ОСТРИ МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМИ (продължение)

Луис А. Солари
Беатрис Е. Кинтана
Антонио Абдала Йбсез

корем
Фигура 5 Мегаколон Фигура 6 Хроничен улцерозен колит

При физикален преглед обикновено се открива болка в дясната илиачна ямка, палпира се болезнена маса (прикрепени бримки), които добавени към левкоцитозата и треската напомнят на остър апендицит, чиято диференциална диагноза обикновено е трудна, понякога се извършва при хирургична интервенция действай. Диагностичното проучване включва изследване на анамнезата, физикален преглед, откриване на екстраинтестинални симптоми, рутинни лабораторни изследвания (това е неспецифично), като най-подходящи са радиологичните изследвания (дебелото черво чрез клизма) и сигмоидоскопия и/или колоноскопия, с лигавична биопсия.

Специфичното лечение на UC включва използването на НСПВС: сулфасалазин и кортикостероиди (преднизон или ACTH). Правилното управление на хидроелектролитните промени придобива значение; рационалното и внимателно използване на антидиарейни средства поради потенциалната опасност от появата на токсичен мегаколон. Когато се появи това състояние, мултидисциплинарно управление на пациента е от съществено значение: интернист, интензивист, гастроентеролог, хирург. Те изискват интензивни грижи, корекция на промените във вътрешната среда, анемия, ранно лечение на сепсис, декомпресия на храносмилателния тракт (назогастрална сонда) и използване на интравенозни стероиди. Винаги, когато се разглежда това състояние и ако не е имало значително подобрение в рамките на 48 часа, трябва да помислим за хирургично лечение, за да спасим живота на пациента.

Болестта на Crohn изисква същите лекарства за лечението си като UC, НСПВС и стероиди, може би последните са по-малко полезни, а имуносупресорите малко по-големи: азатиоприн или 6 меркаптопурин.

ДИВЕРТИКУЛОЗА 97

Дивертикулите на дебелото черво са торбички на лигавицата, хернирани през мускулните слоеве на чревната стена в техните слаби места, поради което дивертикулите нямат мускулни влакна в стените си. Те са в изобилие в дисталната част на дебелото черво, но могат да бъдат намерени по цялата дължина на дебелото черво. Честотата му се увеличава с възрастта от 30-40 години, като е много честа при възрастните хора.

В Проста дивертикулоза няма данни за нарушения на активността на дебелото черво или хипертрофия на мускулните слоеве и те са с неизвестна етиология. The Спастична дивертикулоза Тя представя мускулна хипертрофия на дебелото черво със спазми и повишаване на интралуминалното налягане, като последното е свързано със симптомите (болка и запек). Нейната етиопатогенеза може да бъде свързана с раздразнителни заболявания на червата, недостиг на растителни фибри в храната и психологически фактори. Повечето пациенти са асимптоматични или присъстват с епизоди на диария, запек и болки в долната част на корема; При физически преглед сигмоидното дебело черво може да се палпира като удължена и нежна маса в лявата илиачна ямка. Неусложнената дивертикулоза сама по себе си може да предизвика епизоди на силна коремна болка и промени в ритъма на червата, които правят картината подобна на острия дивертикулит.

При чревна дивертикулоза усложненията, острият дивертикулит, кръвоизливът и чревната перфорация са отговорни за острото коремно състояние, като последните две са хирургично разрешаване. Следователно, остър дивертикулит Това е причината за остър медицински корем, който както при всички основни симптоми е болка, интензивна и постоянна. Треската може да бъде придружена от студени тръпки, може да е единствената проява на болестта. Периколитът или абсцесът на дебелото черво могат да причинят частичен или пълен илеус с раздуване на корема, гадене и повръщане. Ако процесът се разпространи, той може бързо да достигне серозата, причинявайки изразена болка и локални признаци на перитонизъм в лявата илиачна ямка (fii). Дигиталното ректално изследване е много болезнено.

За пореден път припомняме, че това коремно състояние, както и другите, може да се прояви коварно при пациенти в напреднала възраст или тези, лекувани с кортикостероиди. Понякога възпалителната реакция намалява и еволюира в хронична псевдотуморална форма, при която тихите абсцеси могат да обхванат тънките черва, уретера на дебелото черво (причинявайки хидронефроза) или да причинят фистули (колоентерична, коловагинална, коловезикална). Диагнозата се поставя с физически преглед при пациент с анамнеза за дивертикуларно заболяване, който също има левкоцитоза. Директната коремна рентгенография предоставя интересна информация, ако представя типични изображения на усложнения (илеус, перфорация). Рентгенографията, контрастирана с бариеви клизми, е противопоказана, тъй като те могат да допринесат за производството на перфорации, след преминаване на острия възпалителен период може да се използва без риск, като се видят характерните образи на дивертикулит с наличие на екстралумален барий в сигма с дивертикули и периколонична маса, компресираща този сегмент на червата. Компютърната аксиална томография, ултразвук и интравенозна пиелография (за да се видят усложнения с отделителната система на урината) също са полезни за диагностика.

Лечението на неусложнен дивертикулит се основава на поддържане на дебелото черво в покой и борба с инфекцията. Абсолютна диета, план за парентерална хидратация, аналгетици (като се избягват опиоидите) и антибиотици, ефективни срещу флората на дебелото черво по интравенозен път.

Псевдоменбраннозен колит 36,93

Това е рядка форма на остър колит, характеризиращ се с белезникаво-жълтеникави плаки върху лигавичната повърхност на дебелото черво, с възпалителен ексудативен произход. Той се произвежда от растежа в чревния лумен на Clostridium difficile който Обикновено се среща сред нормалната флора на червата, като произвежда два токсина: А или ентеротоксинът е основният отговорен за това образувание и В или цитотоксин.

Може да се появи на всяка възраст, но е по-често при пациенти в напреднала възраст и имуносупресия, при пациенти след операция, в интензивни отделения.

Антибиотиците са най-важната провокираща причина, променяща чревната екология по такъв начин, че да доведе до увеличаване на токсигенните щамове. Лекарствата, с които често се свързва, са амикацин, клиндамицин, линкомицин и ампицилин. Има единични случаи с други антибиотици или с различни асоциации.

Клиничната характеристика се дава от четири диагностични елемента: диария (90-95%), коремна болка (80-90%), треска (80%) и левкоцитоза (80%).

Обикновено има илеус и раздуване на корема. Съществува фулминантна форма, която причинява токсичен мегаколон, който ако не се лекува, води до перфорации, генерализиран перитонит, шок и смърт. Диагнозата се поставя, както винаги, на базата на историята на пациента и признаците-симптоми. Рентгенографията е неспецифична, може да се установи дилатация на дебелото черво и удебеляване на стените.

Ректосигмоидоскопията показва характерните лезии (псевдомембрани). ректалната биопсия трябва да се прави рутинно. култивиране на изпражнения и/или откриване на токсини във фекалните вещества трябва да се извършва в лабораторията. Лечението се състои в прекратяване на причинителя на антибиотик, рутинни поддържащи мерки и специфична терапия за борба с болестта. Clostridium difficile и/или неговия токсин (метронидазол, ванкомицин, бацитрацин/холестирамин).

ЧРЕВНА ТУБЕРКУЛОЗА

Повечето пациенти го получават вторично в сравнение с белодробна туберкулоза, може да се появи при 25 до 80% от тези с напреднало белодробно заболяване, които не получават лечение.

локализацията на червата е честа при пациенти с ХИВ. Най-често засяга илеоцекалната област, последвана от възходящото дебело черво и ректума, други места са по-редки. В началния период той може да бъде асимптоматичен, след това да се прояви с коремна болка, загуба на тегло, обща разбивка, треска, диария и синдром на малабсорбция. При псевдотуморална илеоцекална туберкулоза обикновено се палпира маса в дясната илиачна ямка. Количната болка може постепенно да се появи поради чревна обструкция поради хипертрофия на стената, при пациенти със СПИН най-честото усложнение е кръвоизлив и перфорации. Лечението е

обичайното за тази патология, в случай на запушване на червата трябва да се има предвид хирургичната възможност.

еозинофилен гастроентерит 68

Болест с неизвестна етиология, може да има анамнеза за алергия. Характеризира се с еозинофилна инфилтрация на храносмилателната лигавица (стомах и тънки черва). Този инфилтрат може да бъде ограничен до лигавицата или по-рядко до мускулния слой, по-рядко засяга серозите. Проявява се като гадене, повръщане, диария, остри колики в корема, синдром на малабсорбция и губеща протеини ентеропатия (мукозна форма) и като чревна псевдообструкция или с интермитентна пилурична стеноза (мускулна пристрастеност).

БОЛКИ в корема при хепатична причина 21.28.35.69.70.71.73.76.81.83.89. 137

Черният дроб като орган, който генерира коремна болка, често участва в различни патологии. Всъщност трябва да говорим за капсулния произход на коремната болка, като се има предвид, че разтягането на капсулата Glisson причинява алгеичните симптоми.

В този контекст можем да цитираме като най-честите причини за коремна болка от чернодробна причина, пасивна чернодробна конгестия от сърдечно-съдов произход, която се появява в картината на сърдечна недостатъчност и по-рядко при констриктивен перикардит и белодробна тромбоемболия (РЕ); болезнено разширяване в хода на остър хепатит и най-рядката причина е синдромът на Budd-Chiari.

Макар че е вярно, че сърдечна недостатъчност Класически се проявява с диспнея и повишена умора, това се дължи на класическото съображение за разглеждане на левокамерната недостатъчност като преобладаваща недостатъчност. При по-изчерпателно разглеждане трябва да говорим за предшестващ неуспех и ретрограден провал. Ако вземем предвид първата, ще настъпи намаляване на циркулиращия минутен обем: умора, слабост и намаляване на капацитета на усилието. Ако вземем предвид ретроградната недостатъчност, ще има диспнея поради белодробна конгестия.

Но ако отказът е предимно на дясната камера, признаците и симптомите на пасивна конгестия ще се появят по доминиращ начин. В този контекст пасивната чернодробна конгестия се появява като част от симптоматичния процес на пациент с отказ на помпата.

Появата на болка в горния външен квадрант на корема е тясно свързана със скоростта на инсталиране на конгестивната картина, която е практически нулева, когато е хронична, и много симптоматична, когато е остра. Картината представя пациент, който съобщава за умора, астения, анорексия, с гадене и усещане за тежест след хранене. Пациентът се представя с лесна умора, но без диспнея, а при физикален преглед очевидните признаци на генерализиран оток със значително вратно нарастване. Палпацията на корема е болезнена, но без признаци на перитонизъм можем да открием асцит, палпацията на черния дроб обикновено е болезнена и трудна, като можем да получим знака на тъпанчето. Водо-въздушните шумове се запазват.

Прецизната история, анамнеза, оценка на общия клиничен статус с болезнена хепатомегалия води до диагностициране на сърдечна недостатъчност с дясна недостатъчност. Лечението ще бъде насочено към подобряване на изходното хемодинамично състояние, обикновено включващо дигиталис, вазодилататори и диуретици.

Пациентът с диагноза на остър вирусен хепатит Представя се с общи симптоми: анорексия, гадене, повръщане, фебрилен синдром, обща разбивка, патогномоничните елементи са появата на триадна жълтеница, колурия и ахолия. В контекста на тази картина има коремна болка, разположена в десния горен квадрант, съответстваща на уголемяване на черния дроб с разтягане на капсулата на Glisson. При физикалния преглед преобладаващите елементи са промяна в оцветяването на кожата и лигавиците, раздуване на корема, болезнена хепатомегалия, без признаци на дразнене на перитонеума и със запазени звуци въздушна течност.

Диагнозата се потвърждава с лаборатория, хепатограма и серология. Коремната рентгенова снимка обикновено не показва патологични промени.

Пристигайки при диагнозата хепатит, диференциалната диагноза трябва да вземе предвид тези от токсичен произход. Те се появяват в контекста на по-компрометиран пациент и като цяло с друг признак-симптоматика на токсичния произход, който го е породил. Трябва да се направи проучване за поглъщане на токсини или прилагане на лекарства, например ацетаминофен (това е основната причина за отравяне при опит за самоубийство в САЩ), халотан, метилдопа, изониазид, валпроат, алкохолизъм, фенитоин, хлорпромазин, амиодарон, еритромицин, контрацептиви, анаболи, сулфа, кетоконазол, аспирин (синдром на Reye?) Като токсини трябва да разглеждаме въглероден тетрахлорид, токсините на Amanita phalloides. В еволюционните възможности на тези хепатити се появява сянката на чернодробната недостатъчност.

Друга диференциална диагноза, която трябва да се вземе предвид, е исхемичен хепатит, който се появява в контекста на критичния пациент. Спусъкът е критичното намаляване на циркулиращия минутен обем. Състоянието се характеризира с бързо и значително увеличение на трансаминазите и също толкова бързо намаляване.

The Синдром на Budd-Chiari или чернодробна вено-оклузивна болест, произтичаща от тромбоза на надхепаталните вени, се развива в контекста на действието на някои ксенобиотици (наричаме това външни вещества, които имат биологична активност), които причиняват остра коремна болка, хепатомегалия, асцит и жълтеница и това в крайна сметка може да прогресира до остра чернодробна недостатъчност.

Тази картина може да бъде свързана с патологии като полицитемия вера, нощна пароксизмална хемоглобинурия и някои тумори, приложение на контрацептиви. Тази картина е по-честа при жените: 2: 1, а при 50% остава без етиологична диагноза. Може да се прояви остър клиничен курс с коремна болка, повръщане и болезнена хепатомегалия с внезапно начало, която може бързо да прогресира до енцефалопатия и смърт. Диагнозата изисква извършване на абдоминална ехография, катетеризация на надхепаталните вени и чернодробна сцинтиграфия. Лечението включва използване на фибринолитици, ако диагнозата се постави рано.