Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Съкращения
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Съкращения
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Енергиен метаболизъм и възпалителна реакция при термично увреждане
  • Метаболизъм на глюкозата
  • Протеинов метаболизъм
  • Липиден метаболизъм
  • Оксидативен стрес и антиоксидантно състояние на микроелементи
  • Начин на хранителна терапия
  • Хранителни изисквания
  • Въглехидрати
  • Липиди
  • Протеин
  • Специфични хранителни вещества: глутамин
  • Антиоксидантни микроелементи
  • Микроелементи: антиоксидантни коктейли
  • Витамини
  • Пробиотици и симбиотици
  • Фармакологични стратегии за модулиране на хиперметаболизъм и хиперкатаболизъм
  • Заключения
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

терапия

Тежкото изгаряне предизвиква тежък оксидативен стрес, системен възпалителен отговор, тежък и персистиращ хиперметаболизъм и хиперкатаболизъм с вторична саркопения, органна дисфункция, сепсис и повишена смъртност. Енергийният дефицит, отрицателният протеинов баланс и дефицитът на антиоксидантни микроелементи по време на топлинен стрес са свързани с лоши клинични резултати. В този контекст е посочена персонализирана хранителна терапия, даваща приоритет на ранното ентерално хранене, от началото на реанимационната фаза. През последните 4 десетилетия са проучени различни хранителни и фармакологични интервенции, модулиращи имунния и метаболитен отговор. Доказано е, че тези стратегии могат да минимизират острото недохранване, да модулират имунно-възпалителния отговор и да подобрят клиничните резултати. Целта на това прегледно проучване е да анализира най-новите доказателства за метаболитния отговор и хранителната терапия при критично изгорен пациент.

Тежкото нараняване от изгаряне предизвиква тежък оксидативен стрес, системен възпалителен отговор и персистиращо хиперметаболитно и хиперкатаболично състояние с вторична саркопения, полиорганна дисфункция, сепсис и повишен риск от смъртност. Дефицитът на калории, отрицателният протеинов баланс и дефицитът на антиоксидантни микроелементи след термично увреждане са свързани с лоши клинични резултати. В този контекст е посочена персонализирана хранителна терапия с ранно ентерално хранене от началото на реанимацията. През последните четири десетилетия бяха оценени различни хранителни и фармакологични интервенции, насочени към модулиране на имунните и метаболитните реакции. Доказано е, че тези стратегии могат да сведат до минимум острото недохранване, както и да модулират имуно-възпалителния отговор и да подобрят съответните клинични резултати при тази популация пациенти. Целта на този актуализиран преглед е да обобщи най-актуалните доказателства за метаболитен отговор и хранителна терапия при критично болни пациенти с изгаряне.

Критично изгореният пациент е модел на пациент с травма, характеризиращ се с ранното развитие на състояние на хиперметаболизъм и тежък хиперкатаболизъм, с енергиен разход (EG), който може да удвои EG в покой, тези промени могат да продължат месеци след термичната първоначална обида 1. Мащабът на това състояние зависи от различни биомолекулни промени, представляващи пряка връзка с размера на общата изгорена телесна повърхност (SCTQ). От друга страна, термичните щети са основна причина за загуба на макронутриенти (протеини) и микроелементи (микроелементи и витамини) през изгорените области. Интензивният хиперметаболитен и хиперкатаболен отговор генерира развитието на остро недохранване, вторична саркопения и придобита мускулна слабост, благоприятстваща появата на инфекции, полифункция на органите, сепсис и накрая смърт. От друга страна, отрицателният баланс на антиоксидантните микроелементи по време на термично увреждане благоприятства развитието на оксидативен стрес, който поддържа и поддържа системния възпалителен отговор, митохондриалната дисфункция и метаболитните промени, описани по-горе.

През 2015 г. Czapran et al. 2 публикува резултатите, съответстващи на критично изгорени пациенти, които се нуждаят от механична вентилация за период над 72 часа и които са били част от Международното проучване на храненето между 2007 и 2011 г. Анализът на тези резултати ни позволява да потвърдим, че тези 90 пациенти са имали дефицит изчислена енергия от 943 ± 654 kcal/d и протеинов дефицит от 49 ± 41 g/d 2. От друга страна, тези данни разкриват, че 21% от пациентите са починали в периода на проследяване от 60 дни след постъпване в интензивното отделение (ICU), с по-голям енергиен дефицит при починалите пациенти (1,251 ± 742 срещу. 861 ± 607 kcal/d, p = 0,02) и протеин (67 ± 42 срещу 44 ± 39 g/d, p = 0,03) 2 .

Следователно, адекватната метаболитна и хранителна терапия са от съществено значение, за да се насърчи възстановяването на тежко изгорения пациент, модулиране на имунно-възпалителния отговор и минимизиране на острото недохранване, свързано с критично заболяване 3. В този смисъл е доказано, че прилагането на адекватна, ранна и индивидуализирана хранителна терапия може да подобри клиничните резултати, по-специално чрез намаляване на честотата на инфекциозни усложнения, престой в болница и ускоряване на процеса на зарастване на рани. Следователно, хранителната терапия е крайъгълният камък на критичната терапевтична стратегия за пациентите с изгаряне, от началната фаза на реанимация до окончателната фаза на излекуване и рехабилитация.

Целта на този преглед е да се анализира текущото състояние на знанията за метаболитните промени и хранителната стратегия при пациенти с критично изгаряне, с особен акцент върху аспекти като калорични и протеинови цели, най-новите доказателства за фармаконутриционните и антикатаболните стратегии при този критично болен. население.

Енергиен метаболизъм и възпалителна реакция при термично увреждане

Патофизиологични и метаболитни промени при тежко изгорен пациент.

През 2014 г. Jeschke et al. 10, в потенциална кохорта от 230 деца с критично изгаряне с повече от 30% от SCTQ, показва, че тези лица, които не са преживели термичното увреждане, показват по-интензивен възпалителен отговор, доказан от по-голямо увеличение на нивата на IL-6, IL -8, гранулоцит стимулиращ фактор, моноцитен хемо-атрактивен протеин 1, комплемент С3, α2-макроглобулин, хаптоглобин, α1-киселинен гликопротеин и С-реактивен протеин. По същия начин метаболитните промени са по-дълбоки при тези пациенти с по-високи нива на гликемия, инсулин, урея и плазмен креатинин. И накрая, тези автори показаха, че GE в покой, измерен чрез индиректна калориметрия, е значително по-висок сред не оцелелите от критичното изгаряне. Всички тези имуновъзпалителни и метаболитни промени ни позволяват да потвърдим, че те са предиктори на заболеваемостта и смъртността при критично изгорени пациенти 10 .

Метаболизъм на глюкозата

В ранната фаза след изгарянето, увеличаването на скоростта на производство и окисление на глюкоза, както и неадекватно извличане на тъкани от нея, причиняват хипергликемия и хиперлактатемия 11. Хипергликемията (стойности> 180 mg/dl) е свързана с неблагоприятни клинични резултати, като: хиперкатаболизъм, хиперметаболизъм, забавено зарастване на рани, по-висока честота на инфекции и по-висока смъртност 12,13. Термичното увреждане предизвиква стрес върху ендоплазмения ретикулум (ER) в кожата, мастната и мускулната тъкан, явление, свързано с инсулинова резистентност 14. Този ER стрес се усеща от различни класове ензими, като инозитол-изискващ ензим 1, протеин киназна РНК-подобна ER киназа и активиращ транскрипционен фактор 6; Тези протеини са отговорни за явленията на транскрипция, генетична транслация, разгръщане, транслокация и секреция на протеин 15. През 2012 г. Jeschke et al. 16 показват, че маркерите за стрес на ER остават повишени до 250 дни след нападението, което съвпада с инсулинова резистентност и стрес хипергликемия.

При тези пациенти умереният гликемичен контрол (100 до 140 mg/dl) с използване на интравенозен (IV) инсулин изглежда е свързан с по-ниска гликемична вариабилност с нисък риск от хипогликемия, както е показано от Stoecklin et al. 17 от 229 възрастни пациенти с тежко изгаряне. Инсулинът медиира усвояването на глюкоза в мастната тъкан и скелетните мускули, както и инхибира чернодробната глюконеогенеза. От друга страна, инсулинът модулира производството и освобождаването на провъзпалителни цитокини (TNF-α и IL-1β) и противовъзпалителни IL-10, както и експресията на адхезионните молекули ICAM-1 и селектин-Е 18 . В този смисъл, лечението с iv инсулин за получаване на ниво на глюкоза в кръвта ≤ 130 mg/dl изглежда намалява хиперметаболитния отговор, докато нивата от 140 mg/dl са свързани с намаляване на заболеваемостта и смъртността, както беше предложено от Jetschke et al . 19. При травматизирани пациенти насоките препоръчват започване на лечение с инсулин, когато нивото на глюкозата в кръвта ≥ 150 mg/dl, което трябва да се титрира с цел поддържане на стойности под 180 mg/dl и особено 150 mg/dl, като се избягва хипогликемия (стойности 70 mg/dl) 20 .

Понятията за парадокса на диабета обаче са въведени наскоро и особено за метаболитния контрол преди агресията чрез определяне на гликиран хемоглобин. По силата на това ново знание целевият диапазон на гликемия по време на критично заболяване ще бъде обусловен от стойността на гликирания хемоглобин по такъв начин, че стойности по-големи от 6,5-7,0 биха позволили да бъдат по-толерантни към целевия диапазон (160 - 220 mg/dl); към днешна дата обаче феноменът на диабетния парадокс и новите целеви граници не са изследвани при силно изгорени пациенти 21 .

Тежкият хиперкатаболизъм генерира саркопения, която е свързана с дисфункция на органите, мускулна слабост и по-висока смъртност. При изгорените пациенти е изчислено, че един квадратен метър изгорена кожа генерира дневна загуба на азот (N) от 20 до 25 g, което определя загуба от 20-25% от чистата телесна маса. По същия начин е изчислено, че средната загуба на N при пациент с изгаряне без хранителна терапия надвишава 0,2 g N/kg/ден (15-20 g/ден), което представлява загуба на тегло от 10% през първата седмица. Това остро изчерпване на протеини е свързано с имунна дисфункция, промени в зарастването на рани, язви под налягане, както и с по-висока честота на инфекции 22 .

Хиперкатаболитният отговор намалява с приноса на екзогенен инсулин, измествайки баланса между синтеза и протеолизата, която се среща главно в скелетните мускули; В този смисъл е доказано увеличение до 400% в синтеза на протеини с доставката на iv инсулин. Изглежда, че този ефект на инсулина се медиира от увеличаване на транспорта на аминокиселини, описано е 500% увеличение на усвояването на фенилаланин 23. По същия начин нехранителните стратегии, като използването на пропранолол, увеличават вътреклетъчното рециклиране на свободни аминокиселини, които се използват повторно при синтеза на протеини в миоцита, като са показали по-голямо усвояване на маркиран фенилаланин и фракционен протеинов синтез 19 .

Липиден метаболизъм

Оксидативен стрес и антиоксидантно състояние на микроелементи

Изгарянето представлява модел на оксидативен стрес с тежко изчерпване на ендогенните антиоксидантни защитни сили, дължащо се на повишена екскреция на урина и през изгорени участъци, по-специално на антиоксидантните микроелементи мед (Cu), селен (Se) и цинк (Zn) 26. Това явление е особено забележимо към края на първата седмица след термичен стрес. По същия начин, изтичането на капиляри, вторично при системното възпаление, обяснява преразпределението на микроелементите по време на острата фаза, което намалява антиоксидантния капацитет и засяга механизмите за възстановяване на тъканите. Наскоро Jafari et al. 27 от 15 изгорени пациенти със среден SCTQ от 29 ± 25% са оценили нивото на 12 микроелемента в ексудатите на изгорените области. За повечето микроелементи, и по-специално за Se, Cu, Zn, бор (B), бром (Br), желязо (Fe) и йод (I), най-големите загуби са настъпили през първия ден, с намаляване на загубите след първия 24 часа 27 .

От своя страна тези пациенти показват дефицит на витамини А, С, D и Е; В този смисъл през последните години изследването на витамин D представлява значителен интерес за различни популации от критични пациенти 28. Наскоро Blay et al. 29 от 318 пациенти с изгаряне потвърждават наличието на тежък дефицит (25-дихидроксивитамин D 10 ng/ml) при n = 46 (14,5%), недостатъчност (10-29 ng/ml) при n = 207 (65,1%), докато останалите 20,4% от пациентите са имали нормални серумни нива на витамин D. В групата пациенти с недостатъчност или дефицит на витамин D авторите установяват удължаване в отделението за интензивно лечение и престоя в болница по 29 пъти. Тези открития, добавени към пионерската работа на Berger et al. 30,31, са отговорни за забележителния интерес към стратегията за добавяне на антиоксидантни микроелементи при критично изгорени пациенти, която е разработена през последните 30 години.

Начин на хранителна терапия

По отношение на хранителната адекватност при пациенти с изгаряния, през 2015 г. Sudenis et al. 38, в кохорта от 90 изгорени пациенти с повече от 10% от SCTQ, показват, че на първия ден след изгарянето ефективният прием на калории по ентералния път е бил 19%, докато на 14-ия ден е бил 91%. в медиана от 9,5 часа след приема.

Хранителните нужди на пациента с тежко изгаряне са високи поради тежък хиперметаболизъм и хиперкатаболизъм. Следователно насоките за хранителна терапия се основават на оптимизирането на приема на калории и протеини, което е позволило да се подобри преживяемостта на тези пациенти. Потребността от енергия се различава при всеки пациент и в зависимост от еволюционния момент след термичното увреждане, както е показано от Cunninghan 42 в преглед на проучвания, които са използвали индиректна калориметрия за оценка на изходните GE. Ето защо тя трябва да се изчислява ежедневно и индивидуално, за предпочитане чрез използването на непряка калориметрия, която в момента се счита за златен стандарт. Този ресурс обаче не винаги е наличен в единици за изгаряне, което прави използването на уравнения за предсказване често срещана практика. От своя страна Rimdeika et al. 43 са показали, че използването на предварително определена стойност от 25-30 kcal/kg телесно тегло е възможно да доведе до ентерално недохранване, така че понастоящем не е препоръчителна стратегия.

Що се отнася до използването на уравненията за предсказване, уравнението от Торонто (таблица 1) изглежда най-подходящо, тъй като отчита променливостта на енергийните нужди при развитието на болестта, докато за критично изгорените деца формулата на Schoffield е доказана като избор 44 . В този смисъл различни проучвания показват, че увеличаването на ЕГ е по-силно изразено в ранните етапи на изгарянето и след това намалява прогресивно.