тиреотоксикоза

Въведение

Тиреотоксикозата е често срещано състояние, свързано с излишък на циркулиращи хормони на щитовидната жлеза, което може да се представи по хиляди начини и следователно е състояние, което може да бъде представено на професионалисти от всички медицински дисциплини. В Европа това засяга около 1/2000 души годишно.

Въпреки че тиреотоксикозата обикновено се проявява със загуба на тегло, непоносимост към топлина и сърцебиене, има голямо разнообразие от допълнителни функции, които се проявяват по-разнообразно с по-напреднала възраст и при хора с по-леко заболяване. Важно е да се определи причината за тиреотоксикозата, тъй като това определя лечението. Някои експерти правят разлика между хипертиреоидизъм и тиреотоксикоза, като оставят последния термин да описва състоянията, свързани с излишния синтез и секрецията на тиреоидни хормони от щитовидната жлеза.

Какви са причините за тиреотоксикозата и кой я получава?

Най-честата причина е Сериозно, което присъства в почти 75% от случаите. Характерно е за жени на възраст от 30 до 50 години, но може да се появи на всяка възраст и при двата пола. Хората, изложени на най-голям риск от болестта на Грейвс, са тези с анамнеза за други автоимунни заболявания, фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза или други автоимунни заболявания или пушачи.

Няколко, но не всички проучвания за контрол на случаите показват, че съобщенията за нежелани събития на заболяването са се увеличили през годината преди диагностицирането на болестта на Грейвс, което показва, че стресът може да действа като спусък за заболяването. Освен това, наблюдателни проучвания показват повишена честота на нова диагноза или рецидив на болестта на Грейвс в следродилния период, което предполага, че раждането е допълнителен рисков фактор.

И накрая, хората, които се възстановяват от имуносупресия в резултат на активно антиретровирусно лечение за ХИВ, са изложени на висок риск от развитие на болестта на Грейвс. Тиреотоксикозата поради токсична нодуларна гуша е по-често в тези> 60 години, докато тези, живеещи в райони с дефицит на йод, са изложени на особено висок риск.

Каква е патофизиологията на тиреотоксикозата?

Болестта на Грейвс е автоимунно разстройство, медиирано от антитела, които стимулират рецепторите, стимулиращи хормона на щитовидната жлеза (TSH), причинявайки прекомерна секреция на тиреоидни хормони и хиперплазия на клетките на фоликула на щитовидната жлеза, което води до хипертиреоидизъм и дифузен гуша. Както генетичните, така и факторите на околната среда (напр. Тютюнопушене, стрес и хранителен йод) играят важна роля в патогенезата на болестта на Грейвс.

Хипертиреоидизмът в единичен токсичен възел и токсичната многоузлова гуша е резултат от хиперсекрецията на тиреоидни хормони от един или повече възли. Хистологично тези възли са доброкачествени фоликуларни аденоми. Тиреоидит (подостър, безшумен или след раждането) причинява освобождаването на предварително образувани хормони на щитовидната жлеза в кръвообращението, в резултат на възпалителното разрушаване на фоликулите на щитовидната жлеза, причинявайки преходна тиреотоксикоза.

Гестационният хипертиреоидизъм се появява през първия триместър на бременността поради хиперсекреция на тиреоиден хормон, в отговор на хорион гонадотропин β на човешки плацента, който е структурно подобен на TSH.

Гестационният хипертиреоидизъм е особено често при жени с хиперемезис гравидарум, което е свързано с повишени нива на човешки β хорион гонадотропин. Различни лекарства, включително амиодарон, йод, литий, интерферон-алфа, активна ретровирусна терапия, инхибитори на тирозин киназа и левотироксин могат да причинят тиреотоксикоза по различни начини.

Какви са клиничните прояви и свързаните състояния?

Честите симптоми на тиреотоксикоза са: загуба на тегло, непоносимост към топлина, сърцебиене, треперене, тревожност и астения. Други пациенти са склонни да имат по-малко симптоми. Наблюдателно проучване на 3000 последователни пациенти с тиреотоксикоза установи, че повече от половината от пациентите ≥61 години имат по-малко от 3 класически симптома на тиреотоксикоза. Свързването на тиреотоксикозата с предсърдно мъждене е често срещано, особено при възрастни хора. Неотдавнашно епидемиологично проучване на 500 000 възрастни показва кумулативна честота на предсърдно мъждене от 13% за 8 години при хора> 65 години с тиреотоксикоза.

Понякога тиреотоксикозата е свързана с остра мускулна парализа и хипокалиемия тежка, наречена тиреотоксична периодична парализа. Най-често се наблюдава при азиатски мъже с тиреотоксикоза и обикновено се предизвиква от енергична физическа активност, високо натоварване с въглехидрати, алкохол или инфекция.

Рядко пациентите с тиреотоксикоза изпитват щитовидна буря, животозастрашаващо състояние, проявяващо се с учестен пулс, треска, възбуда, психични разстройства, сърдечна недостатъчност и нарушена чернодробна функция. Успокояващите фактори включват неспазване на лечението, операции, доставка и травма.

Как се определя причината за тиреотоксикозата?

Диагнозата на първичен хипертиреоидизъм се основава на повишаване на серумното ниво на тироксин с ниво на TSH

Кога пациентът трябва да бъде насочен към специалист?

Всички пациенти с новопоявила се тиреотоксикоза трябва да бъдат оценени във вторична служба за установяване на причината и планиране на лечението. За жени, които вече са лекувани с антитиреоидни лекарства или са претърпели тиреоидектомия в миналото, препоръчително е да се направи консултация преди бременността, за да получат съвет и да оптимизират лечението, или с антитироиди, или с радиоактивен йод (I131).

Какви са терапевтичните възможности?

Болест на Грейвс

Възможностите за лечение на хипертиреоидизъм при болестта на Грейвс включват тионамид, 131I или тиреоидектомия и бета-блокери (напр. 80 mg пропранолол с модифицирано освобождаване, 1 или 2 пъти на ден). Последните са полезни за контрол на симптомите при всички пациенти с тиреотоксикоза, но са противопоказани при тези с тиреотоксикоза и предсърдно мъждене. Рандомизирано контролирано проучване на антитиреоидни лекарства, тиреоидектомия или 131I при болестта на Грейвс не показа значителна разлика в удовлетвореността на пациентите от 3-те възможности за лечение. Всяка модалност има свои предимства и недостатъци и обикновено решаващ фактор при избора на лечение е предпочитанието на пациента да.

Тионамидни лекарства

За лечение на тиреотоксикоза тионамиди като пропилтиоурацил, карбимидазол и техния активен метаболит, метиназол се използват повече от 60 години.

Мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания показва продължителна ремисия на хипертиреоидизма на болестта на Грейвс при почти 50% от пациентите, лекувани дългосрочно с тионамиди. Карбимидазол или метимазол се предпочитат да започнат лечение, тъй като те имат нисък риск от сериозно увреждане на черния дроб (около 1/10 000 възрастни), както наскоро се наблюдава по време на употребата на пропилтиоурацил. От друга страна, карбимидазол или метимазол могат да се приемат 1 път/ден, а не на всеки 8 или 12 часа, както при пропилтиоурацил, докато по-дългият им полуживот позволява бърз контрол.

Тионамидите намаляват нивата на циркулиращите тиреоидни хормони, като действат като предпочитан субстрат за йодиране от щитовидната пероксидаза, основният ензим в синтеза на тиреоиден хормон. Повечето пациенти с хипертиреоидизъм на болестта на Грейвс се връщат към еутиреоидизъм след 4-8 седмици лечение с метимазол (15-30 mg/ден) или карбимазол (20-40 mg/ден).

Пациенти с тежък хипертиреоидизъм (свободен тироксин> 70 pmol/L), голяма гуша или скорошна експозиция на йод (включително контрастни вещества, използвани за компютърна томография) може да се нуждаят от по-продължително лечение или по-високи дози тионамиди.

След достигане на еутиреоидизъм могат да се прилагат два режима. Единият е така нареченият "заместител на блокера", при който дозата на тионамид се приема постоянно (напр. 40 mg/ден карбимазол), който блокира цялото производство на хормони на щитовидната жлеза, последвано от приложението на левотироксин (100 μg/ден за жени, 125 μg/ден за мъже).

Във втория режим, наречен "титриран", дозата на тионамид постепенно се намалява на равни интервали, за да се позволи ендогенен синтез на щитовидната жлеза, и след това да се продължи по регулиран начин. И при двата режима се постига ремисия от почти 50%, при условие че лечението е непрекъснато и продължава между 6 и 18 месеца; след този период лечението се преустановява. Най-големият недостатък на всеки терапевтичен режим е съмнението дали ще се случи рецидив след спиране на лечението и относно качеството и интензивността на потенциалните му неблагоприятни ефекти.

Сърбящ обрив се развива при около 5% от пациентите, получаващи антитиреоидни лекарства, което обикновено е преходно. По-рядък, но от време на време фатален ефект на тионамидите е агранулоцитозата, която се среща при 1 на 300 души. Често се проявява с възпалено гърло, язви и висока температура. Пациентите, които започват антитиреоидно лечение, трябва да получат ясна, устна и писмена информация за неговите неблагоприятни ефекти и индикацията за спиране на лекарството, когато се появят тези предупредителни признаци и докато се получат резултатите от кръвната картина. Агранулоцитозата се появява най-често през първите 3 месеца от лечението (средно 30 дни) и е рядка след 6 месеца. Важен рисков фактор е използваната доза.

Независимо от използвания режим, лечението след 18 месеца не подобрява степента на ремисия, така че се препоръчва да продължи не повече от 18 месеца. След като лечението приключи, на 4-6 седмици ще бъдат направени тестове за функция на щитовидната жлеза, за да се открие ранен рецидив. Идеалният пациент за лечение с антитиреоидни лекарства при болестта на Грейвс са тези с голям шанс за ремисия след лечението. По този начин, жена> 40 години с малка щитовидна жлеза, без екстратиреоидни прояви, лека хипертироксинемия или Т3 тиреотоксикоза при представяне и нисък титър на антитела срещу TSH рецептор е по-вероятно да има добри резултати при медикаментозно лечение. Когато окончателно лечение със 131I или операция не е възможно след рецидив, приемливо е да се посочват малки дози тионамид в дългосрочен план.

Радиойод

I131 е абсолютно противопоказан по време на бременност и кърмене

131I е излъчвател на β и гама лъчение, които бързо се концентрират от щитовидната жлеза след перорално поглъщане. Бета радиацията има радиус на активност 2 mm и предизвиква увреждане на ДНК, което причинява смъртта на клетките на щитовидната жлеза. Между 6 седмици и 6 месеца радиационно лечение, по-голямата част от пациентите с болестта на Грейвс прогресират последователно до еутиреоидизъм и хипотиреоидизъм.

Препоръчва се да се използва прагматична фиксирана доза, която води до еутиреоидизъм или хипотиреоидизъм при 70-90% от пациентите, тъй като чрез дозиметрия се прави опит за оценка на оптималната индивидуална доза I131, която не подобрява резултата. Настоящото ръководство на Обединеното кралство препоръчва рутинното използване на 370 до 550 MBq за болестта на Грейвс. Пациентите с голяма гуша обаче могат да изискват по-високи или многократни дози 131I, за да постигнат еутиреоидизъм.

Въпреки че често I131 се използва при рецидиви на болестта на Грейвс или поради наличието на странични ефекти на антитиреоидни лекарства, той също трябва да насочи пациента към ендокринологична консултация за лечение на тези с болестта на Грейвс. Особено млади пациенти

Специални ситуации.

Бременност и кърмене

Болестта на Грейвс е най-честата причина за хипертиреоидизъм по време на бременност; обаче е необходимо да се прави разлика от гестационен хипертиреоидизъм, медииран от човешки β хорион гонадотропин. Последният се характеризира с отсъствие на офталмопатия или голяма гуша, липса на антитела срещу TSH рецептори и спонтанно разрешаване на хипертиреоидизъм при 20 гестационна бременност.

Основното лечение на хипертиреоидизма при болестта на Грейвс е лечението с антитиреоидни лекарства, като режимът на титрирани дози е необходим, тъй като блокирането на заместването е свързано с риска от фетален хипотиреоидизъм и гуша. Има доказателства, че всички антитиреоидни лекарства крият малък риск от ембриопатия.

Кохортно проучване в Дания показва вродени дефекти при 9,1% от новородените майки, лекувани с карбимазол или метимазол, в сравнение с 8,0%, лекувани с пропилтиоурацил и 5,4% при жени, лекувани с предишна диагноза хипертиреоидизъм. Спектърът на вродените аномалии е различен: аплазия кутис, хоанална атрезия, трахеоезофагеална фистула и омфалоцеле с карбимазол или метимазол. Но тези ефекти са потенциално по-малко сериозни от малформациите на лицето, шията, пикочните пътища и сърцето, причинени от пропилтиоурацил. Този риск от вродени дефекти от антитиреоидни лекарства се компенсира и от много по-редкия риск от тежка майчина хепатотоксичност.

По време на първия триместър на бременността, настоящите насоки препоръчват да се избере пропилтиоурацил. Като се има предвид несигурността относно вродените дефекти, е необходимо широко обсъждане с бъдещи майки. Ако жените в детеродна възраст имат хипертиреоидизъм с болестта на Грейвс и изразяват желанието си да забременеят, предимствата на ранното окончателно лечение със 131I или операция трябва да бъдат обсъдени с тях.

The Кърмене безопасно е с някое от 3-те антитиреоидни лекарства (максимална дневна доза от 20 mg метимазол или карбимазол или 300 mg пропилтиоурацил); поради свързания (нисък) риск от чернодробна токсичност с пропилтиоурацил, настоящите насоки препоръчват метимазол или карбимазол, особено за кърмещи жени.

Офталмопатия на щитовидната жлеза

При офталмопатията на болестта на Грейвс I131 трябва да се избягва. Най-доброто лечение могат да бъдат антитиреоидните лекарства в блокиращи дози, докато офталмопатията стане неактивна. В случай на непоносимост към този режим, добър алтернативен вариант е тиреоидектомия. Пациентите с офталмопатия може да се нуждаят от специфично лечение и трябва да бъдат насочени към специалист рано.

Субклиничен хипертиреоидизъм

Субклиничният хипертиреоидизъм се счита за състояние, при което има ниски или потиснати нива на TSH с нормални нива на циркулиращ Т3 и свободен тироксин. Среща се при 2-3% от пациентите> 80-годишна възраст, от които почти 0,7% имат по-значима аномалия на потискане на TSH, 65 години с постоянно потискани нива на TSH (превод и обобщение на обектите): Дра Марта Папонети