Ключове за диагностика
С клиничната история и всички налични проучвания (рентгенология, ендоскопия, биопсии) е възможно да се класифицира пациент с възпалително чревно заболяване в 85 до 90% от случаите (10). В останалото обаче подобна класификация може да не бъде постигната. Тези пациенти често са етикетирани „Неопределен колит“.
Важността на определянето дали е UC или EC не е чисто академична или от медицинско любопитство. Въпреки че и двете заболявания понякога се държат много сходно, техните стратегии за лечение, прогноза и усложнения са значително различни (10, 15).
IBD компрометира тънките черва
Когато IBD засяга тънките черва или само проксималното дебело черво, можем да изключим UC. Истинската трудност при диагностицирането е, когато заболяването е ограничено до дебелото черво. В такава ситуация трябва да се използва цялата възможна информация за пациента за определяне на диагнозата му. От клинична гледна точка UC има тенденция да има по-епизодичен ход, като променливите фази на клиничната ремисия, ректалното кървене и тенезмите са почти постоянни симптоми.
За разлика от това, CD има по-хронично и продължително клинично протичане и може да бъде силно активен без описаните по-горе симптоми (10, 14, 16). В случаите, когато тежката некървава диария е преобладаващият симптом, това ще е силно предполагащо CD. Както и когато има свързано безболезнено перианално заболяване (51).
Пациенти с UC:
Те също могат да представят анална стеноза, фисури и фистули, но фистулите са ниски (14). Фистулите на други нива на чревния тракт, като ентероентерален, колоентрален, колоен или ентерокутанен и т.н., при IBD са изключителни за CD заболяване. Изключение обаче са ректовагиналните фистули, които са докладвани при до 4% в UC (10).
Екстраинтестиналните симптоми могат да се появят и в двата обекта (16). Еписклерит, ирит, носеща еритема, клубиране и орална млечница са по-чести при CD (63-64). Pyoderma gangrenosum и периферната артропатия са по-чести при UC (63-64). Анкилозиращият спондилит засяга еднакво и двете групи (10).
Наличието на камъни в жлъчката и камъни в бъбреците, както беше споменато, са прояви на функционалния компромис на тънките черва при CD (10). Системна амилоидоза, която се проявява клинично при 1% от пациентите с CD (52), но при до 25% в проучванията за аутопсия на тези пациенти (65,66), Първичен склерозиращ холангит, много често усложнение при UC е много рядко при EC (67).
При колоноскопското изследване някои ключове са от ценна диагностична полезност. Липсата на ректално възпалително участие при пациент, който не е получавал лечение със стероиди или 5-ASA, на практика изключва диагнозата UC (10). CD обаче може да предизвика проктит, неразличим от UC (15). Някои открития са характерни, макар и да не са патогномонични за всеки от обектите.
Сегментарно засягане, трансмурално възпаление, надлъжни линейни язви, фокален еритем с повърхностна афтоидна язва, улцерирана стеноза и широко възпалително засягане на крайния илеум (най-малко 6 cm) с липса на ректално възпаление, поставят диагнозата на EC (7, 16 ).
От всичко това най-характерен е сегментният модел на възпаление:
Оставяне на здрава лигавица между лезиите (7). От друга страна, ректоколоничната ангажираност непрекъснато от ректума във възходяща посока, с гранулираност и ерозии без илеална или перианална болест силно предполага UC (16).
Има много ситуации, в които характеристиките на двете заболявания се припокриват: Първоначалните язви на CD са същите като тези на UC; частично обработеният UC може да даде сегментен модел (1); суперинфекцията на дебелото черво от Clostridluim difficile може също да възпали проксималното дебело черво и сляпото черво при пациент с UC, ограничен до лявото дебело черво (68), подобни промени се случват и при използването на НСПВС (1).
В 20% от случаите CD включва ректума (4). В проспективно проучване Pera et al. (69) установиха правилна колоноскопска класификация при 89% от 250 пациенти с IBD, най-лошите диагнози бяха поставени, когато възпалителният процес е много тежък и се ограничава до дебелото черво.
Когато заболяването е изключително дебело черво, 20% от случаите представлява истински диагностичен проблем. С течение на времето това клинично неопределено заболяване често се изчиства и е по-вероятно да прогресира до CD и по-рядко да се прекласифицира като улцерозен колит (10).
Настоящи препоръки за медицинско лечение при болест на Crohn
Целта на медицинското лечение е да поддържа болестта в ремисия възможно най-дълго с минимални странични ефекти от лекарствата, използвани за нейното постигане. Терапията винаги трябва да бъде индивидуализирана в светлината на клиничните и психосоциалните аспекти на всеки пациент (70).
Понастоящем лекарствата, използвани за CD, са от 5 класа: аминосалицилати, кортикостероиди, антибиотици, имуномодулиращи агенти и хранителна терапия.
Съществува шеста група, които са биологични или молекулярни терапии, чието терапевтично действие включва антагонизиращи противовъзпалителни цитокини, ефекторни клетки и снабдяване с цитокини и противовъзпалителни молекули.
Аминосалицилати:
Тези лекарства са противовъзпалителни, 5 ASA, неговият активен компонент действа локално чрез няколко механизма, които включват, наред с други, инхибиране на липооксигеназата с намаляване на синтеза на левкотриени. Особено левкотриен В4, блокиране на фагоцитозата, намалено производство на IL-1, елиминиране на свободните радикали на водорода, инхибиране на фактора за активиране на тромбоцитите, инхибиране на локалното производство на имуноглобулин, намалена експресия на HLA върху епитела на дебелото черво (71)
Сулфасалазин (SFZ) е най-старият от всички. Това е пролекарство, съставено от две молекули, сулфапиридин и 5-ASA. Ензимите на флората на дебелото черво прекъсват азо връзката и сулфапиридинът се отделя от 5-ASA и това действа локално в дебелото черво (16, 71).
Доказано е, че превъзхожда плацебо при CD с илеоколонична и дебело черво (72-73). Когато заболяването е ограничено до тънките черва, клиничната му полза е много лоша (73-74), тъй като освобождаването му се случва изключително в дебелото черво.
За разлика от това, новите салицилати: пентаза, салофалк, асакол и олсалазин се основават на месаламин или 5-ASA (MSM). Който се освобождава в тънките черва на различни нива в зависимост от неговия транспортер, но като цяло всички достигат добра концентрация в крайния илеум (75) виж таблица 3.
Тези лекарства имат терапевтична ефикасност при илеоколонична болест, но само във високи дози от 3,2 до 4,8 грама, еквивалентни на 8 до 10 грама SFZ (76-77). Като цяло те са ефективни при CD, но в последните проучвания пентазата и олсалазин не са по-добри от плацебо (78).
МСМ:
Той се оказа полезен за поддържане на ремисия и предотвратяване на постоперативен рецидив за период до 24 месеца (79). За разлика от SFZ, той не е ефективен в нито една от тези две ситуации при изследваните дози (до 3 g) (43). Аминосалицилатите не служат като адюванти за намаляване или суспендиране на стероиди, след като са започнали (70).
Аминосалицилатите са показани при леко до умерено заболяване на илеята, илеоколония или дебелото черво, които нямат противопоказания за перорален път (70).
SFZ няма индикация за илеална болест (72). Мезаламин е показал полза за поддържане на ремисия и за предотвратяване на следоперативен рецидив и е показано да се продължи, когато пациентите са отговорили в остра фаза.
ДОЗА: сулфасалазин 3 до 6 gr/ден, месаламин 3,2 до 4,8 gr/ден