КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Метастатични белодробни калцификации при пациент с бъбречна трансплантация с присадка с адекватна бъбречна функция. Клиничен случай

Метастатично белодробно калциране при пациент с функциониращ бъбречен алографт. Доклад за един случай

Хорхе Вега 1 , две , 3 , Хелмут Гьоке 1 , две , Уго Валенсуела 4, Марио Сантамарина 5

1 Училище по медицина, Университет във Валпараисо, Валпараисо, Чили.
2 Медицинска служба, Нефрологична секция, Болница Naval A. Nef, Виня дел Мар, Чили.
3 Медицинска служба, Нефрологична секция, болница д-р Густаво Фрике, Виня дел Мар, Чили.
4 Катедра по медицина, болница Е. Перейра, Валпараисо, Чили.
5 Рентгенологична служба, болница Naval A. Nef, Виня дел Мар, Чили.

При пациенти с бъбречна трансплантация понякога се съобщава за метастатични белодробни калцификации, когато присадките са нефункционални и рядко, когато функционират нормално. Съобщаваме за мъж, получил бъбречен алографт през 1994 г. на възраст 61 години. Деветнадесет години по-късно рутинната рентгенова снимка на гръдния кош показва дифузни инфилтрати, а CT сканирането показва дифузни калцификации в двата бели дроба. Те бяха интерпретирани като метастатични белодробни калцификации. Последните налични лабораторни определяния са серумен креатинин от 1,4 mg/dl и екскреция на протеин в урината от 255 mg/24 часа. Не са провеждани допълнителни проучвания, тъй като пациентът е преживял внезапна смърт поради остър миокарден инфаркт.

Ключови думи: Бъбречна трансплантация; Белодробна калцификация; Бъбречна недостатъчност.

Калцирането на меките тъкани е често при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и терапия с хемодиализа (HD), особено в кръвоносните съдове. Тези калцификации могат да се появят във всяка тъкан, най-често в коронарните артерии, аортата, бъбреците, стомаха и белия дроб 1-3. Отлагането на калций в тъканите се извършва предимно в местата на екскреция на киселини като стомаха (солна киселина), бъбреците (пикочната киселина), белите дробове (въглеродната киселина) 4 .

Калцификатите на белите дробове могат да се появят в предварително увредена тъкан (дистрофична) или в здрава тъкан (метастатична) 5. Последните са чести при пациенти с ХБН на HD, въпреки че много рядко се диагностицират в живота 6-12. Рентгеновите лъчи на гръдния кош имат ниска чувствителност, за да ги открият 10,12,17. При аутопсии на пациенти с CRF на HD метастатични белодробни калцификации (CPM) се откриват при 60-75% от тях. Клиничният ход на SCLC обикновено е доброкачествен и често асимптоматичен. Друг път има непродуктивна кашлица и диспнея при натоварване, понякога може да последва фулминант и фатален ход 9,14,17 или да бъде свързан с калцифилаксия и белодробна некроза 18 .

SCCs са наблюдавани и при пациенти с първичен и вторичен хиперпаратиреоидизъм, хиперкалциемия по други причини, интравенозна калциева терапия, множествен миелом, левкемии, саркоидоза, интоксикация с витамин D, масивна остеолиза поради метастази, млечно-алкален синдром, болест на Paget, множествена ендокринна неоплазия 9,19-21 и при пациенти с бъбречна трансплантация (TxR) с нефункциониращи присадки 4,7,14,16,17,22,23. CPM рядко се наблюдава при пациенти с успешна трансплантация 8,24,25 .

Ние съобщаваме за случай на SCLC, диагностициран при пациент с бъбречна трансплантация преди 19 години с добра функция на присадката.

Клиничен случай

Пациент с ХБН с неизвестна етиология, който е бил на HD в продължение на 2 години, без усложнения, с изключение на периферната полиневропатия. Той получи бъбречна трансплантация от жена си на 61 години през октомври 1994 г. Имуносупресивната терапия беше циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Дилтиазем и кетоконазол са използвани заедно за намаляване на дневната доза циклоспорин по икономически причини.

Една година след TxR, креатининът е 1,22 mg/dl, а креатининовият клирънс е 92,2 ml/min/1,73 m 2. През първите 5 години на TxR той страда от пароксизмално предсърдно мъждене (което се разрешава с амиодарон, който е предписан за постоянно), епизоди на алергичен ринит, бронхиална астма, гастроезофагеален рефлукс и лумбаго. На петата година от TxR креатининът е бил 1,28 mg/dl и не е имало протеинурия. Между 5-ата и 10-тата година на TxR функцията на присадката остава стабилна, появяват се вулгарни брадавици и генитални брадавици, претърпяват смачкана фрактура на гръбначно тяло поради лека травма (остеопороза), епизоди на бронхиална обструкция във връзка с инфекции на горните дихателни пътища, лицеви хиперплазия на мастните жлези и фурункулоза. На десетата година креатининът е 1,4 mg/dl, креатининов клирънс 65 ml/min/1,73 m 2, протеинурия 300 mg/24 h.

Между 10-та и 15-та година на TxR няма промени във функцията на присадката, тя представи няколко астматични епизода, оперирана е пъпна херния и симптоматична холелитиаза и е диагностицирано дифузно атероматозно заболяване на лявата илиачна и каротидна артерия. феморален байпас. Креатининът на 15-тата година на TxR е бил 1,2 mg/dl, креатининов клирънс 66,8 ml/min/1,73 m 2 и протеинурия 130 mg/24 h. Една година по-късно беше диагностицирана тежка калциална аортна стеноза със систоличен градиент от 68 mmHg, с хирургическа индикация. Пациентът реши да се подложи на операция само в случай на риск за живота. През следващите 3 години бъбречната функция остава стабилна и аортната стеноза не прогресира при периодични ехокардиографски оценки. Той също така представи самоограничена тригеминална невралгия и претърпя краткосрочни астматични атаки, при които рентгеновите лъчи на гръдния кош не показват белодробни промени.

На 19 години TxR, рентгенография на гръдния кош, направена за кардиологична оценка, показва интерстициални инфилтрати, които предизвикват сканиране на гръдния кош. Това показва дифузни калцификати в двата бели дроба (Фигури 1 и 2), които са клинично свързани с случайна суха кашлица и малко отхрачване на лигавицата сутрин (пациентът пуши, докато не бъде приет в HD, когато преустанови навика си, 12 години опаковка). Тъй като пациентът не е страдал от белодробни патологии, които биха могли да причинят дистрофични калцификации, те бяха интерпретирани като съответстващи на CPM. Изискано е изследване на белодробната функция и биохимични определяния, свързани с метаболизма на калция (които преди това не са били на разположение). Пациентът обаче изведнъж почина от остър миокарден инфаркт в спешно отделение, седмици след диагностицирането на SCLC и не можа да ги извърши. До последния си преглед той използва преднизон, циклоспорин, кетоконазол, дилтиазем, амиодарон, аспирин и лозартан. Последната креатинемия е 1,4 mg/dl, плазмена концентрация на бикарбонат 23,2 mEq/L и протеинурия 255 mg/24 h.

метастатични

Дискусия

CPM е следствие от отлагането на калций и магнезиев фосфат в белия дроб 16,24. Респираторните симптоми не корелират със степента на макроскопско калциране, както се е случило при този пациент, който не е променил хроничната си сутрешна кашлица като бивш пушач и честотата на епизодите на астматичен пристъп. Някои пациенти с обширни калцификации могат да бъдат асимптоматични, а други с леки калцификации или нормални рентгенови лъчи на гръдния кош могат да имат тежък респираторен компромис .

Най-честата причина за CPM е CRF, както в преддиализния, така и в диализния стадий 3,8,10,15,16,25. Някои засегнати пациенти имат персистираща хиперкалциемия, хиперфосфемия и повишена концентрация на паратохор с калциев/фосфорен продукт> 70 ​​7,9,15-17,21,24,27, но други не показват тези нарушения 9,11, 12,24. Изглежда, че няма връзка между продължителността на диализната терапия и CPM, въпреки че това е противоречиво 12,28 .

SCC е наблюдаван и при пациенти с бъбречна трансплантация с лоша функция на присадката 4,22,25. Изключително е, че е описан при трансплантирани пациенти с добра бъбречна функция 24,29, както е бил при този пациент, опериран 19 години преди или в непосредствения следоперативен период на TxR 14 .

Рентгенографията на гръдния кош (рентгенова снимка) при пациенти с SCLC обикновено е нормална или показва белодробни инфилтрати или възли, които погрешно се бъркат с белодробен оток, пневмония или белодробна емболия 7,8,10,12,17,21,22,24, 25. Калцификатите обикновено не се виждат 19, както при този пациент. Обикновено инфилтратите преобладават в горната и средната област на белия дроб 9,16,19, 24,27 .

Бронхоскопията може да покаже белезникави линейни образувания с твърда консистенция, успоредни една на друга и нодуларни изменения, чиято биопсия показва, че те са субмукозни калцификации 4,25 .

Патологичната анатомия показва калциеви отлагания в алвеоларните базални мембрани, алвеоларни капилярни стени, бронхиални стени и белодробни артериоли, без белодробно възпаление 5 .

Тестовете за белодробна функция, дори при асимптоматични пациенти, показват намаляване на общия белодробен капацитет и FEV1, намаляване на дифузионния капацитет на CO и намаляване на кислородното насищане 17,22,24-26. При този пациент това проучване не може да бъде проведено поради преждевременната му смърт.

Лечението на CPM не е установено. Нормализиране на кръвните концентрации на калций и фосфор, витамин D, повишена доза на диализа, намаляване на концентрацията на калций в диализната течност, хелатори на безкалциеви фосфати, синакалцет, бисфосфонати, са използвани при неговото управление. Паратиреидектомия и бъбречна трансплантация 3,5, 12,16,22,27,32 .

Ние съобщаваме за този случай поради колко малко известно е това усложнение в нашата среда при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и бъбречни трансплантации. Предлагаме при тези пациенти, при появата на респираторни симптоми с нормален рентген, да се извърши сканиране на гръдния кош с висока разделителна способност или дигитален рентген, тъй като само тези радиологични изследвания ще разкрият съществуването на CPM. Въпреки че няма доказано лечение за това разстройство, приемането на мерки, които се намесват в метаболизма на калций-фосфор, може да бъде полезно.

Препратки

1. Bendayan D, Barziv Y, Kramer MR. Белодробни калцификации: преглед. Респир Мед 2000; 94: 190-3. [Връзки]

2. Quinibi WY, Nolan CA, Ayus JC. Сърдечно-съдова калцификация при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване: вековно явление. Kidney Int Suppl 2002; 82: s73-80. [Връзки]

3. Lingam RK, The J, Sharma A, Friedman E. Метастатична белодробна калцификация при бъбречна недостатъчност: нов модел на HRCT. Br J Radiol 2002; 75: 74-7. [Връзки]

4. Castillo MC, Gimeno MJ, Carro B, Benito JL, Freile E, Sainz JM. Дифузна белодробна калциноза при пациент с бъбречна недостатъчност. Arch Bronconeumol 2005; 41: 587-9. [Връзки]

5. Chan ED, Morales DV, Welsh CH, Mcdermott MT, Schwarz MI. Отлагане на калций със или без костно образуване в белия дроб. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1654-69. [Връзки]

6. Rastogi S, Boyers M, Eltorky M, Taneja S. Метастатична белодробна калцификация при пациент с краен стадий на бъбречно заболяване на хемодиализа. Често усложнение, но рядка клинична диагноза. ADV Stud Med 2006; 6: 82-5. [Връзки]

7. Eggert CH, Олбрайт RC. Метастатично белодробно калциране при диализен пациент: доклад за случая и преглед. Hemodial Int 2006; Допълнение 2: S51-5. [Връзки]

8. Yatera K, Kawanami T, Ishimoto H, Mukae H. Прогресивна метастатична белодробна калцификация след успешна бъбречна трансплантация. Eur Respir Rev 2013; 22: 98-9. [Връзки]

9. Alkan O, Tokmak N, Demir S, Yildirim T. Метастатична белодробна калцификация при пациент с хронична бъбречна недостатъчност. J Radiol Case Rep 2009; 3: 14-7. [Връзки]

10. Rosenthal DI, Chandler HL, Azizi F, Schneider PB. Приемане на костни образни средства чрез дифузно белодробно метастатично калциране. AJR Am J Roentgenol 1977; 129: 871-4. [Връзки]

11. Madhusudhan KS, Shad PS, Sharma S, Goel A, Mahajan H. Метастатична белодробна калцификация при хронична бъбречна недостатъчност. Int Urol Nephrol 2012; 44: 1285-7. [Връзки]

12. Rajkovaca Z, Kovacevic P, Jakovljevic B, Eric Z. Откриване на белодробна калцификация при хемодиализирани пациенти чрез сцинтиграфия на цялото тяло и въздействието на калцификацията върху параметрите на спирометрията. Bosn J Basic Med Sci 2010; 10: 303-6. [Връзки]

13. Conger JD, Hammond WS, Alfrey AC, Contiguglia SR, Stanford RE, Huffer WE. Белодробна калцификация при пациенти с хронична диализа. Клинични и патологични изследвания. Ann Intern Med 1975; 83: 330-6. [Връзки]

14. Justrabo E, Genin R, Rifle G. Белодробна метастатична калцификация с дихателна недостатъчност при пациенти на поддържаща хемодиализа. Торакс 1979; 34: 384-8. [Връзки]

15. Bernard B, McFarlane P, Moid F, Colak E, Perl J. Белодробна съдова калцификация при нощен пациент на хемодиализа. Clin Nephrol 2012; 77: 231-6. [Връзки]

16. Hochhegger B, Marchiori E, Souza AS, Souza LS, Palermo L. Ядрено-магнитен резонанс и CT констатации на метастатично белодробно калциране. Br J Radiol 2012; 85: e69-72. [Връзки]

17. Thurley PD, Duerden R, Roe S, Pointon K. Доклад за случая: бързо прогресираща метастатична белодробна калцификация: еволюция на промените при CT. Br J Radiol 2009; 82: e155-9. [Връзки]

18. Li YL, Tian YC, Chen YC, Huang SF, Huang CC, Fang JT, et al. Фулминантна белодробна калцифилаксия и метастатична калцификация, причиняваща остра дихателна недостатъчност при уремичен пациент. Am J Kidney Dis 2006; 47: e47-53. [Връзки]

19. Marchiori E, Souza AS Jr, Franquet T, Muller NL. Дифузни белодробни аномалии с високо затихване: ориентиран към модела диагностичен подход на CT с висока разделителна способност. AJR Am J Roentegenol 2005; 184: 273-82. [Връзки]

20. Izadyar M, Mahjoub F, Ardakani SN, Ahmadi J. Белодробна метастатична калцификация при левкемичен пациент: доклад за случая. J Pediatr Hematol Oncol 2010; 32: e108-10. [Връзки]

21. Hartman TE, Müller NL, Primack SL, Johkoh T, Takeuchi N, Ikezoe J, et al. Метастатично белодробно калциране при пациенти с хиперкалциемия: находки на рентгенография на гръдния кош и CT сканиране. AJR 1994; 162: 799-802. [Връзки]

22. Timmins S, Hibbert M. Метастатично белодробно калциране. N Engl J Med 2010; 363: 2547. [Връзки]

23. Fairshter RD, Vaziri S, Farooqui S, Martin D. Белодробна патология при реципиенти на бъбречна трансплантация. Int J Artif Organs 1984; 7: 327-30. [Връзки]

24. Murris-Espin M, Lacassagne L, Didier A, Voight JJ, Cisterne JM, Giron J, et al. Метастатично белодробно калциране след бъбречна трансплантация. Eur Respir J 1997; 10: 1925-7. [Връзки]

25. Yasuo M, Tanabe T, Komatsu Y, Tsushima K, Kubo K, Takahashi K, et al. Прогресивна белодробна калцификация след успешна бъбречна трансплантация. Inter Med 2008; 47: 161-4. [Връзки]

26. Brodeur FJ Jr, Kazerooni EA. Метастатична белодробна калцификация, имитираща болест на въздушно-космическото пространство. Технеций-99m-MDP спектрално изображение. Ракла 1994; 106: 620-2. [Връзки]

27. Liborio AB, Rodrigues L, Freire de Almeida H, Dahler EF. Метастатично белодробно калциране. NDT Plus 2011; 4: 359-60. [Връзки]

28. Sanders C, Franck MS, Rostand SG, et al. Метастатично калциране на сърцето и белите дробове в краен стадий на бъбречно заболяване. Am J Roentgenol 1987; 149: 881-7. [Връзки]

29. Breitz HB, Sirotta PS, Nelp WB, Ott S, Figley MM. Прогресивна белодробна калцификация, усложняваща успешната бъбречна трансплантация. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1480-2. [Връзки]

30. Taguhi Y, Fuyund G, Shiova S. MR поява на белодробна метастатична калцификация. J Computed Assist Tomogr 1996; 41: 38-41. [Връзки]

31. Neff M, Yalcin S, Gupta S, Berger H. Обширна метастатична калцификация на белия дроб при азотемичен пациент. Am J Med 1974; 56: 103-9. [Връзки]

32. Yigla M, Keidar Z, Safadi I, Tov N, Reisner SA, Nakhoul F. Белодробна калцификация при пациенти на хемодиализа: корелация със стойностите на белодробната артерия. Bidney Int 2004; 66: 806-10. [Връзки]

Получено на 27 юни 2013 г., прието на 28 октомври 2013 г.

Кореспонденция на: д-р Хорхе Вега.
5 Norte 1035, Виня дел Мар, Чили. Телефон: 56-32-2974237. Факс: 56-32-2970050.
Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]