Д-р Марсела Родригес Флорес

Нарастващото разпространение на затлъстяването го прави проблем на общественото здраве, който засяга повече от един милиард души по света. Това е резултат от взаимодействието между генетичната податливост и околната среда, която непрекъснато се променя, като се стреми да увеличи нашия комфорт. (1) Има много аспекти на диетата, физическата активност и метаболизма, които насърчават наддаването на тегло и след като се достигне по-голямо тегло, се установява нов баланс между енергийния баланс и апетита чрез централни и периферни механизми. Следователно, умишлената загуба на тегло предизвиква хомеостатичен отговор, който води до възстановяване на теглото, което затруднява постигането на значителна загуба на тегло и най-вече поддържането чрез промени в начина на живот под формата на диета и упражнения. (две)

От друга страна, социалната преценка на предците спрямо хората със затлъстяване е мотивирала използването на средства или методи, които са успели да отслабнат, без да се стреми то да бъде адекватно, тоест здравословно, достатъчно и устойчиво. Вещества, които обещават загуба на тегло в продължение на десетилетия, без да са демонстрирали ефикасност или безопасност, все още могат да бъдат намерени на пазара (3, 4) и които в много случаи са причинили краткосрочна загуба на тегло с неблагоприятни психиатрични, сърдечно-белодробни и метаболитни ефекти. (5, 6) Тези практики, съчетани с липсата на разбиране за патофизиологията на затлъстяването, поддържат стигмата, която подхранва търсенето на магически средства за отслабване. За щастие медицинската практика напредва все повече, за да остави след себе си козметичната и краткосрочната визия за лечение на хора, страдащи от това хронично заболяване, по по-етичен и научен начин, без морални преценки, както се прави с други хронични заболявания.

Орлистат е единственото от тези лекарства с периферно действие (и минимална абсорбция) чрез необратимо блокиране на стомашната и панкреатичната липаза, насърчаване на малабсорбцията на хранителните мазнини и в резултат на калориен дефицит. Този механизъм е отговорен за основните му странични ефекти (диария, фекална инконтиненция, дефицит на мастноразтворим витамин), което ограничава толерантността му при някои пациенти. Не се препоръчва употребата му при пациенти с хронични чревни заболявания, анамнеза за панкреатит, бременност, синдроми на малабсорбция и дефицит на мастноразтворим витамин. Систематичен преглед на проучвания с орлистат с продължителност> 12 месеца при повече от 10 000 пациенти установява средна загуба на тегло от 3,07 kg, значително по-голяма в сравнение с плацебо. (11) Уместно е да се добави, че тази лека загуба на тегло е свързана с 37% намаляване на честотата на диабет тип 2 (DM2) при пациенти с непоносимост към глюкоза, (13) намаляване на сърдечно-съдовите рискови фактори и по-голяма поддържане на загуба на тегло между 2 и 4 години в сравнение с плацебо. (14) Това е лекарство със скромни ефекти, което може да увеличи ползите от промените в начина на живот.

Сред дългодействащите агонисти на глюкагоноподобния пептиден 1 (GLP-1) рецептор, лираглутидът е единственият одобрен за лечение на затлъстяване до момента в Мексико и по света, освен че е посочен при лечението на DM2 за неговият инкретинов ефект. Лираглутид стимулира ситостта чрез директно активиране на активиращи проопиомеланокортин (POMC)/кокаин и свързани с амфетамин транскрипт (CART) неврони и индиректно потискане на активиращите невропептид Y (NPY)/Agouti свързания пептид (AgRP) неврони на орексигенния амино път, чрез гама-гама киселинни (GABA) зависими сигнали, което също потиска системата за възнаграждение. (15) Освен това влияе върху стомашно-чревната двигателна функция, забавяйки изпразването на стомаха. (16) В своя профил риск-полза лираглутид предизвиква по-често гадене, диария, киселини, главоболие и понякога еритем на мястото на инжектиране. Не се препоръчва употребата му при пациенти с анамнеза за медуларен рак на щитовидната жлеза или множествена ендокринна неоплазия и при бременни жени. Освен това предизвиква загуба на тегло от

8% на една година лечение и допълнителна загуба на тегло от 6% след начална фаза от 12 седмици загуба на тегло над 6% при нискокалорична диета, с намаляване на съпътстващите заболявания при затлъстяване, включително, намаляване на честотата от 80% на DM2 (на 3 години) при пациенти с преддиабет, индукция на нормогликемия при 70% от пациентите през първите 6 месеца от лечението при пациенти с преддиабет, подобряване на гликемичния контрол при пациенти с DM2 (намален A1c

1.3) и обструктивна сънна апнея. (17-20) Лираглутид показва сърдечно-съдова безопасност в продължение на 4 години при лечението на затлъстяване, а при пациенти с DM2, неговото използване показва намаляване на сърдечно-съдовите събития и сърдечно-съдовата смърт на 3,8 години. (1, 2) Систематичен преглед на проучванията с лираглутид 3,0 mg/ден показва средна загуба на тегло в сравнение с плацебо от 5,5 kg (диапазон 4,6-5,9) при проучвания с продължителност от 1 до 3 години. Загуба на тегло при систематичен преглед на проучвания с лираглутид, включващ близо 5000 пациенти, е била 5,25 кг, а в сравнение с плацебо 6,17 спрямо 4,32 кг (11) и е показана загуба до 14%, когато се комбинира с терапия. (21) Ефектите от това лекарство бяха оценени при испаноморските популации, като бяха открити същите ползи, както при кавказката популация, и беше използвано в клинични сценарии, които включват намаляване или спиране на лекарства за контрол на DM2, включително инсулин, тегло загуба след възстановяване след бариатрична хирургия и лечение при юноши, с адекватна ефикасност. (22-24)

Комбинацията фентермин/топирамат действа чрез комбиниране на аноректичните симпатомиметични ефекти на фентермина заедно с тези на антиконвулсантния топирамат, което увеличава стимулацията на GABA рецепторите. Систематичен преглед установява значителна загуба на тегло с фентермин/топирамат в сравнение с плацебо (n = 2985, 9,77 Kg). Налтрексон/Бупропион стимулира POMC невроните чрез Бупропион и блокирайки POMC механизма на самоинхибиране на Налтрексон усилва тази стимулация. Систематичен преглед установява средна загуба на тегло от 4,39 кг при 3239 пациенти, значително по-голяма, отколкото при плацебо. (11) Сърдечно-съдовите ефекти с тези две комбинации досега са неубедителни. (26, 27)

Има многобройни клинични изпитвания фаза 3, които показват значително подобрение в кардиометаболитния профил, в допълнение към значително намаляване на теглото с тези средства. И все пак са необходими дългосрочни изпитвания и постмаркетингово наблюдение, за да се гарантира напълно дългосрочната ефикасност и безопасност на всички тях. Без съмнение днес имаме повече и по-добри терапевтични инструменти и всеки ден се появяват постижения, които предлагат разбиране на механизмите за непрекъснато предлагане на по-добри резултати при лечението на затлъстяването. Продължава да бъде и ще е необходимо внимателно и индивидуално да се изследва всеки пациент с това заболяване, за да се изготви план за лечение, който включва периодични оценки на резултатите и преосмисляне на стратегии за неопределено време.

затлъстяване