Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

менингит

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Терапевтичното отношение към бактериалния менингит е едно от най-важните предизвикателства, пред които може да се изправи педиатърът, тъй като прогнозата решаващо ще зависи от правилното му действие. Естествената история на това заболяване, което всъщност е живяло педиатрите в ерата преди антибиотиците, води до смъртност от 90%. Днес, когато се предлагат ефективни лечения, общата цифра все още е 10%, с големи различия в една област в друга. В неонаталната възраст смъртността се увеличава до 15-20%. От друга страна, последствията, особено под формата на загуба на слуха (8-10% от случаите), гърчове (2-5%), спастичност и/или пареза (2-4%), психомоторно забавяне (1-3 %) и хидроцефалия (1-2%), продължават да представляват и днес здравен, социален и икономически проблем от първи ред 1 .

Очевидно идеалното лечение е превантивно, област, в която се постигат исторически успехи, но която не е предмет на тази намеса. Основните цели на лечебното лечение на бактериален менингит са, от една страна, да се сведе до минимум смъртността и, от друга, да се избегне появата или, във всеки случай, да се намали тежестта на усложненията и трайните последствия, възстановявайки здравето на детето и цялостност. функционална, която ви позволява възможно най-доброто качество на живот.

Може да се каже, че смъртността зависи главно от наличието и прякото вредно въздействие на бактериите върху централната нервна система (ЦНС), докато последствията ще бъдат главно следствие от възпалителните реакции, предизвикани от тези бактерии 2. Следователно, лечението на бактериален менингит трябва да бъде насочено в този двоен смисъл: от една страна, да се стерилизира цереброспиналната течност (CSF) възможно най-скоро чрез използването на подходящи антибиотици и, от друга, да се облекчи възпалителният отговор като възможно най-много и възстановяване на биологични дисбаланси, причинени от инфекция.

Основните терапевтични аспекти, които трябва да бъдат взети предвид при среща с бактериален менингит, с различни приоритети в зависимост от конкретната клинична ситуация и в хронологичен ред, са следните 3:

1. Хемодинамична и кардиореспираторна стабилизация, когато е необходимо, като се избягва парентерално ограничаване на течностите, ако детето е дехидратирано.

2. Приложение на дексаметазон приблизително 15 минути преди първата доза антибиотик, особено ако се подозира участието на Haemophilus influenzae.

3. Антимикробно лечение според възрастта на пациента и епидемиологичната ситуация.

4. Антиконвулсантна терапия, ако са се появили гърчове или има съмнения за настъпване.

5. И накрая, мерки срещу вътречерепна хипертония, особено при тези пациенти със сериозно увреждане на общото състояние.

Първата стъпка е етиологичната диагноза, която често не е достъпна достатъчно бързо, за да се установи специфично антимикробно лечение от самото начало. Това означава, че в повечето случаи ще е необходимо да се установи емпирично лечение въз основа на възрастта на детето и на клинични, аналитични и епидемиологични данни. В този смисъл си струва да си припомним най-често срещаните микроорганизми, причиняващи бактериален менингит при имунокомпетентни деца от различни възрасти (Таблица 1).

Други микроби като Staphylococcus epidermidis (особено при деца с вентрикулоперитонеални катетри), S. aureus и грам-отрицателни бацили при деца, подложени на неврохирургични интервенции и Pseudomonas aeruginosa и грам-отрицателни бацили при имуносупресирани деца, могат да бъдат разгледани в специални ситуации. Лечението с антибиотици ще бъде съобразено с причинителя, включително ванкомицин за S. aureus и цефтазидим за P. aeruginosa.

Честотата на тези патогени като отговорни за бактериалния менингит при деца над един месец е претърпяла важни промени през последните години и се очаква, че ще продължи да ги изпитва в близко бъдеще поради значителното въздействие на масовите кампании за ваксиниране с ваксини конюгиран. По този начин менингитът на H. influenzae от серотип b (Hib) на практика е изчезнал в онези области, където анти-Hib конюгираната ваксина е въведена в универсалния календар за ваксинация. Нещо подобно се случва с Neisseria meningitidis група С и се очаква да се случи със Streptococcus pneumoniae менингит на серотиповете, включени в конюгираните пневмококови ваксини. Менингококовият менингит, дължащ се на N. meningitidis от група В, остава също толкова важен субект; производството на тези ваксини представлява значителни трудности и пневмококов менингит поради серотипове, които не са включени в наличните ваксини 5 .

Като потвърждение може да се представи етиологичното разпределение на случаите на гноен менингит, лекувани в Инфекциозната секция на Детска болница La Fe във Валенсия през последното десетилетие (1992-2001 г.) (Таблица 2). Необходимо е да се уточни, че този раздел се грижи изключително за деца на възраст над един месец, така че, логично, патогените, споменати като типични за неонаталната възраст, не са свързани.

Откроява се пълното отсъствие на менингит на H. influenzae от 1997 г., годината, в която конюгираната анти-Hib ваксина е включена в универсалния график за ваксинация на нашата общност. С това менингитът на S. pneumoniae очевидно заема второ място по честота, надминавайки дори през последните пет години (16 случая) гноен менингит поради неизвестен зародиш (14 случая). Въпреки че по-голямата част трябва да бъде менингококов менингит, не може да се изключи, че тази последна група включва и случай на пневмококов менингит с отрицателни бактериологични резултати поради пристигането на услугата с предишно антибиотично лечение.

При избора на антибиотично лечение трябва да се вземат предвид както антимикробната ефикасност на лекарството, така и способността му да премине кръвно-мозъчната бариера и да достигне CSF в устойчиви бактерицидни концентрации. Трябва да се има предвид, че възпалението на мозъчните обвивки повишава пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, което позволява на някои антибиотици да достигнат концентрации, по-високи от тези, които биха се постигнали при непокътнати менинги. Експериментално е показано, че за ликвидиране на патогените, отговорни за бактериалния менингит, трябва да се постигне концентрация на CSF поне 10 пъти по-висока от средната бактерицидна концентрация.

В повечето случаи ще е необходимо да се установи емпирично антибиотично лечение, тъй като все още няма микробиологично потвърждение. С оглед на етиологичното разпределение по възраст и настоящата наличност на фармацевтичния пазар, препоръчаното в повечето протоколи емпирично антибиотично лечение 6 е това, обобщено в таблица 3.

Препоръката на ампицилин + аминогликозид (гентамицин, амикацин или тобрамицин) в неонатална възраст се извършва, тъй като първият е ефективен срещу стрептококи от група В и срещу листерия, а вторият срещу ентеричен грам-отрицателен като Escherichia coli.

За кърмачета от 1 до 3 месеца се препоръчват антибиотични комбинации, които покриват както често срещаните микроби при неонатален бактериален менингит, така и тези от по-късна възраст, като се има предвид, че с напредването на възрастта ентеробактериалните менингити стават все по-редки. Хлорамфениколът е добра алтернатива и в много страни той продължава да се използва поради ниската си цена; Въпреки това, в индустриализираните страни цефалоспорините обикновено се предпочитат, тъй като не изискват определянето на серумни концентрации, те могат да се прилагат в случаи на бъбречна или чернодробна недостатъчност, те не взаимодействат с антиконвулсанти като фенобарбитал или фенитоини, те постигат по-голяма бактерицидна активност в ликвора и позволяват прилагането им с по-малко дози на ден. В този последен смисъл мнозинството предпочита цефтриаксон, тъй като приложението му може да се извършва дори веднъж на ден.

Когато са налице бактериологични резултати, които позволяват идентифицирането на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, ще бъдат направени съответните модификации на тази обща насока, като се вземат предвид антибактериалната ефективност, толерантността, лекотата на приложение, страничните ефекти и икономическите разходи. За менингококите пеницилинът продължава да бъде антибиотикът от първи избор. В случаите на пневмококи, устойчиви на цефалоспорини, които в нашата казуистика са изключителни, се използват карбапенеми (меропенем) или ванкомицин. Тези антибиотици трябва да се използват само в много специфични случаи, като се избягва първоначалната им емпирична употреба.

Дневните дози (mg/kg) и ритъмът на интравенозно приложение в различните възрасти на споменатите антибиотици са обобщени в Таблица 4.

При пневмококов менингит, причинен от щамове, устойчиви на пеницилин, добър терапевтичен вариант са съвременните карбапенеми (меропенем и ертапенем), които имат добра антимикробна ефективност, проникват добре в ликвора и нямат конвулсивната опасност от първия карбапенем (имипенем). Има и добър опит с цефалоспорини от четвърто поколение (цефепим, цефпирома), по-активни от цефотаксим и цефтриаксон срещу резистентни на пеницилин пневмококи.

Като алтернатива на посочените антибиотици в момента се провеждат различни клинични изпитвания с флуорохинолони. В един от тях Sáez Llorens et al 7 заключават, че резултатите от тровафлоксацин са толкова благоприятни, колкото при конвенционалните лечения за бактериален менингит, включително тези, причинени от резистентни на пеницилин пневмококи.

По отношение на продължителността на антибиотичното лечение мненията са различни. По принцип се препоръчва една седмица за менингококов менингит, минимум 10 дни за пневмококов менингит, 2 седмици за тези, причинени от H. influenzae, 2 до 3 седмици за тези, дължащи се на стрептококи от група В и Listeria monocytogenes и 3 седмици за грам -отрицателен менингит. Във всеки случай клиничната и аналитична еволюция ще определи продължителността на лечението във всеки конкретен случай.

В допълнение към антимикробното лечение са предложени и приложени цяла поредица от допълнителни терапевтични мерки, насочени към облекчаване на патогенните ефекти на възпалителната реакция и вътречерепната хипертония, промени, които до голяма степен обуславят прогнозата дори след стерилизация на CSF. С тази цел кортикостероидите се използват от години, които поради своя противовъзпалителен ефект спомагат за намаляване на мозъчния оток и заедно с него на вътречерепната хипертония. 20% манитол в дози от 1 g/kg телесно тегло при интравенозно приложение за 30-60 минути е показан само когато има признаци на остра вътречерепна хипертония, но не е включен като стандарт в нито един терапевтичен протокол за бактериален менингит при деца 8 .

Лечението с дексаметазон е много обсъждано, но понастоящем има значителен консенсус относно прилагането му, започващо около 10-15 минути преди първата доза антибиотик в случаи на менингит, дължащ се на H. influenzae, менингококи и пневмококи, чувствителни към пеницилин 9. В случаите на резистентни на пеницилин пневмококи, които се лекуват с ванкомицин, не се препоръчва, тъй като противовъзпалителното действие на кортикостероида затруднява преминаването на антибиотика в ликвора и може да улесни терапевтичния неуспех. Той ще се прилага интравенозно в дози от 0,15 mg/kg/доза на всеки 6 часа в продължение на 2 дни или 0,8 mg/kg дневно на 2 дози в продължение на 2 дни. Дексаметазон не е показан при частично лекуван менингит или при наличие на мозъчни или параменингеални абсцеси или при неонатален менингит.

Пероралният глицерол е предложен като противовъзпалителна алтернатива на дексаметазон в доза 1,5 g/kg на всеки 8 часа в продължение на 3 дни. Той би действал чрез намаляване на вътречерепното налягане и мозъчния оток, като същевременно снабдява мозъка с енергия. Опитът е оскъден, но тези първи резултати са интересни особено за третия свят предвид ниската цена на глицерола в сравнение с тази на дексаметазон 10 .

Като невропротективни средства са използвани инхибитори на каспаза, протеази, участващи в апоптозата на клетките; необходими са обаче още проучвания, за да се докаже неговата ефективност за прогноза. Предложено е също прилагането на моноклонални антитела срещу ендотоксини и цитокини и срещу рецепторите, които улесняват адхезията на левкоцитите (CD 18). Като инхибитор на освобождаването на цитокини е използван пентоксифилин, фосфодиестеразен инхибитор, който насърчава мозъчната микроциркулация. Както при предишните лекарства, също липсва опит и последващи проучвания, за да се докаже тяхната ефикасност 11 .

Ефикасността на ограничаването на течности при намаляване на мозъчния оток е много обсъждана. Тази мярка, застъпвана преди години от престижни педиатрични власти, се основава повече на теоретични съображения, отколкото на експериментални данни. Резултатите от проучвания върху експериментални животни, проведени от Singhi 12, показват нулевия ефект на ограничаването на водата върху мозъчния оток и вътречерепната хипертония и, напротив, неблагоприятния ефект, който състоянието на дехидратация има върху крайната прогноза на бактериалната менингит, особено поради намаляването на мозъчния кръвоток, което води до това. В настоящото състояние на нашите познания правилната хидратация е основна част от лечението на бактериалния менингит.

Като антиконвулсивно лекарство, най-често използваното лекарство е фенитоин в начална доза от 18 mg/kg със сърдечно наблюдение, последвано след 8 часа при доза от 2 mg/kg на всеки 8 часа.