Игор Санчо
Игор Санчо
Физиотерапевт и докторант в QMUL
@sancho_igor
The Ахилесова тендинопатия (ТА) От години се смята за сложна и дълготрайна контузия за спортиста. Неговата многофакторна етиология съчетава външни и присъщи рискови фактори (1) (Фигура 1), като условията, които трябва да вземем предвид, както за предотвратяване, така и за възстановяване на нашите спортисти, са много. Многобройните възможности за лечение и липсата на единен критерий, когато става въпрос за определяне на целите, които трябва да се следват, често карат спортиста да се натъкне на различни предложения за лечение в зависимост от професионалиста, който посещава. Това малко писание има за цел да обясни как можем да лекуваме атлет с AT в световен мащаб, определяне на някои прости насоки и включване на спортиста.
Какви са основните характеристики на ахилесовата тендинопатия?
Спортистите, които ни посещават с АТ, обикновено съобщават за болка, която почти винаги ги принуждава да намалят физическата си активност, ако не първоначално, в средносрочен план. Успоредно с това се засяга и функцията на сухожилията. Тази функционална промяна е описана безброй пъти и приблизително можем да я разделим на 3 групи:
- Промени в цикъла на разтягане-скъсяване (цикъл на скъсяване): В тази група бихме могли да групираме биомеханичните промени, т.е. тези, свързани с кинематични, кинетични, нервно-мускулни промени ...
Няколко са изследванията, които са изследвали тези промени в BP. Например, Maquirriain et al. заяви, че хората с AT показват намалена скованост на крака при скачане на засегнатия крак в сравнение със здравия (2). Creaby и сътр. заяви, че лица с AT показват биомеханични промени (кинематични и кинетични) в бедрото при бягане в сравнение със здрави индивиди (3). Wyndow et al заявяват, че активирането на трицепс сура е засегнато при лица с AD (4). Необходими са бъдещи проучвания, за да се изясни дали тези промени са следствие или възможни причини за патологията.
- Намаляване на невро-моторния контрол: Рио и др. Декларират, че лица с феморо-пателарен синдром (SFP) имат кортикално инхибиране на мускулната активност на квадрицепсите (5). Смята се, че тези промени могат да бъдат свързани с болка, но не е ясно, че това инхибиране отслабва паралелно със симптомите. С други думи, може да се окаже, че спортист, очевидно възстановен (безсимптомно) от PFS, все още показва кортикална инхибиция на квадрицепсите и следователно може да представлява рисков фактор за рецидив или други бъдещи наранявания. Въпреки че има подозрение, че нещо подобно се случва в AT, все още няма проучвания, които да са го показали.
- Мускулна слабост: в все още непубликувано проучване установихме, че аматьорските бегачи с AT показват значително намаляване на максималната сила на солеуса в сравнение със здравите бегачи. O’Neill et al. Декларират от своя страна, че пациентите с АТ, които са изследвали, показват намаляване на концентричната сила на мускулите на плантарния флексор в сравнение с контролната група (6). Съвсем наскоро Habets et al заявяват, че любителите спортисти с AT показват двустранна слабост на тазобедрената мускулатура в сравнение със здрави индивиди (7). Това, което остава да се проучи, е дали тази мускулна слабост е резултат от AT или преди заболяването.
И накрая и като нещо, което досега не е изследвано много, трябва да вземем предвид психосоциалния компонент, който AT може да предположи за един спортист: намаляване на спортната активност, стрес, безпокойство, загуба на спонсори ... Честър и др., В проучване с 1030 участници, заяви, че психосоциалните фактори влияят повече от физическите фактори при пациенти с болки в рамото (8). Тоест пациентите, на които се обяснява и обучава какво означава да имат болки в рамото, имат по-добра прогноза от тези, които нямат. Тези резултати са свързани със самодостатъчност (вяра в способността на човек да бъде успешен (8), оптимизъм (намалява негативното влияние на болката, но не и нейната интензивност или отмяна на страха (9) и редовно участие във физическа активност) основа (10).
Тези характеристики на AT могат да бъдат обяснени като a порочен кръг. Болката (болката) е спусъкът, който ще ни доведе до биомеханични промени, невро-двигателен контрол и мускулна слабост в последния случай, когато след като острата фаза на АТ приключи, спортистът, който се чувства по-добре, ще се върне към тренировка и болката ще се появи отново. По този начин спортистът отново ще намали физическата си активност, ще бъде по-слаб и по-слаб и биомеханичните, невро-двигателните и психосоциалните промени ще станат все по-важни.
Защо е толкова трудно да се излекува AT?
Основно бихме могли да кажем, че в исторически план леченията, използвани за лечение на АТ, са имали единствената цел да намалят болката и евентуално са съгрешили като твърде пасивни лечения, разбирани като такива, лечения, при които активните резултати на спортиста са минимални. Тези лечения включват: почивка, противовъзпалителни средства, лед, пети и стелки, масаж, ултразвук, лазер, разтягане, акупунктура, EPI, ударни вълни, инфилтрации ... Всички тези техники те могат да имат място като помощници в лечението, но не трябва да бъде в основата на рехабилитация от АТ. Освен това, въпреки че симптомите на нашия спортист отшумяват, вероятно все още има биомеханични и невро-моторни промени в контрола, които трябва да локализираме и че лечението само на симптомите може да отмине.
Какви стъпки трябва да следвате при лечението на АТ?
1. Образование: Този раздел е ключов. Състезателят трябва да бъде информиран за възможните причини за тяхната патология и стъпките за възстановяване. Това трябва да ни помогне да покрием психосоциалната част на AT. Трябва да изслушаме спортиста и да изясним съмненията. Спортистът трябва да разбере, че при лечението на AT не служи „на мен, което ми правят“ и той е този, който трябва да поеме юздите на своето възстановяване, което ще бъде маркирано и насочвано през цялото време от физиотерапевта или лекаря . За това трябва да осигурим 2 неща:
-Скала за наблюдение на болката (визуална аналогова скала или числова скала за оценка).
-Ясни насоки за самоуправление на товарите. Малко упражнения с ясни прогресии и алтернативи в случай на обостряне на болката. Състезателят трябва постепенно да увеличава товароносимостта на сухожилието си, без да бърза, но без да заспива. Информацията трябва да бъде ясна и положителна.
Основната причина за AT при спортисти обикновено е свързана с лошо управление на натоварването и често, когато се появи в консултацията, спортистът изпитва болка от няколко месеца. В тези случаи е важно да не се създават фалшиви очаквания и да се обясни, че колкото по-дълго е установен AT, толкова по-дълго е необходимо да се възстанови. По същия начин физиотерапевтът или лекарят трябва да избягват определени коментари като: „имате счупени 70% от сухожилните влакна, имате дегенерирано сухожилие с неоваскуларизации ...“ Тези коментари, вместо да допринесат, предизвикват безпокойство и страх у спортиста и често може да предизвика процеси на киносфобия от страх, че сухожилието ще се скъса или нараняването ще се влоши.
2. Прогресивно високо натоварване на сухожилието: Malliaras et al. проведе систематичен преглед на съществуващите протоколи за упражнения за лечение на пателарна тендинопатия и ахилес (11). Заключението, до което са стигнали, е, че болката се подобрява с различни програми за натоварване. Натоварването не трябва да бъде ексцентрично и дори пациенти, които не са много верни на програмата, подобряват болката, макар и не толкова положително. Накрая те откриха, че моделът за наблюдение на болката е от голяма помощ за пациента в процеса на рехабилитация.
Съвсем наскоро Бейер и съавт. Сравняват ексцентричната програма на Алфредсън с обучение за тежка бавна устойчивост (HSR) и въпреки че и двете групи се подобряват (Викториански институт за оценка на спорта - Ахил (VISA-A), визуална аналогова скала за интензивност на болката (VAS-резултат)) след 12 седмици лечение, удовлетвореността е по-висока в групата с HSR (12). Резултат, подобен на този, получен от Kongsgaard et al. при сравняване на ексцентричния протокол на Алфредсън с HSR, където, въпреки че няма разлики по отношение на VISA-A, групата HSR представи по-голямо удовлетворение на 6 месеца ((73% срещу 20%) (13).
Ето защо към днешна дата лечението на АТ с най-големи доказателства е прогресивно високо натоварване на сухожилието, действащо не само на ниво болка, но и на ниво патология, показващо значително намаляване на дебелината на сухожилието и неоваскуларизации (12).
3. Укрепване на кинетичната верига: Barton et al. заяви, че индивидите със SFP показват забавяне и намаляване на активността на глутеус медиус в сравнение с контролната група (14). Почти същата група изследователи (Lack et al.), Декларираха, че съвместната рехабилитация на проксималната мускулатура, комбинирана с тази на квадрицепсите, осигурява по-голямо намаляване на болката и подобряване на функционалността една година след лечението при лица със SFP (15). Въпреки това, ахилесовото сухожилие не действа изолирано и има няколко проучвания, които показват промени в кинетичната верига на спортисти с AT (2-4). Следователно укрепването на мускулите на кинетичната верига изглежда от съществено значение.
4. Плиометрична работа: С изключение на Silbernagel et al. Те правят това по неспецифичен начин (16), нито една от програмите, описани за лечение на АТ, не включва плиометрична работа в своите протоколи. Плиометричната работа включва цикъл на скъсяване на разтягане (SSC), чиято функция е променена с TA. Цикълът разтягане-скъсяване включва високи и бързи натоварвания, които, макар и от съществено значение за ефективното движение, са склонни към нараняване. Ако с прогресивна стимулация на сухожилията нашата цел е да накараме сухожилието да работи с високи и бавни натоварвания, с плиометрична работа ние се стремим да работим с високо и бързо натоварване. За по-добро обяснение предлагам да посетите блога на д-р Питър Малиарас.
5. Специфични спортни жестове: Фазата преди спортния кръг трябва да включва спортни жестове, специфични за дейността, която ще се извършва. Веднага след като спортистът ги толерира, като винаги ги адаптира към тяхното състояние, те ще започнат с упражнения бавно и умишлено, за да продължат с по-бързи и непрекъснати жестове.
Обобщение
Рехабилитацията на AT на спортиста трябва да се основава на обучение на пациента, контрол на болката и управление на натоварването. Натоварването на сухожилията може да промени болката, силата и двигателната проводимост. Останалите техники, прилагани при рехабилитация на АТ, могат да помогнат преди всичко за подобряване на болката, но не могат да бъдат в основата на лечението. Рехабилитацията на AT трябва да бъде активна.
Изясняване
Този текст се основава на научни изследвания и моя собствен опит, чиято единствена цел е да изразя как разбирам консервативното лечение на ахилесовата тендинопатия от моята лична гледна точка. Разбира се, има екстремни случаи, при които операцията трябва да се използва в краен случай, но не трябва да е преди 3/6 месеца консервативно лечение при спортисти и 6/9 месеца в случай на по-заседнали субекти, чиито фактори на риск и способността да се реагира на лечението са други.
Ако се интересувате от лечение на ахилесова тендинопатия, кликнете върху следната връзка, където ще намерите образователна инфографика, която да използвате с вашите пациенти:
Препратки