анална

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Списание на Испанското общество на болката

печатна версия В ISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Pain В том 14 В № 3 Мадрид Април В 2007

Лечение на прокталгия при синдром на анална фисура

Лечение на прокталгия поради анална фисура

А. Аройо 1, Е. Миранда 2, Ф. Перес 1, А. Санчес 1, П. Серано 1, Р. Калпена 1

1 Единица Колопроктология. Обща хирургия и храносмилателна система
2 Катедра по анестезиология и реанимация. Университетска обща болница Елче
CamG de lВ´Almazara, 11. 03203 Elche

Аналната фисура представлява разделяне на анодермата на дисталния анален канал, характеризиращо се със силна анална болка при дефекация и анално кървене. Аналната цепнатина се причинява от разкъсване на анодермата, вторична на локалната исхемия, свързана със спазъм на вътрешния анален сфинктер. Лечения като хирургична или химическа сфинктеротомия са ефективни, тъй като настъпващият спазъм подобрява кръвоснабдяването на исхемичната язва, което води до облекчаване на симптомите и излекуване в повечето случаи.
Текущото лечение на аналната фисура продължава да се основава на конвенционалната хирургична сфинктеротомия. Поради увреждането, свързано с операция за анална фисура и риск от инконтиненция, са търсени медицински алтернативи за операция. Съвсем наскоро се използват фармакологични методи, които отпускат гладката мускулатура на анала, за да се постигне обратимо това, което се случва в хирургията, за да се получи заздравяване на фисури.
Прегледахме различните лечения за анална фисура, описани в литературата.

Ключови думи: Анална фисура. Лечение. Химична сфинктеротомия. Хирургична сфинктеротомия.

Ключови думи: Анална фисура. Лечение. Химична сфинктеротомия. Хирургична сфинктеротомия.

1. Въведение

1.1 Определение на анална пукнатина:

Аналната фисура (FA) е линейна язва, която се простира от пектинеалната линия до ръба на ануса, засягайки анодермата, която покрива долната половина на вътрешния анален сфинктер (IAS). Диагнозата му е проста и се основава на медицинската история (анамнеза, клинична и преглед) (1). Той представлява един от най-честите проктологични проблеми в западното население, чиято честота (1,2) е еднаква за двата пола и може да засегне всички възрасти, въпреки че се среща по-често при млади хора и възрастни в средната възраст на живота. Произвежда клиника за прокталгия и ректория, което води до промяна в социално-трудовия живот на пациента, заедно с аларма и лична загриженост (3,4).

1.2 Класификация на аналната фисура:

Има две типични форми на ПМ: „първична или идиопатична“, типична за здравия пациент и не свързана с добре установена причина и „вторична“, много по-рядка и свързана с храносмилателна или инфекциозна патология (болест на Crohn, туберкулоза, предавани по полов път болести, СПИН, ...) (5).

1.3 Патофизиология на аналната фисура:

Патофизиологията на ФП е слабо разбрана, въпреки че класически се счита за последица от травма от твърди изпражнения до аналната лигавица или принудителна евакуация („механична теория“). Въпреки това, епидемиологичните проучвания показват само запек в чревния навик при 25-30% от пациентите, откривайки диарията като предшественик в 4-7% от случаите (8). По същия начин тази теория не би обяснила местоположението й, за предпочитане в задната част.

По този начин се постулират няколко теории, които обясняват патофизиологията на ФП:

1.3.1 Хипертония на вътрешния анален сфинктер:

1.3.2 Локална исхемия:

1.3.3 Смесени:

2. Лечение на анална фисура

2.2 Хирургично лечение.

2.2.1 Анална дилатация

Аналната дилатация се използва класически като лечение на различни аноректални патологии, включително ПМ с първоначален процент на излекуване от 87-100% и представящ променлив рецидив между 0-56% (15).

2.2.2 Фректоктомия с V-Y анопластика

2.2.3 Хирургична сфинктеротомия

Състои се от дисталната част на IAS с цел да се създаде релаксация на същата, която позволява излекуването на AF. Понастоящем хирургичната сфинктеротомия е лечението на избор в повечето хирургични услуги при лечението на ПМ, тъй като представя честота на излекуване над 90% от пациентите (22,23). Окончателният раздел на IAS обаче произвежда необратими нива на инконтиненция в различна степен (замърсяване, газове, течни или твърди изпражнения) между 0-66% от пациентите (15).

2.3.1. Мехлеми за освобождаване на азотен оксид

Мета-анализ на рандомизирани проучвания, сравняващи това лечение с плацебо, показва подобрение в прокталгията и излекуването при 60-90% от пациентите с ПМ (27). Основният страничен ефект от това лечение е временно главоболие, налично между 20 и 30%, което може лесно да бъде лекувано с проста орална аналгезия. Други описани редки ефекти, които водят до прекратяване на лечението от пациента, са: тахифилаксия, хипотония, синкоп, отскочена артериална хипертония и анален дерматит (31). Употребата му е противопоказана при: алергии към нитрати, тежка анемия, сърдечни заболявания със съпътстващо лечение, вътречерепна хипертония, склонност към тежка хипотония и сърдечна недостатъчност.

Хетерогенността на публикуваните резултати изглежда се дължи на различните форми на приложение, различните използвани концентрации, продължителността на лечението и начина, по който се докладват неблагоприятни ефекти. Изпробвани са различни препарати за локално приложение и пластир, като най-добри резултати е локалният 0,4% NTG маз 3 пъти дневно в продължение на 8 седмици, който осигурява „идеалното“ количество азотен оксид, освободен в EAI, със скорост на зарастване до 91% от остри пукнатини и 62% от хронични. С всичко това, след въвеждането на NTG мехлеми като лечение на CAF, броят на хирургичните интервенции е намален с 60-70% в Обединеното кралство (32).

Един от основните недостатъци на лечението е липсата на пазара на този мехлем, което налага да се приготви като магистрална форма в аптеките, което затруднява хомогенността на препаратите и тяхното разпределение. Първият NTG мехлем с тези характеристики (Rectogesic®, Prostakan) наскоро беше пуснат на пазара на европейския пазар, който ще се предлага в Испания през следващите месеци.

2.3.2. Ботулинов токсин

TB произвежда денервация на блокиране на крайната плоча чрез инхибиране на пресинаптичното освобождаване на ацетилхолин. Поради това причинява мускулна парализа, която започва след няколко часа, постигайки максималния си ефект между 1-3 седмици и постепенно изчезва след 3-4 месеца чрез развитието на нови нервни окончания, възстановявайки нормалния мускулен тонус преди лечението. Неговата инфилтрация в EAI позволява нейното отпускане с намаляване на спазма на сфинктера, свързано с по-голяма локална васкуларизация, което позволява заздравяването на фисурата (33).

През последните няколко години бяха публикувани множество изследвания за лечение на туберкулоза относно лечението на FAC. В сравнителни проучвания (34) с локални мехлеми от азотен оксид са получени по-високи проценти на излекуване (96% спрямо 60%) с по-малко странични ефекти (0% спрямо 20%) при пациенти с туберкулоза.

2.3.3 Калциеви антагонисти (дилтиазем и нифедипин маз или перорално)

Те действат като блокират калциевите канали, произвеждайки по-голям кръвен поток в EAI, като по този начин намаляват спазма на сфинктера. Повечето публикации използват дилтиазем като 2% маз два пъти дневно, тъй като пероралното лечение показва неприемливи нива на гадене, повръщане и главоболие.

Той е свързан с първоначален процент на излекуване между 65 и 95% при лечението на хронични фисури, което представлява в дългосрочен план честота на рецидиви, подобна на ботулиновия токсин и NTG (около 50%). Изглежда, че имат по-малко странични ефекти от нитритите (39), но са необходими повече сравнителни проучвания, за да се установи реалната ефикасност на калциевите антагонисти.

2.3.4 Други

Други вещества като Виагра, миноксидил, гоняутоксин и др. Наскоро се използват в експериментални изследвания. Те обаче не са показали достатъчно научни доказателства, за да се считат за валидна алтернатива на останалите лечения на AF.

Библиография

1. Oh C, Divine CM, Steinhagen RM. Анална цепнатина. 20-годишен опит. Ректум на дебелото черво. деветнадесет и деветдесет и пет; 38: 378-382. [Връзки]

3. Griffin N, Acheson AG, Sheard C et al. Стратегии за справяне с болката и качество на живот при пациенти с хронична анална фисура. Gut 2002; 50: 211. [Връзки]

4. Linehan IP Пациент с анални проблеми. Практикуващ. 2000; 244: 329-334. [Връзки]

5. Jonas M, Scholefield JH. Анална цепнатина. Ректум на дебелото черво. 2001; 30: 167-181. [Връзки]

6. Лунд JN, Scholefield JH. Етиология и лечение на анална фисура. Br J Surg. деветнадесет и деветдесет и шест; 83: 1335-44. [Връзки]

7. Гупта PJ. Изследване на хипертрофирани анални папили и фиброзни полипи, свързани с хронични анални фисури. Rom J Gastroenterol 2004; 13: 103-107. [Връзки]

8. Заключете MR, Thomsom JPS. Фисура в ано: първоначалното лечение и прогноза. Br J Surg 1997; 65: 355-358. [Връзки]

9. Sangwan YP, SolÃa JA. Вътрешен анален сфинктер: напредък и прозрения. Dis Colon Rectum 1998; 1297-311. [Връзки]

10. Bhardwaj R, Vaizey CJ, Boulos PB et al. Невромиогенни свойства на вътрешния анален сфинктер: терапевтична обосновка за анална фисура. Gut 2000; 46: 861-868. [Връзки]

12. Xynos E, Tzortzinis A, Chryrsos E et al. Анална манометрия при пациенти с фисура в ано преди и след вътрешна сфинктеротомия. Int J Colorect Dis 1993; 8: 125-128. [Връзки]

13. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Връзка между анално налягане и анодемален кръвен излив. Съдовата патогенеза на аналните фисури. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-669. [Връзки]

14. Rohde H. Патогенетичният механизъм, причиняващ анална цепнатина. Int J Colorectal Dis 2003; 18:95. [Връзки]

15. Нелсън Р. Оперативни процедури за фисура в ано. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 18: CD002199. [Връзки]

16. Нелсън Р. Нехирургична терапия за анална фисура. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 18: CD003431. [Връзки]

17. Kamm MA. Диагностика, фармакологични, хирургични и поведенчески развития при доброкачествени аноректални заболявания. Eur J Surg. 1998; 582 Suppl: 119-23. [Връзки]

18. Weaver RM, Ambrose NS, Alexander-Williams J et al. Ръчна дилатация на ануса vs. странична подкожна сфинктеротомия при лечение на хронична фисура в ано. Резултати от проспективно, рандомизирано клинично изпитване. Ректум на дебелото черво. 1987; 30: 420-423. [Връзки]

19. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF et al. Риск от увреждане на сфинктера и анална инконтиненция след анална дилатация за фисура в ано. Ендосонографско проучване. Dis Colon Rectum 1993; 36: 677-680. [Връзки]

20. Samson RB, Stewart WR. Плъзгащи се кожни присадки при лечението на анална фисура. Dis Colon Rectum 1970; 13: 372-375. [Връзки]

21. Kenefick NJ, Gee AS, Durdey P Лечение на устойчива анална фисура с напредваща анопластика. Colorectal Dis 2002; 4: 463-466. [Връзки]

24. Zbar AP, Pescatori M. Функционален изход след странична вътрешна анална сфинктеротомия за хронична анална фисура. Колоректален дис. 2004; 6: 210-211. [Връзки]

25. Orsay C, Rakinic J, Perry WB et al. Практически параметри за управление на анална фисура. Dis Colon ректум 2004; 47: 2003-2007. [Връзки]

26. Американска гастроентерологична асоциация. Декларация за медицинска позиция на AGA: диагностика и грижи за пациенти с анална фисура. Гастроентерология 2003; 124: 233-234. [Връзки]

27. Lund JN, Nystrom G, Arroyo-Sebastian A et al. Базиран на доказателства алгоритъм за лечение на анална фисура. Tech Coloproctol 2006; 10: 177-180. [Връзки]

28. Bielecki K, Kolodziejczak M. Проспективно рандомизирано проучване на дилтиазем и глицерилтринитратен маз при лечението на хронична анална фисура. Colorectal Dis 2003; 5: 256-257. [Връзки]

29. Brisinda G, MarГa G. Пероралният нифедипин намалява аналния натиск в покой и лекува хронична анална фисура. Br J Surg 2000; 87: 251. [Връзки]

30. Лунд JN. Дефицит на азотен оксид във вътрешния анален сфинктер при пациенти с хронична анална цепнатина. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 673-675. [Връзки]

31. Werre AJ, Palamba HW, Bilgen EJ et al. Изосорбид динитрат при лечението на анална фисура: рандомизирано, проспективно, двойно сляпо, плацебо контролирано проучване. Eur J Surg. 2001; 167: 382-385. [Връзки]

32. Scholefield JH, Bock JU, Maria B et al. Проучване за определяне на дозата с 0,1%, 0,2% и 0,4% глицерил тринитратен маз при пациенти с хронични анални фисури. Gut 2003; 52: 264-269. [Връзки]

33. Джоунс OM, Brading AF, Mortensen NJ. Механизъм на действие на ботулиновия токсин върху вътрешния анален сфинктер. Br J Surg 2004; 91: 224-228. [Връзки]

34. Libertiny G, Knight JS, Farouk R. Рандомизирано проучване на локално 0,2% глицерил тринитрат и странична вътрешна сфинктеротомия за лечение на пациенти с хронична анална фисура: дългосрочно проследяване. Eur J Surg 2002; 168: 418-421. [Връзки]

35. Minguez M, Herreros B, Espi A et al. Дългосрочното проследяване (42 месеца) на хронична анална фисура променя заздравяването с ботулинов токсин. Гастроентерология 2002; 123: 112-117. [Връзки]

37. Lysy J, Isrealit Y, Sestiey M et al. Локалните нитрати усилват ефекта на ботулиновия токсин при лечението на пациенти с рефрактерна анална фисура. Gut 2002; 48: 221-224. [Връзки]

38. Madalinski M, Slawek J. Безопасност на терапиите с ботулинов токсин. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1719-1720. [Връзки]

39. Nash GF, Kapoor K, SaebParsy K et al. Дългосрочните резултати от лечението с дилтиазем за анална фисура. Int J Clin Pract 2006; 60: 1411-1413. [Връзки]

Получава се: 11/07/2006
Приет: 19.11.2006

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons