ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

супер

Мултимодална аналгетична анестезия при супер затлъстели

Мултимодална аналгетична анестезия суперобеза

Д-р Росендо Лопес Гонсалес, магистър. Д-р Евангелина Давила Кабо де Вила, д-р Даниел Оливър Фахардо, д-р Брайани Кабрера Гонсалес

Университетска болница „Д-р Густаво Алдерегия Лима Сиенфуегос ”. Хавана Куба.

Въведение: анестетичният акт при пациенти със затлъстяване има своите изисквания. Мултимодалната анестезия-аналгезия предлага предимства на тези пациенти.
цели: опишете периоперативното поведение на свръхдебелен пациент, претърпял бариатрична операция.
Клиничен случай: 40-годишен пациент, с ИТМ 81,63 kg/m 2, прикован за легло в продължение на 4 години поради травма на долните крайници и наднормено тегло. Сънна апнея, захарен диабет, лекуван с бавен инсулин 60 U/ден. Механична вентилация с контролирано налягане, дихателен обем от 8 ml/kg идеално тегло. За постигане на аналгезия са използвани различни лекарства. Екстубиран без усложнения.
Заключения: адекватно планиране и подготовка на пациента чрез мултидисциплинарен екип и прилагане на мултимодална анестезия-аналгезия благоприятни периоперативни резултати.

Ключови думи: затлъстяване, анестетична техника, начин на действие, усложнения.

Въведение: анестетикът при пациенти със затлъстяване има своите изисквания. Мултимодалната анестезия-аналгезия осигурява ползи за тези пациенти.
Методи: описват поведението на суперобезен периоперативен пациент, претърпял бариатрична операция.
Разработване: 40-годишен пациент с ИТМ 81,63 кг/м2, постелки за 4 години при травма на долните крайници и наднормено тегло. Сънна апнея, захарен диабет, лекуван с инсулин бавно 60 U/ден. Контролирана под налягане вентилация, дихателен обем от 8 ml/kg идеално тегло. Няколко лекарства се използват за аналгезия. Екстубиран без усложнения.
Завършеност: правилно планиране и подготовка на пациента чрез мултидисциплинарен екип и прилагане на анестезия и аналгезия благоприятстващи мултимодални периоперативни резултати.

Ключови думи: затлъстяване, анестетична техника, действия, които трябва да се предприемат, усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването се счита за излишък от телесни мазнини. През 80-те години беше въведена концепцията за индекс на телесна маса (ИТМ) и бяха дефинирани граничните точки за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни жени и мъже. 1

Затлъстяването при възрастни се класифицира според ИТМ (Тегло в килограми/височина в метри на квадрат), поради добрата корелация на този показател с телесните мазнини и риска за здравето на населението. 2 Стойност между 18,5 и 24,9 kg/m 2 се счита за нормална. Понастоящем между 25 и 29,9 се счита за затлъстяване. Затлъстяването от клас I е, когато ИТМ варира от 30 до 34,9. Той се счита за клас II, когато варира между 35 и 39,9 и клас III или болестно затлъстяване, ако ИТМ надвишава 40. Субектите, които имат ИТМ 50 или повече, се считат за „мега затлъстели“ или „супер затлъстели“. 3.4

Тези пациенти имат физиологични нарушения, затруднения при приближаването на дихателните пътища, промени във фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата, за които е необходимо да се оцени всеки пациент поотделно. 5

Мултимодалната аналгезия се състои от комбинации от аналгетични техники и лекарства, които имат синергичен или адитивен ефект с намаляване на изискванията за отделно лекарство и малко неблагоприятни ефекти. Използват се аналгетици, периферни блокове и инфилтрации, париетални със или без катетър. 6.7

Бариатричната хирургия се счита за най-ефективния метод за лечение на затлъстяване, поради значителното намаляване на телесното тегло и на сърдечно-съдовите рискови фактори. 8

Целта на този клиничен случай е да опише периоперативното поведение на свръхдебел пациент, претърпял бариатрична хирургия.


КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

40-годишен пациент с ИТМ 81,63 kg/m 2. Хирургическа интервенция за болестно затлъстяване, претърпяла техника Portié I, в болница д-р Густаво Алдерегия Лима в Cienfuegos.

Предоперативна консултация: Легнал пациент в продължение на 4 години. Първоначално поради травма на долен крайник, а по-късно поради наднормено тегло, което го ограничава до лутане . Пресипналост при дълбок сън. Съпътстващи заболявания на захарен диабет тип II.

Предишни лекарства: Бавен инсулин 60 U/ден

Тест на дихателните пътища: Обиколка на врата 55 cms. Тироментално разстояние 8 см и ментотиреоид 4 см. Малампати III. Устен отвор 3 см

Физически преглед: Респираторна и сърдечно-съдова, без промени при аускултация. RT 160/100 mmHg. Пулс 84 удара/мин

Допълнителни нормални лабораторни изследвания с изключение на гликемия 8 mml/L

Рентгенография на гръдния кош леко увеличение на сърдечната област.

Ехография на корема. Мастен черен дроб

Тестове за дихателна функция: Леки смесени нарушения на вентилацията след рехабилитационен период преди операцията.


Периоперативно поведение

Преанестетик: Тромбоемболична профилактика с прилагане в двата долни крайника на еластични превръзки.

Мониторинг на биопараметрите в нормални граници.

Лекарства: мидазолам 4 mg IV еноксапарин 40 mg ондасетрон 8 mg IV

Той е преместен в операционната: Полуседнало положение на хирургичната маса, с леко антитренделенбургско положение.

Интраоперативно: Наситеност на Hb: 96% (околен въздух). Маска за лице преди оксигенация за 4 минути

Индукция: Пропофол 120 mg IV + векуроний 8 mg IV. Ларингоскопия степен 4 Cormarck Lehane. Използване на Fastrach и поставяне на ендотрахеална канюла # 8. Проверка на биопараметрите в нормални граници, тенденция към лека хипертония.


Поддържане на анестезия. Вентилационен режим

Механична вентилация с контролирано налягане, с дихателен обем от 8 mL/kg идеално тегло и дихателна честота от 14 респ./Мин., Постигане на нормокапния. Наситеност на Hb 98%. Средства за вдишване O2 + въздух FiO2 40%. Инфузии с две инфузионни помпи: пропофол 6 mg/kg/h, фентанил 3 µg/kg/h, диклофенак 75 mg, разреден в/200 ml 0,9% натриев хлорид. Интравенозна течна терапия на базата на кристалоиди в съответствие с изходните нужди и съпътстващите загуби.

Обща доза векуроний; 16 mg IV.

Стойности на кръвната захар 11 mmol/L

Нормални стойности на артериалната хемогазометрия

Няма интраоперативни усложнения.

Приети течности: 3500 ml 0,9% натриев хлорид + 500 ml Ringer + 500 ml гелофузин. общо 4500 мл.

Локални инфилтрации на мястото на хирургичната рана с бупивакаин 0,25% 20 ml.

Хирургично време: 6 часа и 20 минути.

След хирургичната процедура нервно-мускулните блокиращи агенти са обърнати: 2,5 mg неостигмин и 1 mg атропин.

Екстубация: Отговаря на вербални команди. Той е екстубиран без усложнения.

Хемодинамична стабилност и добра дихателна механика.

Обезболяването с диклофенак 75 mg/200 ml 0,9% натриев хлор беше продължено. Трамадол 100 mg IV.

Незабавна следоперативна

Прием в стаята за възстановяване. Не бяха добавени други дози болкоуспокояващи. Трансфер в стаята за интензивно лечение за 24 часа, както е установено в този здравен център, след това в приемната.


Средна следоперативна 7 дни

Правилно и неусложнено възстановяване. Доза инсулин 30 единици Извършване на рехабилитационни упражнения

Затлъстяването е хронично заболяване, което е свързано с физически, фармакологични и физиологични промени, със значително увеличаване на разпространението на глюкозна непоносимост, захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия и сърдечно-съдови заболявания. 9.10

В неговия генезис се намесват генетични и екологични фактори. Полигенната природа на генетичния фактор и сложността на фактора на околната среда водят до изразяване на биологичните, психологическите и социалните проблеми на затлъстяването като разнородни. единадесет

Етиологията на болестното затлъстяване е многофакторна, където генетичният компонент изглежда играе решаваща роля в неговото развитие, което също е благоприятно от фактори на пола, расата, околната среда, социалния статус, включително образователните. Много затлъстелите имат глобална смъртност дванадесет пъти по-висока от очакваната сред възрастовата група между 25 и 34 години и два пъти повече между 65 и 74 години. По-високото телесно тегло определя натоварващата доза и поддържащата доза. Силната връзка между коремното затлъстяване и сърдечно-съдовите заболявания позволи клиничното приемане на индиректни показатели на коремните мазнини като измерване на обиколката на талията. 9,12,13

Провеждането на анестезия при тези пациенти представлява предизвикателство за работния екип и следователно изисква адекватно планиране. Изпълнението на предишни дихателни упражнения и спазването на програмата за постоперативна рехабилитация осигури по-добро поведение на вентилаторната механика и допринесе за бързото спонтанно дишане в непосредствения следоперативен период.

Индукцията на анестезия се извършва в полуседнало положение за оптимизиране на дихателната функция при тези пациенти, които не понасят легнало положение поради диафрагмалното изкачване, препоръчано от други автори. 14.

Препоръчително е да се прилага пропофол на пациенти със затлъстяване, като се титрира ефектът му с монитор за дълбочина. Чистото телесно тегло е най-подходящият начин за дозиране при индукция на заболелите от затлъстяване. петнадесет

Marti и Dalmaus 11 подчертаха, че дозировката на лекарствата в зависимост от телесното тегло ще зависи от тяхната липофилност. Липофилните лекарства (барбитурати, бензодиазепини) ще се дозират според общото телесно тегло на пациента. Лекарства със слаба липофилност ще се прилагат според идеалното телесно тегло. Изключение от това правило е ремифентанил, който, въпреки че е много липофилен, има сходен обем на разпределение и елиминационен полуживот при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, така че дозата му трябва да се регулира според идеалното тегло на пациента. според клиничния отговор на същия.

Използването на НСПВС допринася за избягване на по-голямо използване на опиоиди и инфилтрацията на упойка в коремната хирургична рана като част от мултимодалната стратегия показва ефективност, представена от вербалния отговор на пациента на липса на болка след екстубация. Не беше необходимо да се прилагат аналгетици в следоперативния период, резултати, които съвпадат с тези на други доклади. 13, 16

Заключението е, че адекватното планиране и подготовка на пациента чрез мултидисциплинарен екип и прилагането на мултимодална анестезия-аналгезия благоприятстват терапевтичните резултати, постигнати през периоперативния период.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Alegría Ezquerra E, Castellano Vázquez JM, Alegría Barrero A. Затлъстяване, метаболитен синдром и диабет: сърдечно-съдови последици и терапевтично действие. Rev Esp Cardio. 2008; 61: 752-64.

2. Moreno G M. Определение и класификация на затлъстяването. Преподобен Мед. Clin. Брои. 2012; 23 (2): 124-128.

3. Pontificia Universidad Católica de Chile. Болестно затлъстяване. В: Наръчник по хирургична патологична гимназия. На линия. Консултиран на 7 дек. 2014. URL адресът е достъпен на: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_026.html

4. Гусман Бондик С. Хирургично лечение на болестното затлъстяване. На линия. Достъп до 17 ноември 2014 г. URL адресът е достъпен на: http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/obesidad/Tratamiento.html

5. Villamil Cendales AP. Анестетично лечение на затлъстелия пациент. Преподобни Коломб. Анестезиол 2006; 34 (1): Онлайн. Достъп до 12 октомври 2014 г. URL адресът е достъпен на: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472006000100007&script=sci_arttext

6. Aréchiga-Ornelas G, Mille-Loera JE, Ramírez-Guerrero A. Мултимодален подход за лечение на остра болка Rev Mex Anestesiología. 2010; 33 (1): S18-S21.

7. Santeularia Verges MT, Catala Puigbo E, M Genove Cortada M, Revuelta Rizoy M, Moral Garcıa MV. Нови тенденции в лечението на постоперативна болка в общата и храносмилателната хирургия. Cir Esp.2009; 86 (2): 63–71.

8. Montoya Peñuelas T, Borunda Nava D, Domínguez Cherit G. Управление на анестезия при болно затлъстял пациент, подложен на бариатрична хирургия. Cir Endosc. 2009; 9 (4): 63–71.

9. Navarro-Vargas JR, Valero-Bernal JF. Затлъстяването и неговите последици от гледна точка на анестезиологията. Rev cuba anestesiol reanim [списание в Интернет]. 2014 август [цитирано 2014 г. 12 октомври]; 13 (2): 156-167. Достъпно на: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-67182014000200007&lng=es.

10. Гарсия Е. Какво представлява затлъстяването? Rev Ендокринол и хранене. 20014; 12 (4): S88-S90.

11. Marti Valeri C, Dalmau Llitjós. Затлъстяване и анестезия. Университетска болница Белвитж. Барселона; 2006. [цитирано на 4 декември 2014 г.] Достъпно на http://www.scartd.org/arxius/obesitat06.pdf

12. Moreno G M. Определение и класификация на затлъстяването. Преподобен Мед. Clin. Брои. 2012; 23 (2): 124-128.

14. Boveri H. Как да дозираме болезнено затлъстелите? Анестетично лечение на затлъстелия пациент. Големи предизвикателства в анестезията. Анестезиология в Мексико. 2014; 37 (1): S209-S211.

15. Рамос Е. Ефективност на мултимодалната аналгезия при пациенти, подложени на сегментарно цезарово сечение, с обща анестезия Централна болница "Д-р Антонио Мария Пинеда". Баркисимето. Едо Лара. UCLA. Медицинска библиотека 2013. Онлайн. Консултиран. 4 декември 2014 г. URL адресът е достъпен на: http://biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/title/efectividad-analgesia-multimodal-pacientes-sometidas-cesarea-segmentaria-anestesia-general-hospital/id/55880316 .html

16. Mugabure Bujedo B, Tranque Bizueta I, González Santos S, Adrián Garde R. Стратегии за мултимодалния подход към болката и следоперативното възстановяване. Rev. Esp. Anestesiol. Реаним. 2007; 54: 29-40

Получено: 7 януари 2015 г.
Одобрен: 2 февруари 2015 г.

Д-р Розендо Лопес Гонсалес . Специалист от първа степен по анестезиология и реанимация. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина. Инструктор. Болница д-р Густаво Алдерегия Лима. Сто пожара. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons