Менингитът е възпаление на мозъчните обвивки, които покриват мозъка. Цереброспиналната течност (CSF) на пациентите има множество бели кръвни клетки (плеоцитоза). При възрастни> 5 левкоцита/μl се счита за голям брой.
Бактериалният или вирусен менингит се потвърждава чрез откриване на инфекциозен агент в ликвора. Бактериалният менингит също може да се подозира от симптомите на менингизъм и откриването на бактериемия.
| Причини |
Най-честите причини за менингит при имунокомпетентни възрастни в Обединеното кралство (Великобритания) са вирусите и бактериите.
The вирус те са причинно-следствени в до половината от случаите. Ентеровирусът е най-чест; херпес симплекс и варицела зостер вирус следват по честота. Streptococcus pneumonia и Neisseria meningitidis са най-често срещаните бактерии и между тях са отговорни за около 25% от случаите.
Други причини като Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis и гъбички (криптококи) са по-редки и сред всички представляват> Лумбална пункция
Лумбалната пункция е ключовото изследване. Позволява бързо потвърждаване на менингит и вида на причиняващия организъм. Пробите от CSF не трябва да бъдат с много малък обем, тъй като най-малко 10 ml могат да бъдат извлечени без проблеми.
> Брой клетки в CSF
CSF остава един от най-бързите и информативни тестове. The плеоцитоза показва менингеално възпаление и най-честата причина за това е инфекцията.
Според доклада на Ван де Бийк и колеги, повече от 90% на възрастни с бактериален менингит са имали брой на белите кръвни клетки> 100 клетки/μL.
При липса на плеоцитоза диагнозата менингит е много по-малко вероятно, но не трябва да се изключва напълно. Приблизително 1-2% от пациентите с бактериален менингит ще имат нормален брой на белите кръвни клетки в ликвора.
Откриването на патогени и липсата на плеоцитоза се наблюдават по-често в деца, хора с имунен компромис, тези, които са получавали предишна антибиотична терапия или микобактериална инфекция с туберкулоза.
> Левкоцитна формула в CSF
The левкоцитна формула в CSF помага да се предскаже кой тип микроорганизъм е причинителят на инфекцията.
Преобладаването на лимфоцити предполага вирусна инфекция, докато преобладаването на неутрофили предполага бактериална инфекция. Има няколко изключения от това общо правило, включително преобладаването на неутрофилите в ликвора, наблюдавани при туберкулозен менингит.
> CSF биохимия
The глюкоза в ликвора е приблизително две трети от концентрацията в кръвта. Обикновено е по-нисък при бактериален и туберкулозен менингит.
Тъй като глюкозата в CSF зависи от плазмената глюкоза, от съществено значение е да се измери кръвната глюкоза при извършване на LP, за да се получи точно съотношение CSF глюкоза: кръвна захар. Индексът> LCR параметри
Параметрите на CSF са комбинирани, за да формират инструменти, които помагат за диагностициране на бактериален менингит. Един от тези инструменти точно разграничава бактериалния от вирусния менингит при две популации от възрастни пациенти, като използва ретроспективни данни.
Тези инструменти за клинично предвиждане, използващи CSF и лабораторни и клинични параметри, също бяха много точни при ретроспективно тестване при големи педиатрични популации. Инструментите не са валидирани за пръв път при възрастни във Великобритания.
| Откриване на патогени |
> Микроскопия на CSF с оцветяване по Грам
Микроскопията на CSF с Грам оцветяване (или киселинно-бързо оцветяване за М туберкулоза) може бързо да открие бактерии. Неговата чувствителност е 50% - 99%. Откриването, особено при М туберкулоза, се увеличава с получаване на повече от 10 ml CSF и последваща цитоцентрифуга.
> Култура на CSF
Културата на CSF се счита за златен стандарт за диагностика на бактериален менингит. Той е диагностичен в 70–85% от случаите, които не са получавали антибиотици. Тяхната чувствителност намалява с 20%, когато пациентът вече ги е получил.
CSF може да се стерилизира 2–4 часа след приложение на антибиотик съответно за менингококи и пневмококи. PL трябва да се извърши възможно най-скоро, за да се максимизира бактериалното откриване.
> Полимеразна верижна реакция в ликвора
Полимеразната верижна реакция (PCR) в CSF, използвайки специфични последователности на нуклеинови киселини за микроорганизми, може да открие бактерии и вируси с голяма чувствителност. PCR е златният стандарт за диагностика на вирусен менингит и на него все повече се разчита при бактериален менингит.
Много е по-чувствителни от реколтата при инвазивна менингококова болест. CSF CRP е особено ценен при пациенти, които са получавали антибиотици преди LP. PCR за 16S рибозомна РНК (присъства в почти всички бактерии) позволява широко скрининг за бактерии, но има по-ниска чувствителност от PCR, специфична за патогени.
> Кръвни тестове
Винаги трябва да получавате кръвна култура при приемане на пациента, което ще бъде полезно, когато антибиотичното лечение е започнало преди LP. Кръвните култури са положителни в 50–80% от случаите на бактериален менингит.
PCR в кръвта е много важно, особено след като открива бактерии няколко дни след началото на антибиотиците. Потвърждението при менингококова болест е значително увеличено. Въпреки тези проучвания при много пациенти причината за менингита им не е установена.
Кръвни маркери, като прокалцитонин и С-реактивен протеин (CRP), може да помогне за разграничаването на бактериален от вирусен менингит при възрастни и може да се използва за насочване на лечението, ако не е установена етиология.
> Тампони
Фарингеалните, назофарингеалните и ректалните тампони са полезни за откриване на ентеровирус, ако PCR на CSF е отрицателен.
| Образни изследвания на мозъка |
Мозъчни образни изследвания те не са задължителни за лечение на менингит, нито е необходимо преди PL.
Трябва да се направи спешна КТ, ако се наблюдават клинични признаци на изместване на мозъка, като фокални неврологични признаци и намален резултат по скалата на Глазго Кома.
Указанията от 2016 г. за менингит в Обединеното кралство препоръчват извършването на LP без предварителни невроизобразяващи изследвания, ако скалата на кома в Глазгоу е> 12. Пациенти с резултат ≤12 трябва да бъдат обмислени за интензивно лечение, да бъдат оценени за интубация и невроизображение.
Когато се използва контраст, менингиалното усилване може да се намери при менингит. Ако се наблюдава изместване на мозъка, намесата на интензивното отделение и екипа по неврохирургия е от съществено значение. r
| Лечение |
Ако пациентът има признаци на дихателен или циркулаторен дистрес (напр. При асоцииран сепсис), първоначалното лечение трябва да се съсредоточи върху стабилизирането на тези системи.
Всички пациенти трябва да бъдат посетени от специалист в първите часове на хоспитализацията им. Скалата на кома в Глазгоу трябва да бъде записана поради нейната прогностична стойност и да позволява проследяване на промените. Наличието на обрив и употребата на антибиотици преди постъпването на пациента също трябва да бъдат записани.
Ако пациентът дойде в кабинета със сепсис, той трябва да бъде лекуван съгласно указанията за сепсис. Ако инфекциозният фокус на сепсиса е менингит, антибиотичната терапия трябва да следва препоръките за менингит. Например, пиперацилин/тазобактам не се препоръчва при сепсис, вторичен на менингит, поради слабото му проникване през кръвно-мозъчната бариера.
Скорошно проучване не показа предимство на антибиотиците преди хоспитализация при сепсис. Предишни проучвания за менингит бяха неубедителни, което означава, че този въпрос е неясен. Лечението на други аспекти на сепсиса, като циркулацията, трябва да следва препоръките за сепсис.
Лечението на бактериален менингит е антибиотици, със или без кортикостероиди.
Изборът на антибиотици е тристепенен процес: първоначално емпирично решение, основано на клинично подозрение, повторна оценка след резултати от микроскопия и друга оценка, когато пристигнат резултатите от култура или PCR (виж карето).
При съмнение за бактериален менингит започнете с дексаметазон малко преди или едновременно с антибиотици в доза от 10 mg интравенозно (IV) на всеки 6 часа.
Дексаметазон може да започне до 12 часа след началото на антибиотичната терапия, въпреки че влиянието на това върху смъртността не е проучено. Ако има вероятност от пневмококов менингит, дексаметазон трябва да продължи 4 дни. При съмнение за туберкулозен менингит дексаметазон трябва да се прилага съгласно указанията.
Няма специфично лечение за вирусен менингит. Лечение с ацикловир Полезен е само при херпесен енцефалит, но не и при менингит. Употребата на ацикловир трябва да се има предвид само ако пациентът има симптоми на енцефалит, като променено съзнание, фокални неврологични признаци, възпаление на мозъчния паренхим в областта на темпоралния лоб при образни изследвания.
| Прогноза |
The смъртност почти е изключително за бактериален менингит. Той е до 57% при менингококов сепсис, 30% при пневмококов менингит и 7% при менингококов менингит без сепсис. Последствията са често срещани при бактериален менингит.
Проучването на Van De Beek отчита фокални неврологични дефицити в 50% от случаите, като най-честата е загубата на слуха (14%). Освен това 14% от случаите страдат от умерена до тежка инвалидност при изписване.
Малко проучвания са анализирали последствията от менингит. Според опита на авторите на тази статия пациентите с вирусен менингит могат да страдат от когнитивни и психологически последици.
Една трета от пациентите страдат от главоболие. Пациентите трябва да се консултират с невропсихологични служби, които могат да помогнат за откриване на фини промени и да улеснят функционалното възстановяване.
| Завършеност |
При много пациенти с менингит, които имат CSF плеоцитоза, причинителят никога не се идентифицира. Лекарите трябва да бъдат бдителни и своевременно да лекуват съмнения за бактериален менингит. Тъй като вирусите са най-честата причина за менингит, бързата диагностика чрез PCR може да ограничи ненужната антибиотична терапия и да ускори освобождаването от отговорност.
Кадър тrе стъпки за антибиотично лечение на съмнения за гноен менингит
| Етап 1. Съмнение за гноен бактериален менингит (Стрептококова пневмония или менингити на Neisseria) |
| да се. Цефтриаксон 2 g IV на всеки 12 часа (или цефотаксим 2 g IV на всеки 6 часа) б. При пациенти с вероятен менингококов сепсис, които не са лекувани с цефтриаксон, приложете еднократна доза ципрофлоксацин 500 mg перорално (за да не им се носи носител) ° С. При пациенти с риск от Listeria monocytogenes (имунокомпрометирани или пациенти в напреднала възраст b), помислете за добавяне на ампицилин/амоксицилин (стъпка 2IIIb). |
| Стъпка 2. Преоценете след оцветяване по Грам |
| Аз. Грам-положителни диплококи - вероятно Streptococcus pneumoniae |
| да се. Продължете както в стъпка 1а (емпирично лечение) б. Ако пациентът е бил в държава със съмнение за резистентност към пеницилин, добавяйте ванкомицин 15–20 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа, докато са налични данни за резистентността. Или добавяйте рифампицин 600 mg IV (или през устата) на всеки 12 часа. Рифампицин трябва да се използва вместо ванкомицин при бъбречна недостатъчност |
| II. Грам-отрицателни диплококи - вероятно Neisseria meningitidis |
| да се. Продължете както в стъпка 1а |
| III. Грам-положителни бацили - предполагащи Listeria monocytogenes |
| да се. Продължете както в стъпка 1а б. Добавете ампицилин/амоксицилин 2 g IV на всеки 4 часа |
| IV. Грам-отрицателни бацили - предполагащи Enterobacteriaceae |
| да се. Продължете както в стъпка 1а б. Потърсете съвет от специалист относно местната антимикробна резистентност ° С. Ако има голяма съмнение за резистентност към бета-лактами с разширен спектър, преминете към меропенем 2 g IV на всеки 8 часа |
| Стъпка 3. Преоценете кога пристигат резултатите от културата и PCR |
| Аз. Streptococcus pneumoniae потвърдено |
| да се. Ако сте чувствителни към пеницилин (MIC ≤ 0,06 mg/l). Продължете както в стъпка 1а (или преминете към бензилпеницилин 2,4 g IV на всеки 4 часа) б. Ако е устойчив на пеницилин (MIC> 0,06), но чувствителен към цефалоспорин. Продължете както в стъпка 1а. ° С. Ако сте устойчиви на пеницилин и цефалоспорин Добавете ванкомицин 15–20 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа и рифампицин 600 mg интравенозно/перорално на всеки 12 часа д. Ако чувствителността на микроорганизма към антибиотици не е известна. Продължете както в стъпка 2i (както при грам-положителните диплококи) и. При пациенти, които са възстановени на 10-ия ден, лечението трябва да бъде прекратено. Ако не, лекувайте 14 дни F. Във всички случаи на резистентност към пеницилин или цефалоспорин, лекувайте в продължение на 14 дни |
| II. Neisseria meningitidis |
| да се. Продължете както в стъпка 1а (или преминете към бензилпеницилин 2,4 g IV на всеки 4 часа б. При пациенти, които са възстановени на 5-ия ден, лечението може да бъде прекратено |
| III. Listeria monocytogenes |
| да се. Преминете към ампицилин/амоксицилин 2 g IV на всеки 4 часа б. Или дайте котримоксазол 10–20 mg/kg в четири разделени дози (от триметопримовия компонент) при пациенти с анамнеза за анафилаксия към бета-лактами. ° С. Лекувайте поне 21 дни |
| IV. Hemophilus influenzae |
| да се. Продължете стъпка 1а б. Лекувайте 10 дни |
| V. Enterobacteriaceae |
| да се. Продължете както в стъпка 2 iv (за Грам-отрицателни пръти) б. Лекувайте 21 дни |
Ако пациентът има анамнеза за анафилаксия към цефалоспорини или пеницилин:
• Той премина 1-ви. Започнете с левомицетин 25 mg/kg интравенозно на всеки 6 часа
• Той премина 1 ° С. Добавете котримоксазол 10–20 mg/kg (от триметопримовия компонент) в четири разделени дози. 1
• Проучванията за наблюдение показват, че инвазивната Listeria или Listeria meningitris е рядка при имунокомпетентни възрастни под 60-годишна възраст. Въпреки това, насоките за менингит препоръчват лечение на Listeria при възрастни над 50 години.
Резюме и обективен коментар: д-р Рикардо Ферейра
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук