите 24 часа, пациентът еволюира с гадене и повръщане, които отзвучават рано.
Пациентът е изписан след 48 часа пиене на течности. Препоръчва се течна диета за 15 дни, след това каша за 2 седмици.
Чревният транзит е извършен през втората седмица, доказвайки преминаването на контрастна среда към дванадесетопръстника с лекота, без течове (Фигура 6).
| Фигура 6. Чревен транзит, извършен през втората следоперативна седмица. Наблюдава се значително намаляване на лумена на стомаха. |
Затлъстяването е един от големите проблеми, които трябва да бъдат решени през следващите десетилетия, то води до съпътстващи заболявания, които увеличават заболеваемостта и смъртността на населението, в този момент важността на лечението му е 1-4 .
Неуспехите в диетата, физическите упражнения и медицинската терапия, в допълнение към увеличаването на пациентите с екстремно затлъстяване, са увеличили броя на бариатричните операции 3,13. Съществуват различни техники, които могат да бъдат разделени според техния механизъм на действие на: рестриктивни, малабсорбиращи и техните комбинации 4,5. Съпътстващите заболявания като диабет, високо кръвно налягане, дислипидемия, наред с други, показват подобрение и/или ремисия в голям процент след процедурата; Инкретините имат важна роля 5,14. Наблюдавано е дори намаляване на смъртността при пациенти, подложени на операция, в сравнение с контролната група 15. Тъй като това е сравнително млада процедура, нейните показания и техники се различават значително през последните 20 години и все още има патофизиологични механизми, които трябва да бъдат открити 5,14 .
Разходите и усложненията на настоящите бариатрични процедури насърчават търсенето на други алтернативи в хирургията 7,9,11 .
През 2005 г. Ноймайер публикува статия, в която успява да обективизира статистически значима загуба на тегло при пациенти, подложени на фундаментация на Нисен. Тази работа е използвана за справка от бразилска група, ръководена от Фуско. Това проучване беше проведено при плъхове, разделяйки ги на 3 групи: една с по-голяма кривина, друга с манипулация на вътрешностите за 15 минути и друга контрола. В първата група има значителна загуба на тегло в сравнение с другите две 7. Друго проучване, също при плъхове, същата група успява да докаже, че разпределянето на по-голямата стомашна кривина е по-ефективно за намаляване на теглото, отколкото на предното стеноване 8 .
Въз основа на тези резултати статиите от първата поредица при хората не отнемат много време да се появят. През 2007 г. Talebpour публикува 100 случая на пациенти, подложени на стомашна пликация, постигайки 60% намаляване на наднорменото тегло до 10-та година. По време на продажбите през 2008 г., представено в Колумбийския вестник по хирургия, намаляване на наднорменото тегло с 69,6% след процедурата, обаче, в него не се споменава моментът на контрол 9 .
Наскоро, през 2010 г., групата на Almino Ramos публикува поредица от 42 пациенти, демонстрирайки средно намаляване на наднорменото тегло от 62% в 9 случая за 18 месеца. Тези предварителни резултати биха били подобни на тези, получени чрез лапароскопска вертикална гастректомия. И накрая, групата в клиниката в Кливланд представя малка поредица от 15 пациенти, която е разделена на 2 групи: 9 пациенти са претърпели предно стомашно апликация и 6 апликация на стомаха с по-голяма кривина. 6 и 5 пациенти завършиха годината на проследяване, със загуба на тегло съответно от 23,3% ± 24,8% и 53,4% ± 22,7%. С тези резултати се наблюдава по-голяма загуба на тегло с нанасянето на по-голямата кривина 12 .
Използването на конци за телбод има усложнения от изтичане, кръвоизлив и необратимост на процедурата, в допълнение към разходите за използване на механичен шев. Стомашното прилагане не би довело до тези видове усложнения. По-ниската агресивност на тази интервенция в сравнение с други техники като стомашен байпас и стомашен ръкав има за последица нерутинното използване на легла за интензивно лечение. В допълнение, това предимство би довело до по-краткото постоперативно хоспитализационно време, демонстрирано в предварителните резултати 7,12,13 .
Неотдавнашни проучвания на ефективността на разходите между бариатрична хирургия и консервативно лечение при популацията със затлъстяване показват, че в началото има силна инвестиция, но в дългосрочен план хирургичното решение е по-добра алтернатива. По този начин актуален въпрос е намаляването на разходите, което предполага тази нова процедура, както поради неизползването на телбод, липсата на нужда от рутинни интензивни легла и по-краткото време за хоспитализация. Всичко по-горе ще окаже огромно въздействие върху общественото здраве, което може да доведе до пренасочване на ресурси 17,18 .
Въпреки че все още е необходимо да се разберат напълно патофизиологичните механизми и да се постигнат дългосрочни резултати с тази нова техника, резултатите, описани в литературата, са обещаващи, с намаляване на наднорменото тегло за една година, подобно на лапароскопска вертикална гастректомия 9-12 .
Препратки
1. Глобална база данни за индекса на телесна маса, интерактивен инструмент за наблюдение за проследяване на хранителния преход Достъпен на: http://apps.who.int/bmi/index.jsp (Посетен на 9 януари 2011 г.). [Връзки]
2. Министерство на здравеопазването. Национално здравно проучване 2009-2010. Достъпно на: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf (Достъп до 17 януари 2011 г.). [Връзки]
3. Haslam DW, James WPT. Затлъстяване. Lancet 2005; 366: 1197-209. [Връзки]
4. Demaría Eric J. Бариатрична хирургия за морбидно затлъстяване. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [Връзки]
5. Korner J, Leibel R. Да ядеш или да не ядеш - как червата говори с мозъка. N Engl J Med 2003; 349: 10. [Връзки]
6. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casela G, Leonetti F, et al. Ефективност на лапароскопската гастректомия на ръкава (първи етап на билиопанкреатична диверсия с превключвател на дванадесетопръстника) върху съпътстващите заболявания при пациенти със супер затлъстяване с висок риск. Хирургия на затлъстяването 2006; 16: 1138-44. [Връзки]
7. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. Оценка на инвагинацията на по-голяма кривина на стомаха за отслабване при плъхове. Хирургия на затлъстяването 2006; 16: 172-7. [Връзки]
8. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. Сравнение на инвагинациите на предната стомашна стена и по-голямата стомашна кривина за отслабване при плъхове. Хирургия на затлъстяването 2007; 17: 1340-5. [Връзки]
9. Продажби C. Стомашно разстройство на продажбите: алтернатива за ограничителна бариатрична хирургия. Rev Colomb Cir 2008; 23: 131-5. [Връзки]
10. Talebpour M, Amoli B. Лапароскопско общо стомашно вертикално плакиране при болестно затлъстяване. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 793-8. [Връзки]
11. Ramos A, Galvao MA, Galvao G, Evangelista L, Marins J, Ferraz Á. Лапароскопско по-голямо изкривяване: първоначални резултати от алтернативна ограничителна бариатрична процедура. Obes Surg 2010; 20: 913-8. [Връзки]
12. Brethauer S, Harris J, Kroh M, Ph. Schauer Лапароскопско стомашно прилагане за лечение на тежко затлъстяване. Хирургия за затлъстяване и свързани с него заболявания (статия в пресата). [Връзки]
13. Steinbrook R. Хирургия за тежко затлъстяване. N Engl J Med 2004; 350: 1075-9. [Връзки]
14. Kini S, Herron D, Yanagisawa R. Med бариатрична хирургия за морбидно затлъстяване. Лек за метаболитен синдром? Clin N Am 2007; 91: 1255-71. [Връзки]
15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при шведски затлъстели субекти. N Engl J Med 2007; 357: 741-52. [Връзки]
16. Neumayer C, Ciovica R, Gadenstatter M, Erd G, Leidl S, LEH S. Значителна загуба на тегло след лапароскопска фундопликация на Nissen. Surg Endosc 2005; 19: 15-20. [Връзки]
17. Чилийското общество на затлъстяването. Бариатрична хирургия: Решение на проблема със затлъстяването? Достъпно на: http://www.sochob.cl/web/?p=833. Достъп до 15 януари 2011 г.
18. Mc Ewen L, Coelho R, Baumann L, Bilik D, Nota-Kirby B, Herman W. Разходите, въздействието върху качеството на живота и полезността на бариатричната хирургия в управлявано население. Obes Surg 2010; 20: 919-28. [Връзки]
* Получено на 12 януари 2011 г. и прието за публикуване на 4 май 2011 г.
Кореспонденция: д-р Хуан Е. Контрерас П. Ел Салвадор # 364, Сантяго, Чили. [email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Román Díaz # 205, Of. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741