симптоми

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Clinical Journal of Family Medicine

версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam, том 8, номер 3, Albacete, октомври 2015 г.

http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2015000300009В

ПАЦИЕНТ С.

Мастен тумор със симптоми на тревога

Мастен тумор с алармени знаци

Мария Фернанда Берзал-Канталехо а, Ана Мария Еранц-Торубиано б и Консепсион Куенка-Гонсалес в

специалист по семейна и обществена медицина. Специалист по патологична анатомия. Патологична анатомична служба. Обща университетска болница Río Carrión. Паленсия.
b Специалист по семейна и обществена медицина. Здравен център Аламеда де Осуна. Първична помощ в Източна зона. Мадрид.
c Специалист по семейна и обществена медицина. Специалист по физикална медицина и рехабилитация. Служба по физикална медицина и рехабилитация, болница Clínico San Carlos. Мадрид.

Наличието на тумор на меките тъкани е честа причина за консултация в Първичната помощ. Пълната медицинска история и адекватният физически преглед са от съществено значение за откриване на възможни злокачествени лезии. Въпреки че саркомите на меките тъкани могат да се появят навсякъде по тялото, повечето се появяват в крайниците или корема. Те са рядка, хетерогенна група злокачествени мезенхимни тумори, като липосаркомите са най-честите саркоми при възрастни.
Хирургията обикновено е лечебна, самостоятелно или в комбинация с лъчева терапия, със или без химиотерапия. Запазването на функционалността на члена е основната цел на лечението. Ранното откриване може да попречи на пациента да извърши тежка операция и големи усложнения, така че трябва да внимаваме към клиничните признаци на тревога.
Представяме случая на 54-годишна жена с добре диференциран липосарком на външния страничен аспект на лявото бедро.

Ключови думи: Липосарком. Меки тъкани. Саркома.

Наличието на маса, включваща меки тъкани, е честа причина за консултация в първичното здравно обслужване. Пълната клинична история и подходящ физикален преглед са от основно значение за откриване на възможни злокачествени лезии. Въпреки че саркомите на меките тъкани могат да възникнат навсякъде в тялото, по-голямата част се появяват в крайниците или в корема. Саркомите на меките тъкани са хетерогенна група от редки злокачествени мезенхимни тумори, а липосаркомите са най-честият сарком в живота на възрастните.
Хирургията често е лечебна, самостоятелно или в комбинация с лъчетерапия, със или без химиотерапия, а запазването на функционалността на крайниците е целта на лечението. Актуалността на ранното откриване може да спести на пациентите голяма операция и сериозни усложнения, поради което трябва да се има предвид клиничното осъзнаване на алармените признаци.
Представяме случая на 54-годишна жена с добре диференциран липосарком, включващ страничния аспект на лявото бедро.

Ключови думи: Липосарком. Мека тъкан. Саркома.

Въведение

Туморите на мастната тъкан са една от най-многобройните групи новообразувания на меките тъкани. Най-често срещани са липомите и техните варианти с доброкачествени характеристики, съставени от зрели адипоцити. Липосаркомите са злокачествени тумори, чиито епидемиологични и етиологични фактори са слабо разбрани, въпреки че са свързани с генетични, физически, екологични и химични фактори 2. Симптомите са променливи в зависимост от анатомичното местоположение и размера на тумора, като понякога са незабележими, така че диагнозата се забавя 3 .

Появата на маса в крайниците е сравнително честа причина за консултация в Първичната помощ, така че е важно да се има предвид съществуването на тези тумори и да се знаят предупредителните знаци, като например размер над 5 cm, a местоположение дълбоко със спазване на съседни структури и маси, които наскоро са нараснали 4,5. Диагнозата се основава на анатомопатологичния анализ на тъканна проба и изпълнението на образни техники, които също позволяват разширено проучване, като се има предвид относителната честота на метастази, главно в белия дроб. .

Основното лечение се състои от хирургическа интервенция, извършваща пълно изрязване на лезията с адекватни граници. В някои случаи ще е необходимо адювантно лечение с радио и химиотерапия 7,8. Прогнозата на тези тумори зависи от няколко фактора, главно от вида и хистологичната степен, размера и дълбочината на лезията и наличието или отсъствието на метастази, така че е важно да ги имате предвид и да сте запознати с възможните предупредителни признаци ., което ще позволи да се подозира и да се постави ранна диагноза 9 .

Клинични наблюдения

Представяме случая на 54-годишна жена с лична анамнеза за дислипидемия и чернодробна стеатоза и с хирургична анамнеза за ендометриозна киста в десния яйчник и миома на матката.

Пациентът дойде на консултация за първична помощ поради безпокойството и дискомфорта, породени от безболезнен тумор, който се появи от външната страна на лявото бедро, който се увеличава по размер и свързан с предишна травма, три месеца преди това. От първична помощ се извършва ултразвук на лявото бедро, визуализиращ голяма хетерогенна маса с мастен компонент и друг с различна ехогенност в дълбокото предно отделение, който измества квадрицепсите.

Предвид тези констатации и предвид наличието на алармени признаци, той е насочен за предпочитане към службата по травматология, където се изисква ЯМР на областта, която показва дълбок тумор 12 х 6 х 6 см върху преднолатералния ръб на четириглавия мускул, която измества. Той показва добре дефинирани граници и хетерогенна плътност, без да засяга костите или прилежащите меки тъкани. Завършено е проучване с торакално-коремна КТ сканиране, което съобщава за наличието на 5-сантиметров възел в долния десен белодробен лоб, в което те предлагат изключването на туморните метастази като първата възможност.

Предвид подозрението за злокачествен тумор, беше извършено радикално хирургично отстраняване на лезията заедно с дисталните 2/3 от мускула на кръста, изпращайки парчето в патологичната анатомия за хистологично изследване. Диагнозата след анатомопатологично проучване е на добре диференциран липосарком (Фигура 1).

По координиран начин службите по онкология и гръдна хирургия решават да извършат хирургическа интервенция за отстраняване на белодробната лезия и да могат да потвърдят или изключат наличието на туморни метастази на това ниво. Извършена е дясна заднолатерална торакотомия и резекция на лезията, с патологичен резултат от доброкачествен единичен фиброзен тумор на плеврата.

Впоследствие започва адювантно лечение с химиотерапия (епирубицин и ифосфамид), чийто първи цикъл не може да бъде завършен поради непоносимост на пациента, така че започва лечение с локална адювантна лъчетерапия (31 сесии).

Пациентът се подлага на периодични контролни прегледи и две години по-късно представя локален рецидив, за който се извършва пълно изрязване на предния отсек на лявото бедро и реконструира разтегателният апарат с бицепс феморис, сарториус и вътрешни ректусни мускули (Фигура 2).

Впоследствие тя е насочена към Рехабилитационната служба за оценка на предписването на физиотерапевтично лечение, за да може да се постигне изправено и автономно ходене. Пациентът представя глобален мускулен баланс по скалата на Daniels от 4/5, с изключение на удължаване на коляното, което е 2/5. Започва лечение с изометрични упражнения и електростимулация. След заздравяването на раната се предписва хирургична заключваща скоба за стабилизиране на коляното, която може да извършва самостоятелно ходене при изписване.

Коментари

Саркомите на меките тъкани са рядка и хетерогенна група мезенхимни тумори, представляващи само 1% от всички злокачествени тумори, като липосаркомите представляват почти 20% от всички саркоми за възрастни. Те са типични за зряла възраст тумори, проявяващи се по-често на възраст между 40 и 60 години, с лек мъжки превес и най-честото им местоположение са крайниците и корема .

Етиологията е неизвестна, въпреки че е свързана с генетични фактори (неврофиброматоза, синдром на Гарднър, синдром на Вермер, туберкулозна склероза, синдром на Ли Фраумени), с постхирургичен лимфедем, с някои паразитни инфекции, като филариаза, с излагане на йонизиращо лъчение, травма и някои химикали (феноксиоцетна киселина, хлорофеноли, арсен, поливинилхлорид) 2 .

Въпреки че клиничното представяне на доброкачествени и злокачествени тумори на меките тъкани може да се припокрива, има някои клинични признаци, които могат да помогнат на семейния лекар в практиката им да се разграничи и двете ситуации. Има данни, които ни насочват към злокачествено заболяване, като голям размер (от 5 см), бърз растеж, дълбоко и фиксирано местоположение и наличие на болка 5 .

Тази променливост в появата на симптоми ще зависи главно от тяхното местоположение. В крайниците това обикновено са осезаеми или видими маси, обикновено безболезнени, както при нашия пациент, въпреки че понякога те могат да се появят с болка. Необичайно е да се появят неврологични или съдови симптоми, освен ако те са от неврален произход или са разположени в области с по-малко анатомично пространство, като подколенната ямка, антекубиталната област или бедреният триъгълник. Интраабдоминалните липосаркоми често могат да останат незабелязани, тъй като те едва ли причиняват симптоми, освен ако не са достатъчно големи, за да предизвикат компресия, причинявайки асцит поради компресия на порталната вена или инфилтрация на съседни органи, причинявайки стомашно-чревно кървене или обструктивни симптоми, които понякога, ако достигнат голям размер, могат да бъдат палпирани. По-рядко те могат да се проявят с осезаема регионална лимфаденопатия или конституционални симптоми, като загуба на тегло, нощно изпотяване или треска с левкоцитоза, дължащи се на туморна некроза 3,4 .

Потвърждаващата диагноза се основава на образни техники (рентгенография, ултразвук и ЯМР) и биопсия за патологично изследване. Торакоабдоминалната КТ се препоръчва като разширено проучване поради тенденцията на липосаркома да нахлува в околните меки тъкани, да причини засягане на ретроперитонеума и да изключи белодробни метастази 5,6. Настоящата хистологична класификация на липосаркомите ги разделя на четири хистологични типа: добре диференциран/атипичен липом, дедиференциран, миксоидни/кръгли клетки и плеоморфни. Хистологичната степен, анатомичното местоположение и хирургичното лечение са най-важните определящи фактори в клиничното протичане и прогнозата 9 .

От съществено значение е да се постигне пълна резекция на лезията, с адекватни граници, като се направи възможно най-консервативна операция, стига да е гарантирана онкологичната цел на заздравяване и функционалността на крайника е най-добрият вариант за поставяне на ампутирания крайник. Адювантното лечение се провежда с лъчетерапия, а понякога и с химиотерапия 7,8 .

Проследяването на тези пациенти се основава на физически преглед и периодични радиологични тестове, без да са достигнали универсална стратегия за управление 11 .

Белодробни метастази се появяват главно през първите 2 или 3 години след лечението. Прогресията на заболяването зависи също от молекулните характеристики, които в момента се изследват и са насочени към разработване на стратегии за молекулярна терапия.

Консултациите за първична помощ са една от най-благоприятните области за ранно откриване на тези лезии, като винаги се имат предвид посочените критерии, които трябва да ни накарат да мислим, че става дума за подозрителен тумор (размер над 5 см, повишена консистенция, бърз растеж, дълбоко местоположение и повтаряща се маса след предишно изрязване). Ако тези критерии са изпълнени, насочването на пациента към болничната обстановка не трябва да се отлага.

В заключение трябва да бъдем нащрек, от нашите консултации за първична помощ, за всеки тумор на меките тъкани, с който нашите пациенти могат да се консултират, като правим добра анамнеза за момента на появата, времето на еволюция, травматични предшестващи, ако има такива, посочени съпътстващи симптоми като адекватен физически преглед за достигане на ранна диагноза, която ще определи лечението и прогнозата на тези пациенти.

Библиография

1. Weiss SW, Goldblum JR. Меките тъканни тумори на Enzinger и Weiss. 4-то изд. Сейнт Луис: Мосби; 2001.стр. 571-694. [Връзки]

2. Cornier JN, Pollock RE. Саркоми на меките тъкани. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 94-109. [Връзки]

3. Джонсън CJ, Pynsent PB, Grimer RJ. Клинични характеристики на саркомите на меките тъкани. Ann R Coll Surg Engl. 2001; 83: 203-5. [Връзки]

4. Segura Sánchez J, Couple Megía MJ, Gracia Escudero A, Vargas de los Monteros MT и González Cámpora R. Liposarcomas. Клинико-патологични и молекулярни аспекти. Rev Esp Patol. 2006; 39 (3): 135-148. [Връзки]

5. Sinha S, Праскова AH. Диагностика и лечение на сарком на меките тъкани. BMJ. 2010; 341: c7170. [Връзки]

6. Чан WP. Ядрено-магнитен резонанс на тумори на меките тъкани на крайниците: Практически подход. World J Radiol. 2013; 5 (12): 445-9. [Връзки]

7. Bannasch H, Haivas I, Momeni A, Stark GB. Онкохирургични и реконструктивни концепции при лечението на саркоми на меките тъкани: ретроспективен анализ. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129: 43-9. [Връзки]

8. Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, Tozer R, Figueredo A, Ghert M. Систематичен мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания на адювантна химиотерапия за локализиран резектируем сарком на меките тъкани. Рак. 2008; 113: 573-81. [Връзки]

9. Gronchi A, Casali PG, Mariani L, Miceli R, Fiore M, Lo Vullo S, et al. Състояние на хирургическите граници и прогноза при саркоми на меките тъкани на крайниците при възрастни: поредица от пациенти, лекувани в една институция. J Clin Oncol. 2005; 23: 96-104. [Връзки]

10. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (eds): Адипоцитни тумори. В класификацията на туморите на Световната здравна организация. Патология и генетика на тумори на меките тъкани и костите. Лион: IARC Press; 2002. стр. 19-46. [Връзки]

11. García Del Muro X, Martín J, Maurel J, Cubedo R, Bague S, De Alava E, et al. Испанска изследователска група за саркома (GEIS). Ръководство за клинична практика при саркоми на меките тъкани. Консенсусна конференция. MedClin (Barc). 2011; 136 (9): 408.e1-408.e18. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Мария Фернанда Берзал Канталехо.
Обща университетска болница Río Carrión. Паленсия.
Имейл: [email protected]

Получено на 10 февруари 2015 г.
Приет за публикуване на 8 април 2015 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons