Д-р Рикардо Бустаманте Боцо 1

запушване

Rev Chil Anest Т. 40 No 4 стр. 301-304 | doi:
PDF | ePub | RIS

Като външен наблюдател станах свидетел на стратегията за пускане на сугамадекс на пазара. Не е трудно да се осъзнае, че сред целите е: да се разкрият опасностите от остатъчно запушване, да се надценят страничните ефекти на антихолинестеразните лекарства, да се препоръча полезността на дълбока нервно-мускулна блокада и само, накрая, да се подчертаят предимствата на сугамадекс.

По този начин, след включването на сугамадекс в анестезиологичния арсенал, има увеличение на публикациите, които подчертават неудобствата и възможните опасности, които могат да имат пациентите, които влизат в стаята за възстановяване на анестезия с остатъчна парализа. Това усложнение на недеполяризиращите нервно-мускулни блокери (NDNMN) ми изглежда много заслужаващо внимание. Изтъкнати са обаче не толкова важни аспекти, като надценяване на недостатъците на антихолинестеразните средства, използвани повече от 50 години в клиниката, или това, което изглежда по-грешно, препоръчва използването на дълбока нервно-мускулна блокада, като се има предвид, че сега е възможно да се върне от това състояние. Последното дори противоречи на най-важния аспект, който е да се избегне остатъчно запушване.

Понякога фармацевтичната индустрия в своята маркетингова стратегия финансира научноизследователска дейност, открито или тайно, за да постигне включването на лекарства, които имат неоспорими качества, в някои случаи много по-добри от тези, които трябва да бъдат изместени, както в случая на сугаммадекс., но друг път с минимални разлики спрямо предшествениците си.

Във всеки случай изследователите, финансирани от фармацевтични компании, обикновено не крият конфликта си на интереси: най-малко са служителите на компанията, увеличават се тези, които са получили средства за определени изследвания и накрая най-много (включително и аз) са поискали лекарството в лаборатория в за извършване на клинично проучване, обикновено без значение. Същото се случи със сугамадекс в трите му фази с лабораторията Organon в началото, Schering-Plough по-късно и след ново сливане Merck Sharp & Dohme; много малко изследвания или рецензии се обявяват за независими от компанията. Това не дисквалифицира автора или намалява качеството на изследването (когато го направи, е лесно да се види), но е факт от причината.

Както подчертахме другаде, антихолинестеразните лекарства наистина имат неудобни странични ефекти, те имат свой собствен ефект върху нервно-мускулната връзка, като взаимодействат с деполяризиращ и недеполяризиращ BNM и не са в състояние да обърнат дълбок блок. Това обаче са агенти, които са широко използвани от десетилетия и ще продължат да се използват окончателно за обръщане на BNMND на бензилизохинолиновата група и засега за обръщане на тези от аминостероидната група, освен ако няма разходи/компенсиране на ползите, което оправдава рутинната употреба на сугамадекс. Демонизирането на антихолинестеразните лекарства няма да измести тази крива, ако не и значителният спад в цената на дадено средство, което, макар и отлично по своята ефективност и ново в своя механизъм на действие, не може да бъде 1000 пъти по-скъпо от предшественика си.

Фактът, че вече можем да имаме средство, което се обръща от дълбоко запушване, не означава, че трябва да отпускаме пациентите си безразборно. Не съм го чел дословно по този начин в литературата, но прегледах няколко статии, в които се твърди, че сега определено е възможно да се избегне неадекватна релаксация или дори че използването на нервно-мускулно наблюдение би било ненужно, ако има агент, който ще обърне неумолимо блокирането.

По-скоро клиничната ми тенденция е да използвам по-ниската доза BNM, за да постигна целта. По-голямата част от времето анестезиологът ще съжалява, че е дал повече дози от необходимото; Рядко ще съжалявате за друго, тъй като най-лошото, което може да се случи, е да се приложи нова доза. Единствената индикация за BNM с висока доза е за бърза индукция на последователността; В този случай дозата на сукцинилхолин или рокуроний трябва да бъде достатъчна, за да доведе до бързо отпускане, което позволява дихателните пътища да бъдат изолирани възможно най-скоро. В случай на невъзможност за вентилация и невъзможност за интубация, сугамадекс позволява по-бързо обръщане на рокурония, отколкото спонтанно метаболизиране на сукцинилхолин 2. Има дори изследвания върху животни, които показват, че сугамадекс не само бързо обръща дълбокото запушване, индуцирано с рокуроний, но и бързо възстановява спонтанната вентилация 3. В такъв случай цената е напълно оправдана.

Поддържането на дълбок нервно-мускулен блок има много малко показания (за улесняване на трудни хирургични достъпи или някои операции, при които движенията на пациента могат да повлияят на крайния резултат). По-голямата част от операциите могат да бъдат извършени с 1 до 2 отговора на последователността от четири стимула, включително тези на гърдите и корема. По този начин, по-голямата част от времето, обръщането на лекарството с антихолинестеразни лекарства може да се извърши в разумен срок, стига да се наблюдава нервно-мускулната функция. Въпреки това, в реалния свят, въпреки факта, че анестезиолозите са се адаптирали много бързо към новите технологии (капнография, BIS, инфузионни помпи и др.), По необяснима причина, използването на периферни нервни стимулатори все още е изключение, а не правило и още по-малко използването на обективно наблюдение (акселеромиография). Изследване в Обединеното кралство показа, че 62% от анестезиолозите никога не са използвали стимулатори на периферните нерви, а по-малко от 10% са използвали обективно наблюдение 4 .

Във всеки случай е факт, че дълбокият блок допринася само за скриване на повърхностна упойка, което може да породи добре известния коментар „беше много добра анестезия“ от хирурга, но също така и за щастието рядък коментар „Чух всичко това се е случило по време на операцията ”от пациента.

Остатъчната мускулна парализа е реален проблем и е широко разгледан в литературата. От първото обективно измерване на проблема, извършено през 1979 г. от Viby-Mogensen 5, до документираните рецензии на Мърфи 6, 7, 8, цитиращи собствени изследвания и изследвания на други автори, както при хирургични пациенти, така и при здрави доброволци, фактът е консолидиран, че има сериозни доказателства, че влошаването на нервно-мускулната функция в непосредствения следоперативен период може да повлияе неблагоприятно на възстановяването. Въпреки това, въздействието на остатъчната парализа върху основната заболеваемост или смъртност е несигурно и изисква допълнителни проучвания, но има признаци, че това може да повлияе на крайния резултат.

Съществуването на проблема не е свързано изключително с дългосрочен BNM, както стана ясно от многобройни тревожни доклади, които демонстрират наличието на остатъчен блок след използването на BNM със средна продължителност и дори mivacurium 9. Продължителността на действието е важен фактор, но е известен факт и дълготрайната БНМ е остаряла; обаче също толкова важна, колкото и продължителността на действие, е променливостта на отговора на BNM със средна продължителност, което е случаен фактор. Също така не е свързано изключително с употребата или не на обръщане на лекарства с антихолинестеразни лекарства, но вероятно с неподходящо обръщане. Освен това все още няма проучвания за честотата на остатъчна блокада, сравняваща големи серии пациенти, обърнати с антихолинестеразни лекарства с пациенти, обърнати със сугамадекс, така че понастоящем няма доказателства, че рутинното използване на сугаммадекс при обръщане определено ще реши проблема.

Понастоящем остатъчната мускулна парализа остава проблем и е важно да се диагностицира ситуацията във всеки център. Това е стойността на статията на д-р Мария Г. Силва "Честота на остатъчна мускулна парализа с използването на недеполяризиращи мускулни релаксанти" 10. Честотата на остатъчна нервно-мускулна блокада е, както и в други проучвания, тревожно висока: 51% по време на влизане в стаята за възстановяване и 47% на 5 минути след приема. Проучването осигурява добавената стойност за демонстриране на по-висока честота на остатъчна мускулна парализа при пациенти в напреднала възраст в сравнение с по-младите.

Това означава, че половината от пациентите, въпреки че могат да имат адекватни макро параметри (сила, инспираторен и дори жизненоважен капацитет), също са изложени на микро явления (генерализирана мускулна слабост, диплопия, нарушения на преглъщането, намален отговор на хипоксия, обструкция на горните дихателни пътища).

В литературата има много доклади, като инциденти не са много различни от тези, открити от д-р Силва. Мета-анализ от Naguib 11, извършен в 24 проучвания, проведени между 1980 и 2005 г., е получил средна честота на нервно-мускулна блокада от 41,3% при пациенти, при които е била използвана NNBM със средна продължителност, съгласно определението, посочено от д-р Силва в кабинета му. Важното е да не сте открили нов факт, а да поставите диагноза за положението на даден център и според резултатите да предприемете необходимите мерки за обръщане на цифрите. Диагноза, която никога не е поставяна в Чили.

Избягвайте използването на дългосрочен BNM, при който остатъчният блок е доказано много по-често срещан. В много страни панкурониумът е преустановен, а пипекуроният дори не е излязъл на пазара.

Използвайте рутинно наблюдение на нервно-мускулната функция по време на операцията.

Използвайте обективно наблюдение (акселеромиография) преди екстубация.

Избягвайте пълното премахване на реакцията на влака от четири стимула.

Рутинно обръщане на BNMND с антихолинестеразни лекарства; въпреки че все още няма доказателства, обръщането със сугамадекс трябва да бъде още по-ефективно.

Извършете обръщане с антихолинестеразни лекарства, когато се появят поне 2 до 3 отговора на 4 стимула; със sugammdex може да се обърне от по-дълбоки блокажи, но дозите трябва да са подходящи.

Извършете обръщането рано: започнете обръщането, когато не е необходимо по-нататъшно мускулно отпускане, а не когато затварянето на кожата приключи.

Всички тези препоръки, освен че са добри клинични практики, показват, че намаляват честотата на следоперативна мускулна парализа. Въпреки че въздействието на остатъчното запушване върху крайния резултат не е напълно определено, има редица проучвания, които категорично предполагат, че това усложнение може да удължи периода на възстановяване, да повлияе неблагоприятно на дихателната функция, да влоши защитните рефлекси на горните дихателни пътища и да причини неприятни симптоми на мускулна слабост 13 .

Още по-трудно е да се свърже остатъчния блок със следоперативната смъртност поради статистически трудности и големия брой включени променливи, но вероятно е въпрос на размера на изследваната проба.

Ако се надяваме да основаваме всички наши твърдения на доказателства, трябва да започнем, като се съобразим с някои доказани аспекти: обективният нервно-мускулен мониторинг е практика, основана на доказателства и следователно трябва да се използва всеки път, когато се прилага BNM 14 .

Препратки