Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на XVII конгрес на Чилийското хранене, проведен в Икике от 29 ноември до 2 декември 2006 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по хранене, хроматология и токсикология.
Президент: д-р Франсиско Мардонес Сантандер.

Въведение

  • Клас III или болестно затлъстяване, т.е. индекс на телесна маса (ИТМ) от 40 kg/m2 или повече, или
  • Клас II или тежко затлъстяване, с ИТМ между 35 и 40 kg/m2 със свързана патология от медицинско значение: захарен диабет тип 2, дислипидемия, артериална хипертония, остеоартрит на големи стави или синдром на обструктивна сънна апнея.

Що се отнася до целите на бариатричната хирургия, на първо място не се цели пациентът да се върне в идеално състояние, а по-скоро да остане в ситуация с наднормено тегло, което носи по-малко рискове за здравето. По този начин целите са:

  • Намалете ИТМ под 30 kg/m2 или загубете поне 50% от наднорменото тегло;
  • поддържа дългосрочна загуба на тегло, нещо, което често не се постига с медицинско лечение;
  • избягвайте хранителни дефицити, които са една от основните последици и страхове от операция;
  • подобряване на съпътстващите заболявания, когато има такива и
  • Подобрете качеството на живот.

Текущи хирургични процедури: видове хирургия

Настоящите хирургични процедури са оценени в многобройни мета-анализи и са обобщени по два начина: операции ограничителен, които ограничават способността за поглъщане на храна чрез намаляване на стомашния капацитет, включително регулируема стомашна лента и операции ограничителен-малабсорбиращ или смесени, които намаляват стомашния капацитет и причиняват частична малабсорбция поради Околовръстен път чревна или Roux Y.

The Околовръстен път Gastric en Y de Roux е международната референтна техника; Изпълнението му по лапароскопски път се увеличава, така че все повече хора предпочитат тази процедура, без страх от големия белег, оставен от лапаротомията. С тази техника размерът на стомаха намалява до около 40 ml и е свързан с хранителна верига, която комуникира с по-дистална област, обикновено е дълга един до един и половина метра и не абсорбира хранителни вещества (фиг. 1А).

Регулируемата стомашна лента е много по-малко инвазивна процедура, може да се извършва лапароскопски и само намалява стомашния капацитет. Управлението му изисква силно засилен следоперативен контрол (Фиг. 1Б).

Гастректомия на ръкава е нова, чисто рестриктивна процедура, базирана на частична гастректомия, при която стомашната сонда се оставя близо до по-малката кривина, за да позволи трайно ограничаване на приема на храна. Тази процедура изисква повече дългосрочни проучвания: протоколите се прилагат за нейното изпълнение в различните центрове на Чили, а опитът, натрупан в света, е само две години (фиг. 1В).

ефекти

Фигура 1. A: стомашен байпас на Roux-en-Y; B: Регулируема стомашна лента; C: Ръкав гастректомия.

През 2004 г. бяха предложени регламенти на министерско ниво за насочване на хирургични екипи, които вече бяха започнали да извършват тези процедури, особено стомашен байпас, за да регламентират кои центрове могат да прилагат процедурата и при какви условия. Целта на предложението беше да се установят критериите за хирургично лечение при пациенти със затлъстяване и да се идентифицират условията и изискванията за развитие на бариатрична хирургия.

Беше постигнат консенсус, че:

  • Отговорен мултидисциплинарен екип.
  • Коректно пред и следоперативно лечение, особено през първата година, със специално внимание към прогресирането на загуба на тегло, диагностика и контрол на усложненията, еволюция на вече съществуващи заболявания, толерантност и спазване на посочения режим, прием на хранителни вещества в храната и добавки, техника на хранене, превъзпитание на пациента и нужда от психологическа подкрепа.
  • Лабораторни изследвания.
  • Активност и физически упражнения.

Сред следоперативните усложнения основните са късните усложнения, които се появяват 30 дни след операцията и са предимно медицински, поради хранителни дефицити поради ниския прием, лошо усвояване в Околовръстен път или липса на хранителни добавки. До 70% от пациентите с Околовръстен път те могат да имат дефицит на витамини и минерали, което води до промени в кожата и косата, анемия и остеопороза; Функционални усложнения, като синдром на бързо изпразване или изхвърляне и хипогликемия, поради бързото пристигане на прости въглехидрати в тънките черва. Могат да се появят и хирургични усложнения като гастроеюнална анастомоза стеноза, анастомозна язва или инцизионна херния.

Предотвратяване на хранителни дефицити

Потенциалните хранителни дефицити включват недостиг на желязо, калций, витамин В12, тиамин, фолиева киселина и недохранване с протеини, които са свързани с байпасни процедури. При жени в детеродна възраст се наблюдава до 54% ​​анемия; Дефицит на желязо, витамин В12 и фолиева киселина също са наблюдавани. Причините за тези недостатъци са разнообразни, сред тях са анатомичните промени, липсата на прием и липсата на стомашна киселинност, за да се смилат правилно и да усвоят хранителните вещества. Изследванията в това отношение са многобройни и, в зависимост от поредицата и времето на проследяване, най-високите нива на дефицит на желязо достигат 52% при проследяване след 2 години; при дефицит на витамин В12, в поредица с едногодишно проследяване е установена цифра от 70%; също се наблюдават високи честоти на недостиг на фолиева киселина (35%). Една от трудностите на тези проучвания е, че не е възможно да се определи времето за проследяване и вида на подкрепата, която пациентите са получили, както и пределните точки, които са били използвани за определяне на дефицит на желязо: според феритин, нива на хемоглобин и др. Следователно има много дискусии за това как да се анализират и интерпретират тези резултати.

На фиг. 2 се забелязва, че има трудности при усвояването, особено в дванадесетопръстника и голяма част от йеюнума, където абсорбцията на калций, желязо и мастноразтворими витамини е от съществено значение, особено витамини А и D. Въпреки че хранителните вещества достигнете зоната, където се абсорбира витамин В12, самото усвояване е трудно.


Фигура 2. Абсорбция на хранителни вещества

The дефицит на калций Дължи се на: хиперпаратиреоидизъм, вторичен при намаляване на приема, т.е. тялото реагира с увеличаване на синтеза на паратиреоиден хормон (PTH); намаляване на абсорбиращата повърхност, причинено от Околовръстен път стомашна; лошо усвояване на мастноразтворими витамини, с последващ дефицит на витамин D; И накрая, този дефицит се дължи на непоносимост към лактоза, което намалява консумацията на млечни продукти. Дефицитът на калций е коварен и субклиничен; може да се измери с годишна костна денситометрия, главно при жени в постменопусична възраст и, ако е възможно, трябва да се измери PTH, който може да открие нисък прием на калций и дефицит по-рано.

The протеиново недохранване това се случва по-често при процедури, които днес вече не се правят, като билиодигестивни отклонения. В проучване на клиничната болница на Чилийския университет, проведено при пациенти с Околовръстен път установено е, че нито един пациент не е имал хипоалбуминемия 6 месеца след операцията, въпреки значителното ограничение на приема, типично за този период (фиг. 3); лимфоцитите са били ниски: около 10% от пациентите в това проучване са имали лимфопения на шест месеца, но това вероятно се дължи на други хранителни причини, а не на недохранване с протеини, както е показано в по-дългосрочни проучвания (фиг. 4).


Фигура 3. Хранителен статус на протеини преди и шест месеца след това Околовръстен път стомашна: албуминемия, g/dl (n = 27; медиана и 95% CI)


Фигура 4. Хранителен статус на протеини преди Околовръстен път стомашна и шест месеца по-късно: общо лимфоцити, клетки x mm3 (n = 27; медиана и 95% CI)

В проучване на Fondecyt, проведено от Катедрата по хирургия на Клиничната болница на Университета в Чили, съвместно с Департамента по хранене и INTA, ефектът от бариатричната хирургия при тежко и болезнено затлъстяване върху способността за абсорбция, метаболизма и хранителния статус на цинк и желязо, с цел предотвратяване или по-добро лечение на някои хронични хранителни и метаболитни усложнения след бариатрична хирургия. Недостигът на желязо е най-голямото притеснение, тъй като 80% от пациентите, които са оперирани, са жени и много от тях са в детеродна възраст, така че са изложени на по-висок риск от развитие на анемия; но хранителният статус на цинка също е важен, поради участието му в синтеза на протеини и поддържането на косата и кожата.

В момента се правят измервания на абсорбцията на цинк и желязо, за да се определи дали има само проблеми с приема или проблеми с усвояването. При предварителен анализ на това проучване, дванадесет месеца след интервенцията е установено намаляване на хемоглобина и серумния феритин, макар и без статистическа значимост и намаление на плазмените нива на мед, статистически значимо. Пациентите получавали витаминни и минерални добавки, посочени при стриктно следоперативно проследяване; Въпреки това, нивата на хемоглобина очевидно намаляват до 18 месеца (фиг. 5), процентът на жените с анемия се увеличава и нивата на феритин спадат до 45,5% през този период (фиг. 6).


Фигура 5. След нивата на хемоглобина Околовръстен път стомашен (n = 73)


Фигура 6. След нивата на феритин Околовръстен път стомашен (n = 73)

От друга страна, имаше значително намаляване на минералната плътност на костите, особено в гръбначния стълб и таза, което предполага, че картината на костното заболяване тепърва започва или че е необходим компенсаторен механизъм, за да устои на голямото претоварване. . Жените с нормално тегло и на същата възраст имат по-ниска костна плътност от затлъстелите жени, дори жени, които намаляват теглото си годишно, в гръбначния стълб и таза (фиг. 7).


Фигура 7. Промени в костната минерална плътност след Околовръстен път стомашна (дневна добавка Ca/vit D: 640 mg/250 IU - 1000 mg/800 IU) (1)

Предотвратяване на хранителни дефицити

Важен е приносът на мултивитамини, които съдържат достатъчно количество мастноразтворими и водоразтворими витамини, фолиева киселина и минерали, особено цинк; В допълнение, комплекс В е показан за интрамускулно инжектиране: 10 000 микрограма цианокобаламин и тиамин месечно в продължение на 3 месеца и след това най-малко на всеки 6 месеца и най-малко 350 ug/ден перорален кристален B12, принос, който увеличава плазмените нива до нормалните стойности. Що се отнася до калция, трябва да се осигурят 1,5 g/ден, придружени от добавка с витамин D и като се има предвид, че абсорбцията на цитрат е по-добра от тази на карбоната.

Профилактичните перорални добавки с желязо предотвратяват дефицита на желязо при жени с менструация, но не предотвратяват анемия. По принцип желязото е показано, когато се изследва дефицит или когато има анемия, но не с превантивна цел; най-доброто усвояване на желязото е под формата на железен сулфат или фумарат. В случай на рефрактерна анемия или лоша поносимост към орално желязо, пациентите трябва да бъдат допълнени с интравенозно желязо, което е скъпо и трябва да се прилага от обучени медицински сестри, в болнична обстановка.

Промените в енергийните разходи изразяват голямо безпокойство, тъй като е важно да се знаят компонентите на метаболитната адаптация, за да се предотврати напълняването на тези пациенти поради много бавен метаболизъм. В проучване, проведено при 31 пациенти със субтотална гастректомия и Околовръстен път стомашни en-Y de Roux, след като са имали адекватно намаляване на теглото, са измерени пре- и следоперативните енергийни разходи и телесния състав. На 6 месеца след бариатрична операция 77% от загубата на тегло съответства на мастната маса; пациентите са загубили около 60% от наднорменото си тегло и около 30% от първоначалното си тегло, много добър резултат, тъй като обикновено се счита, че медицинското лечение е било успешно, когато се загубят 10% от първоначалното тегло (Фигура 8).


Фигура 8. Намалено тегло 6 месеца след бариатрична операция. PPI:% загуба на първоначално тегло; PEP:% загуба на наднормено тегло; MG/PP:% от теглото, намалено като мастна маса (2)

По отношение на метаболитните параметри между предоперативния и следоперативния период, енергийният разход в покой на единица обезмаслена маса намалява, а от друга страна, делът на липидното окисляване се увеличава на гладно. Разликата в енергийните разходи е изчислена, като се вземе предвид прогнозното уравнение за обезмаслена маса и мастна маса, уравнение, възникнало в предоперативния период; Когато се прилага постоперативно, се наблюдава разлика от 83 калории, тоест пациентите изгарят средно 83 калории по-малко, като се имат предвид масата и възрастта без мазнини, на шестия следоперативен месец. Тези данни са в съответствие с предоставените в литературата по отношение на факта, че тези пациенти нямат метаболитна адаптация; Някои проучвания дори показват, че енергийните разходи на единица обезмаслена маса са по-високи за година и половина (2).

Що се отнася до разрешаването на съпътстващите заболявания, имаше шест пациенти с диабет и болестта беше решена при всички тях; сред пациентите с дислипидемия разделителната способност достига 95%; от друга страна, при пациенти с хипертония процентът е бил само 50%. Метаболитната адаптация е по-тясно свързана със загубата на мастна маса; процентното намаление на мастната маса е параметърът, който най-добре е свързан с спада на енергийните разходи и с първоначалните енергийни разходи. Пациентите с хиперметаболизъм, вероятно с предоперативна хипералиментация, изпитват най-голям спад в енергийните разходи, вероятно поради загубата на адаптивния механизъм, който първоначално са имали, състоящ се от хиперметаболизъм в отговор на излишния прием на храна.

В това проучване беше направено заключението, че: субтотална гастректомия с Околовръстен път Roux-en-Y стомаха е ефективна процедура за предизвикване на значително намаляване на теглото и особено на мастната маса в краткосрочен план; и че метаболитната адаптация (намаляване на разхода на енергия в покой) не е свързана със загубата на обезмаслена маса.

The алопеция много притеснява пациентите. Този проблем се появява по-често при жените, отколкото при мъжете и се появява между третия и шестия следоперативен месец, като се възстановява спонтанно след шестия месец, но в много случаи е необходима добавка за ускоряване на процеса на възстановяване. Фактори, свързани с алопеция, са изразена загуба на тегло, недостиг на цинк и желязо и хормонални промени. Трябва да се управлява с високи дози цинкови и железни добавки, в случай на намаляване на серумния феритин.

The синдром на бързо изпразване или изхвърляне след до Околовръстен път Стомаха се характеризира със стомашно-чревни и вазомоторни симптоми след поглъщане на захарни храни, поради хиперосмоларния ефект на дизахаридите и инсулиновата хиперсекреция, с нисък отговор на ендогенен глюкагон. Клиничната картина може да бъде ранна или късна във връзка с приема и може да бъде предотвратена чрез спиране на рафинираните захари, но в случай на постоянни симптоми на хипогликемия, акарбоза може да се прилага с всяко хранене. Това лекарство е инхибитор на чревната алфа глюкозидаза и може да бъде полезно при пациенти, неподатливи на хранително управление.

The наблюдение от мултидисциплинарен екип това е най-важното в превенцията на хранителни и метаболитни усложнения. Таблица I показва предложение за минимално управление, с многопрофесионално проследяване и основни оценки, налични във всички болници. Допълнителните тестове включват серумен феритин, нива на ПТХ от шестия месец и след това ежегодно и нива на витамин В12, ако не се прилага интрамускулно.


Таблица I. Последващи действия от мултидисциплинарен екип: най-добрият начин за предотвратяване на усложнения