| В В | В |
Моят SciELO
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
- Изпратете статия по имейл
Индикатори
- Цитирано от SciELO
- Достъп
Свързани връзки
- Цитирано от Google
- Подобно в SciELO
- Подобно в Google
Дял
Clinical Journal of Family Medicine
версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X
Rev Clin Med Fam - том 9, номер 3, Albacete, октомври 2016 г.
ПАЦИЕНТ С.
Метилмалонова киселина
Метилмалонова киселина
Ева Булер Викейра а, Франсиска Муньос Пералта b и Хуана Кабело Пулидо c
здравен център Virgen de la Oliva. Vejer de la Frontera, Кадис (Испания).
b Здравен център Гонсало Перес Фабра. Патерна де Ривера. Кадис (Испания).
c Здравен център на Родригес Ариас. Сан Фернандо. Кадис (Испания).
Представяме случая с 20-годишна жена, която дойде в нашия офис за двигателни и звукови тикове, които се влошиха от нервност и изчезнаха с маневри за сън и разсейване. Той е насочен към болницата и решението за приемането му е решено. Когато преглеждахме историята му, забелязахме, че той е бил приеман няколко пъти по време на детството си, преди да бъде диагностициран на четиригодишна възраст с метилмалонова ацидемия. Симптомите на тази патология започват през първата седмица от живота, проявяващи повръщане, хипотония и неуспех да процъфтяват. Метилмалоновата ацидемия е вродено заболяване, което причинява дефект на нивото на ензима метилмалонил КоА-мутаза, което води до натрупване на метилмалонова киселина. Диагностицира се чрез повишена метилмалонова киселина в урината и се потвърждава чрез генетичен молекулярен анализ. По време на последното приемане на пациента беше диагностициран туретизъм, без да се определи дали това е второстепенно за лечението или това е хронична проява на нейната патология. Метилмалоновата ацидемия е рядко заболяване, което е трудно да се диагностицира както поради неспецифичните си симптоми, така и поради ограничените познания за него от здравния персонал.
Ключови думи: Метилмалонил-КоА мутаза. Метилмалонова киселина Вродени грешки в метаболизма. Аминокиселини.
По-долу е случаят с 20-годишна жена, търсеща професионална помощ поради хронични двигателни и звукови тикове, които се влошават, когато са нервни и изчезват по време на сън или когато се използват разсейващи маневри. Тя е насочена към болница, където е хоспитализирана. При изследването на нейната медицинска история установихме, че тя се нуждае от хоспитализация няколко пъти по време на детството, преди да бъде диагностицирана с метилмалонова ацидемия на четиригодишна възраст. Нейните симптоми започват през първата седмица от живота, страдащи от повръщане, хипотония, неуспех и астения. Метилмалоновата ацидемия е вродено заболяване, което провокира дефект в ензима метилмалонил-КоА мутаза, поради което причинява натрупване на метилмалонова киселина. Диагностицира се чрез повишаване на метилмалоновата киселина в проби от урина и се потвърждава с молекулярно-генетичен анализ. В допълнение към това рядко заболяване, пациентът също е диагностициран с туретизъм, без да се определя дали това се дължи на лечение или хронично представяне на нейната патология. Метилмалоновата ацидемия е рядко заболяване и поради това е трудно да се диагностицира поради нейните неспецифични клинични прояви и поради ограничената информираност на здравните работници за това.
Ключови думи: Метилмалонил-КоА мутаза. Метилмалонова киселина. Метаболизъм, вродени грешки. Аминокиселини.
Въведение
Метилмалоновата ацидемия (MMA) е вродено метаболитно заболяване, характеризиращо се с малка или никаква активност на метилмалонил CoA мутаза (MCM). Генерализирано влошаване, метаболитна ацидоза и хиперамонемия се появяват малко след раждането. Това може да причини неврологично влошаване, бъбречна недостатъчност или дори смърт, с изключение на тези, които реагират на витамин В12. Лечението фундаментално се основава на намаляване на приема на протеини от диетата. В други случаи клиниката започва на всяка възраст с по-разнородна клинична картина.
Понастоящем знаем, че ММА е рядко наследствено автозомно-рецесивно заболяване, с честота между 1 и 9 на 100 000 живородени 2. Има райони с по-висока честота като Саудитска Арабия, където тя засяга 1 между 2000 и 5000 живородени деца. Този процент обаче може да бъде по-висок, тъй като може да има случаи на смърт, преди да се заподозре патологията. Има етнически групи, които представят специфични мутации с по-голяма честота, като японците или кавказците от френски и турски произход 3 .
Забавянето при диагностицирането на тази патология не е необичайно както поради нейните неспецифични симптоми, така и поради трудността да се разпознае от професионалистите, тъй като това е рядко заболяване.
Клинични наблюдения
Представяме случая на 20-годишна жена с диагноза метилмалонова ацидемия. Един месец след раждането на второто си дете тя започва с неволни и нередовни движения в горните крайници, главата и багажника, както и с фонични тикове, издаващи гълтащи звуци, поради което тя отива в клиниката. Влошава се с нервност и изчезва при маневри за сън и разсейване. Понастоящем няма аналитична декомпенсация. Той е насочен към болницата и там приемането му се решава с диагнозата двигателно разстройство, възможна хорея, вторична на метаболитната декомпенсация поради основното му заболяване (MMA) спрямо психогенния произход.
Що се отнася до ММА, пациентът представи първите си симптоми, свързани с това заболяване, между една седмица и един месец от живота. Започва с повръщане, хипотония, неуспех и астения, което изисква няколко приема в болница и диагностициране на гастроентерит при всички случаи. Впоследствие екипът за първична помощ извършва проследяването, следвайки контролите, които им съответстват по възраст, където се наблюдават соматометрията и психомоторните цели. Не са наблюдавани промени, въпреки че на няколко пъти майката съобщава, че е била по-малко активна от другите деца на същата възраст и въпреки че е постигнала психомоторните цели за възрастта си в нормално време, не ги е практикувала поради умора. И накрая, на 4-годишна възраст, тя е диагностицирана с ММА, след като е извършила по-специфични тестове като откриване на повишение на метилмалоновата киселина в урината и генетичен молекулярен анализ в болницата за препоръки и тя остава приета за проучване. При изписване той започва с диета с ниско съдържание на протеини с добавки, значително подобряваща качеството му на живот и без да представя свързани усложнения. Оттогава се контролира в консултация за първична медицинска помощ.
Преди три години той напусна семейния дом, диета и лечение. Оттогава той изисква прием в болница в интензивното отделение за тежък уринарен сепсис, вторичен за остър пиелонефрит поради Ешерихия коли и няколко приема за повръщане и остра предбъбречна недостатъчност. Също така е диагностицирана с есенциална артериална хипертония и лека хронична бъбречна недостатъчност.
Тя се върна при семейния си лекар за първата си бременност с хиперемеза и беше лекувана с метоклопрамид. Дъщеря му беше здрава. Тя също е последвана от екипа на първичната помощ по време на втората бременност, който също е имал хиперемеза и е изисквал метоклопрамид. По този повод основното му заболяване се декомпенсира (повишен бикарбонат, повишен хомоцистеин и метилмалонова киселина в урината, повишен свободен карнитин и С3 карнитин, други нормални стойности). Един месец по-късно, след раждането на бебето, то започва с неволеви и нередовни движения, както вече беше описано, но по това време няма аналитична декомпенсация (газове от венозна кръв, амоний, урина, бъбречна функция, йони, трансаминази и хемограма навътре) границите на нормалността). Тя е била насочена към болницата и е приета с диагноза разстройство на движението, възможна хорея, вторична вследствие на метаболитна декомпенсация спрямо психогенен произход.
В момента той представя двигателни и звукови тикове, които пречат на ежедневната му дейност да се облича, измива и яде. Нивото на тика е повишено с преминаване към словесна хетероагресивна игра. Накрая диагностициран с туретизъм. Към днешна дата не е установено дали е вторично по отношение на продължителното лечение с метоклопрамид или е късен страничен ефект на ММА.
Що се отнася до ММА, в момента нарушенията на диетата продължават, но в по-малка степен и от време на време тя отива в кабинета на медицински сестри и семеен лекар, за да наблюдава нейната патология. Той продължава лечението с клоназепам 500 mcg, карнитин 1 g, калциев фолинат 15 mg, калцифедиол 266 mcg и еналаприл 20 mg.
През 1987 г. Oberholzer, Stokke et al.Описват група деца с големи количества метилмалонова киселина в кръвта, урината и цереброспиналната течност 4. Метилмалонил коензим А трябва да се превърне в сукцинил коензим А с помощта на MCM и неговия кофактор кобаламин. Възможно е да има генетична промяна, която причинява промени в синтеза на аденозилкобаламин, благоприятно за тези случаи от лечението с витамин В12. Налице е също частичен и пълен дефицит на MCM, като тези случаи са устойчиви на витамин В12 и неговият ген е локализиран в хромозома 6 p12-p21.2. В резултат на това има дефект в катаболизма на метионин, треонин, валин и изолевцин, причиняващ дефект в техния метаболизъм и следователно се натрупва метилмалонова киселина и, на второ място, амоний и лактат.
Симптомите обикновено се проявяват по два начина 5 (Таблица 1), но всички те имат период без заболяване и показват епизоди на метаболитна декомпенсация, които обикновено са свързани с инфекция или стрес. При неонаталната форма има период без симптоми, който по-късно започва с остър и тежък ход. Късната форма започва след една година от живота и може от своя страна да бъде остра рецидивираща, интермитентна (влошена от инфекциозни състояния, имунизация, хирургия, гладуване, нарушение на диетата, стрес), хронична прогресираща или бавно прогресираща (симптомите са от коварни до безсимптомни ). Искаме да подчертаем двигателните разстройства, които в късната фаза показват честота на поява между 30-45% 5 .
Предвид клиничното подозрение, от съществено значение е да се обмисли тази диагноза. Има аналитични данни, които могат да ни накарат да подозираме нейното присъствие, като метаболитна ацидоза, кетонемия или кетонурия, хиперамонемия и нормален или висок лактат. Имаме и по-специфични аналитични тестове като повишен C3 карнитин в кръвта, метилмалонил карнитин в кръвта и хомоцистеин в кръвта (може да покаже и нормални стойности). Диференциалната диагноза се прави чрез анализ на урината, където можем да открием високи нива на метилмалонов, метилцитрат, пропионат или пропионилглицин. Генетичният молекулярен анализ също допринася за диагнозата, като и двата са специфични допълнителни тестове за споменатото заболяване.
Лечението се състои в елиминиране на токсините и избягване на тяхното производство. Потискайте приема на протеини и насърчавайте анаболизма с разтвори на глюкоза и липиди. Впоследствие приемът на протеини се започва на стъпки с аминокиселинни разтвори. Приемът на протеин трябва да се поддържа над 25% от изходното ниво. След нормализиране на амония трябва да се осигурят протеини без аминокиселини-прекурсори (валин, изолевцин, метионин и треонин). Освен това ацидозата трябва да бъде коригирана с бикарбонат и хиперамонемия с фенилбутират или натриев бензоат в случай на лека или умерена степен и с карбамил глутамат в тежки случаи. Важно е да се елиминират токсините чрез принудителна диуреза, хемодиализа или перитонеална диализа. Лечението съответства на карнитин в доза от 300 mg/ден и витамин B12 (1 mg/ден) в случаите, които реагират на него 5-6 .
Препоръчва се контролът на пациентите да се извършва ежемесечно за лица под 2-годишна възраст, тримесечно за лица над 2-годишна възраст и след криза на декомпенсация той трябва да се преразглежда след 15 дни, след модифициране на диетата.
Що се отнася до метоклопрамид, той е чревен прокинетик и допаминов блокер и сред неговите неблагоприятни ефекти е описана тардивна дискинезия. Времето, след което се появяват симптомите, е противоречиво, но трябва да бъде поне 3 месеца лечение. Сред по-необичайните форми на тардивна дискинезия е късният Турет. Има повишена предразположеност за развитие на тардивна дискинезия според пола, възрастта и основните патологии (пациенти с предишни неврологични увреждания, основно психиатрично заболяване, захарен диабет), нежелана реакция към антипсихотици, използване на централни антихолинергици, тютюн, електроконвулсивна терапия и анамнеза на роднини на тардивна дискинезия. Прогнозата може да се подобри, когато причинното лечение се прекрати, но рядко изчезва 7 .
В заключение, метилмалоновата ацидемия е заболяване, което е трудно за диагностициране предвид нейните неспецифични симптоми и рядкостта на заболяването. Важно е персоналът, участващ в лечението на тази патология, да притежава необходимите знания за извършване на диференциалната диагноза. Усложненията, които споменатата ацидемия, в случай на забавяне на нейната диагноза, могат да причинят включват от неврологично увреждане (поради метаболитен синдром, който засяга мозъчния ствол) до развитие на краен стадий на бъбречна недостатъчност, кома и смърт. Следователно важността на ранната му диагностика е очевидна. В случай на новородени, те може да не преживеят първия епизод на симптомите и да не достигнат двумесечна възраст.
От друга страна, трябва да се има предвид, че има лекарства, които могат да предизвикат неблагоприятни ефекти, чието присъствие може да е по-вероятно в зависимост от основното заболяване и други критерии, които трябва да вземем предвид. Знаейки, че самият ММА може да причини двигателни разстройства, трябва да се обърне внимание на използваното лекарство и необходимото време.
Важно е пациентът да расте с добра база за диабет и да знае усложненията от най-ранна възраст. Правилното му управление в областта на първичната помощ отговаря както на лекаря, така и на медицинския персонал.
Благодаря
Благодарни сме за сътрудничеството на Патриша Булер Викейра, завършила английска филология, за извършения превод.
Библиография
1. Mesa O, Ruiz M, García V, León J, López S, Solís C, et al. Метилмалонова киселина с хомоцистинурия: много рядка причина за бъбречна недостатъчност в неонаталния период. Нефрология. 2014; 34: 539-40. [Връзки]
2. Orpha.net. (Интернет) 2012 март. (достъп до 22 октомври 2015 г.). Порталът за редки болести и лекарства сираци. Достъпно на: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=293355. [Връзки]
3. Méndez ST, Vela-Amieva M, Velázquez-Arellano A, Ibarra I, Flores ME. Анализ на мутациите в мутазния ген на метилмалонилCoA при десет мексикански пациенти с изолирана метилмалонова академия. Rev Inves Clin. 2012; 64: 255-61. [Връзки]
4. Matusai SM, Mahoney MJ, Rosenberg LE. Естествената история на наследствените метилмалонови киселини. N Engl J Med. 1983; 308: 857-61. [Връзки]
5. Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al. Предложени насоки за диагностика и лечение на метилмалонова и пропионова ацидемия. Orphanet J Редки Dis. 2014; 9: 130. [Връзки]
6. Ozand P, Rashed MS, Gascon GG, Youssef NG, Harfi H, Rahbeeni Z, al Garawi S, al Ageel A: Необичайни представяния на пропионова ацидемия. Brain Dev.1994; 16: 46-57. [Връзки]
7. Venegas P, Millán María E, Miranda M. Tardive дискинезия. Rev Chil невро-психиат. 2003; 41 (2): 131-8. [Връзки]
Адрес за кореспонденция:
Ева Булер Викейра.
Avda.de Andalucía n o 8.
C.P. 11150. Vejer de la Frontera.
Кадис (Испания).
Имейл: [email protected]
Получава 21 декември 2015 г.
Приет за публикуване на 3 май 2016 г.
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons