В средата на 1800 г. острият корем се определя като патологична ситуация на необичайно насилие, което застрашава живота на пациента, което не казва много за болестта или нейната причина, но това доказва, че по това време коремът вече е бил разглеждан остър като страховито заболяване.

мезентериален

Понастоящем тя се определя като набор от синдроми с различна етиология, които започват внезапно с коремни симптоми и изискват бърза диагноза, за да се реши възможно най-скоро дали трябва да се разреши медицинско или хирургично, въпреки че като цяло е по-лошо да се реши относно медицинското поведение в кутия с хирургическа разделителна способност, отколкото обратно. За да се постигне това, трябва да се направи пълна анамнеза и физически преглед, които са от съществено значение при всяка патология, но особено при острия корем, в допълнение към прегледите, които се считат за необходими.

Елементи за диагностика

При извършване на клиничната оценка е много важно да се има предвид патофизиологията на коремната болка и да се помни, че органите, които произлизат от предното черво, т.е. жлъчните пътища, стомаха, панкреаса, дванадесетопръстника, обикновено дават болка при епигастриумът, докато тънките черва, възходящото дебело черво и напречното дебело черво, които произлизат от средното черво, ще дават перибилибилна болка; накрая, лявото дебело черво и ректосигмоидът ще дават слаба хипогастрална болка, тъй като те произлизат от задното черво.

В първите часове на развитие на апендицит, задръстванията на апендикса стимулират висцералния перитонеум и произвеждат перибилибилна болка, подобно на всички органи, получени от средното черво; С течение на часовете задръстванията се увеличават и възниква проникване на микроби и токсини, което стимулира париеталната перитонеума, променяйки местоположението на болката към дясната илиачна ямка. Перфорираният апендикс дава болка в корема по-трудна за намиране.

Настоящите майки са по-добре подготвени, четат в интернет, пристигат с информация и не е необичайно да обявят като повод за консултация, че детето има апендицит, защото „кракът му е изостанал“ или други елементи на популярното управление . Поради тази причина е много важно лекарят да знае как да насочва и насочва анамнезата, като пита колко дълго е бил здрав, кога се е разболял и какъв е първият му симптом.

Палпацията на дясната илиачна ямка винаги боли малко, особено ако пациентът свие мускулите, така че ако лекарят на спешното отделение, поради безпокойство или бързане, отиде бурно в дясната илиачна ямка, много вероятно е детето да се оплаква от болка. От друга страна, физическият преглед не трябва да се ограничава само до корема; хидратация, общо състояние, фаринкс и покрит език също трябва да бъдат оценени, защото когато дойде време да се вземе решение, всички тези предшестващи ще са необходими.

Полезни допълнителни тестове при остър корем са хемограмата, която обикновено дава неспецифична левкоцитоза или поне изместване наляво, изследване на урината, което може да е необходимо, за да се изключи инфекция на пикочните пътища, когато има дизурия, тъй като остър апендицит може също дайте този симптом и CRP, който понякога помага, ако е повишен. Изображенията също са полезни, но като цяло резултатът ще бъде съвкупността от всички тези констатации.

Мезентериален аденит

Мезентерията е ветриловидна структура, която свързва тънките черва със задната стена на корема; на ултразвук изглежда като структура с линейна форма. Състои се от два листа перитонеум, между които са кръвоносните и лимфните съдове, мазнините и лимфните възли. Мезентериалният аденит е хиперплазия на тези лимфни възли.

Между 5 и 12-годишна възраст обикновено се наблюдава разрастване на тъканите на лимфните възли поради фоликуларна хиперплазия на възлите, така че е нормално на тази възраст да има осезаеми възли в областта на шията и това при ултразвук, поискан от За всяка друга причина, могат да се видят мезентериални възли, особено при модерни ултразвукови сканирания, които позволяват по-добра визуализация на тези структури.

Етиологията на мезентериалния аденит обикновено е неспецифична. Сред специфичните причини най-чест е аденовирусът, който след респираторни симптоми може да предизвика симптоми на гастроентерит или коремна болка поради растежа на мезентериалните лимфни възли. Другите чести агенти са Campylobacter, което е бактерията, която най-често причинява диария и коремна болка, Salmonella enteritidis Y. Yersinia enterocolica, грам-отрицателен бацил, който е една от най-честите причини за остър и хроничен гастроентерит при ученици и за мезентериален аденит при по-големи деца и възрастни. Този агент причинява заболяване чрез инвазия на лигавицата на терминалния илеум и сляпото черво, произвеждайки растеж на лимфните възли и невротични язви, след като това състояние настъпи, което е консервативно лечение, е много трудно да се разграничи от острия апендицит.

Клинична картина

Мезентериалният аденит е лошо дефинирано състояние; обикновено се появява в текстовете като диференциална диагноза на остър апендицит, но никога като специално състояние, както другите заболявания. Характеризира се с коремна болка, често предшествана от респираторно състояние, което сочи към аденовирус или друг респираторен вирус като вероятна етиология. Наличието на общ компромис и висока температура също предполагат вирусна или бактериална етиология на състоянието.

Следователно, когато се сблъскате с дете с внезапна болка в корема, която започва с висока температура (39-40 °), не трябва да се мисли за остър апендицит, а по-скоро за мезентериален аденит, дори повече, ако болката е предшествана или придружава тези други симптоми. Коремът може да е донякъде дифузно нежен, често в дясната илиачна ямка, така че винаги трябва да питате за историята, да търсите директно тези други симптоми и да извършвате добър физически преглед, за да не сгрешите.

Ултразвукът, както всеки изпит за поддръжка, е друг елемент, който може да бъде полезен, но диагностичната опора при апендицит е еволюцията. По принцип, когато детето има мезентериален аденит, причинен от аденовирус или друг вирус, най-вероятно с течение на времето няма да се влоши, но може да продължи с треска и болки в корема; Ако има гореспоменатата история и е горе-долу ясно, че става въпрос за мезентериален аденит, трябва да се направи консервативно лечение, което се състои главно в хидратиране на пациента и оставянето му под наблюдение, но ако няколко часа по-късно съмнението продължава, трябва отидете на проучвателна лапаротомия и ще бъде поставена интраоперативна диагноза.

Много е важно да бъдем ясни с тези понятия, поради феномена на преценяване на медицината. Лекарят трябва да знае, че може да допусне грешка в диагнозата и трябва да обясни на пациента, че по време на операцията може да се установи, че състоянието е било с медицинско разрешение, въпреки добрата анамнеза и задълбоченият физически преглед и дори ако те са били допълнителни тестове, необходими за прецизиране на диагнозата. Дори ултразвукът може да бъде подвеждащ, тъй като понякога сонографът компресира дясната илиачна ямка с датчика и когато улавя чувствителността в областта, той съобщава, че има апендикуларен процес.

Остър гинекологичен корем

Най-честата спешна операция при деца е остър апендицит; 4 от 1000 деца са оперирани за това състояние, така че при всяка консултация за коремна болка тази етиология трябва винаги да се изключва, без да се забравя, че гинекологичните причини са честа причина за объркване.

Острият гинекологичен корем има няколко определения и е различен при момичето, отколкото при възрастната жена. В Чили педиатърът лекува деца на възраст под петнадесет години, но момичета на възраст между тринадесет и четиринадесет години, които често вече са жени, обикновено се консултират със спешните служби за възрастни. При жените като цяло 7 до 20% от случаите на остър корем са от гинекологичен произход и етиологията при момичето е различна от тази на юношата, въпреки че и в двата случая тя може да бъде с медицинско или хирургично разрешаване.

Острият гинекологичен медицински корем, като цяло, е свързан с инфекции на ендометриума, яйчниците или тръбата, които компрометират перитонеалната кухина, причинявайки пелвиперитонит. Те са снимки с медицинска резолюция, рядко срещани при момичетата.

Хирургичните каузи имат прогресивна и бърза еволюция; Сред тях са кръвоизлив в киста на яйчника, разкъсване или усукване, абортни маневри и извънматочна бременност, въпреки че това се среща много рядко, тъй като момиче, което вече има активен сексуален живот, вероятно няма да отиде по спешност в детска служба.

Хематоколпус Той е с хирургическа разделителна способност, но е много рядък и, освен остър корем, обикновено дава картина на болки в корема на ларвите. Разкъсаната киста на яйчника може да бъде лекувана по медицински начин, но когато се прояви с много тежки симптоми, може да се наложи хирургическа намеса.

Сексуално насилие Може да доведе до болезнени състояния, които не са хирургично разрешени, като тубо-яйчниковия абсцес, който е много рядък, тъй като е по-чест вулвовагинит с микроби, типични за педиатричната възраст. Ако се открият гонококи или салпингит, заподозрете сексуално насилие, тъй като много рядко вулвовагинитът при момичетата предизвиква значителна възходяща инфекция.

Торзия на яйчниците обикновено се свързва с кистозна или туморна патология; Следователно е важно да се помни, че при момичетата гениталните органи са интраабдоминални, че имат тесен таз и че могат да имат патологии на яйчниците (при момичето няма участие на матката; може да има ходжинг лимфом, включващ матка, но това не е много често). Тъй като яйчниците и тръбите са интраабдоминални, всяка патология, която ги засяга, може да доведе до остър корем.

Тумор на яйчника, киста или маса при предпубертетно момиче вероятно отговаря на зародишен тумор, обикновено тератом, който, макар и зрял, се счита за злокачествен тумор; е малко вероятно да е киста, тъй като те обикновено са функционални и зависят от нивата на хормоните. Следователно при нормално момиче, което не е имало менархе и което се появява с яйчникова маса, трябва да се изключи злокачествена патология с помощта на туморни маркери, които са много полезни в този случай. Другите допълващи тестове, хемограма, тест на урина, PCR, са доста неспецифични и помагат само когато са положителни.

Клиничното представяне на острия гинекологичен корем може да се състои от коремна болка, в случай на хемоперитонеум (който може да възникне във фоликулите или в жълтото тяло, когато яйцеклетката се изхвърли от яйчника) и от патологична торзия на яйчника (в нормален яйчник обикновено не се появява усукване) или може да даде коремна маса, която изисква бързо разрешаване поради размера си.

По отношение на поддържащите изследвания, изображенията са много добри в случай на кисти или маси на яйчниците, но могат да бъдат трудни за интерпретация, особено при страничните изображения, при които е трудно да се определи от коя страна е разположена яйчникова маса . Ето защо е важно да се направи добър подход и широка проверка, да се определи засегнатата страна и да се извърши пълен разрез.

Туморните маркери са хорионгонадотропин, алфа-фетопротеин и LDH. Наличието или увеличаването на тези маркери сочи към наличието на злокачествен тумор, особено ако има анамнеза за яйчникова маса. Следователно, когато се сблъскате с овариална маса, която трябва да бъде оперирана, трябва да се определят туморни маркери, въпреки че резултатите не са на разположение веднага, тъй като те ще служат като индикатори за остатъчно заболяване, рецидив или прогресия на заболяването.

Хирургичен хемоперитонеум това може да се дължи на фоликуларна руптура, която обикновено не е хирургическа, но може да бъде, когато е свързана с масивно кървене от яйчника. Обичайното е, че яйчникът се отваря като книга, когато фоликулът е изгонен и не е необичайно да кърви малко, като създава болка поради перитонеално дразнене, което често отшумява спонтанно; Въпреки това, ако тази болка е много интензивна, въпреки че има анамнеза за менархе и момичето е в средата на цикъла, най-вероятно е да се реши хирургична интервенция, тъй като масивен кървящ яйчник може да доведе до голям хемоперитонеум . Важното е лекарят да знае как да определи, че това е нормален яйчник, който е кървял поради фоликулна руптура, но че не трябва да се отстранява.

Торзия на яйчниците, който се появява при патологично увеличен яйчник, може също да причини пароксизмална коремна болка, която е свързана с повръщане с по-голяма честота и интензивност, отколкото при апендицит, при който повръщането е по-скоро вторично; същото важи и за торзия на тестисите. Може да се прояви и като голяма коремна маса, която изисква хирургично изследване поради размера си, дори при липса на други симптоми.

В преглед на 37 пациенти с тумор на яйчниците, лекувани в болница Роберто дел Рно, 89% представиха болка, някои представиха осезаема маса и/или раздуване на корема, някои пристигнаха с положителен ултразвук, а един - с асцит и плеврален излив, поради метастатичен злокачествен тумор. Други са имали стомашно-чревни симптоми, но болките в корема преобладават; в тези случаи беше трудно да се определи дали това е остър хирургичен корем или не.

Диагнозата за прием беше остър корем в 35% от случаите, т.е. туморът на яйчниците не беше диагностициран, вероятно защото нямаше наличен ултразвук и усуканият яйчник не винаги може да се палпира; Ултразвукът може да помогне, но ако този тест не е на разположение, е важно да знаете какво да правите. При 32 от 37-те момичета от поредицата тя е претърпяла оофоректомия, а при 29 - салпингектомия, много от които биха могли да бъдат избегнати. Следователно, общопрактикуващият лекар трябва да знае, че съществуват кисти на яйчниците, особено при постменебралните момичета, тъй като те почти не се виждат при предменархалните момичета.

Новороденото може да има кисти на яйчниците, които могат да бъдат диагностицирани пренатално; Той може също така да представи вътреутробна торзия на яйчниците, поради кисти, развити от хормонална стимулация на майката, която при постменархалните момичета се дължи на собствена хормонална стимулация.

При новороденото трябва да се лекува хирургично киста на яйчника над 2 cm, тъй като въпреки че етиологията й е функционална, има висок риск от образуване на торзия на яйчника. В случай на пренатална диагностика на киста на яйчника е показана пункция на кистата, тъй като са описани случаи на двустранно усукване на матката, които са причинили загубата на яйчниците преди раждането на момичето. Разбира се, тази процедура трябва да се извършва от специалист с опит във вътрематочните пункции на плода.

При по-възрастно момиче, което има болки в корема с неясна етиология, трябва да се направи ултразвук; наличието на киста по-голяма от 5 см има хирургическа индикация, за да се избегне рискът от усукване на яйчниците. Киста, по-малка от 5 cm, трябва да бъде наблюдавана или насочена, според случая, и контролирана една седмица по-късно; ако изчезне, е бил функционален; ако остане същият, расте, дава персистиращи симптоми, осезаем е или е класифициран от сонографа като сложна киста, поради признаци на кървене или по-твърди структури, той трябва да бъде опериран, дори ако е с размери по-малко от 5 см, тъй като може да е злокачествен тумор, още повече, ако е твърд и е свързан с повишени туморни маркери.

Когато кистата се отстрани, тя се отваря и премахва цяла, изправена е с няколко шева и яйчникът остава напълно нормален. В случай на твърда маса, най-вероятно това е тумор на зародишната зона; най-чести са тератом и дисгермином, който е много злокачествен и произвежда белодробни метастази, особено при по-възрастни момичета и жени.

В описаната серия от 37 случая, 32 с оофоректомия и 29 със салпингектомия, имаше някои злокачествени тумори, 2 хеморагични фоликуларни кисти и 16 вероятно неусложнени кисти; тоест 18 от 37-те пациенти не са имали тумор; 32 от тях обаче са претърпели оофоректомия.

Обобщение

Момичетата с коремна болка с неясна етиология трябва да бъдат изследвани с ултразвук, който е неинвазивен, евтин и е достъпен навсякъде. Ако се открие киста на яйчника, тя трябва да бъде контролирана, насочена или оперирана навреме, за да се избегне усукване и загуба на органа. Важно е да се разпространи концепцията за запазване на яйчниците, тъй като в миналото яйчниците с кисти са били премахнати, дори при новородени.

В случай на остър гинекологичен корем, вторичен спрямо масата на яйчниците, е от съществено значение да се определи дали е злокачествен или доброкачествен. Ако това е доброкачествена маса, трябва да пристигнете навреме, за да спасите яйчника. Ако това се загуби и по-късно момичето загуби другия яйчник, по каквато и да е причина, тя ще има проблеми със своето вторично полово развитие и, което е по-сериозно, ще загуби плодовитостта си.

Изложител: Кармен Глория Ростион [1]

Принадлежност:
[1] Болница Роберто дел Рно, Сантяго, Чили

Цитат: Rostion CG. Мезентериален аденит и гинекологични проблеми, които причиняват остра коремна болка. Medwave 2005 г.; 5 (1): e1948 doi: 10.5867/medwave.2005.01.1948

Дата на публикуване: 1/1/2005

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.