Този пълен текст е редактираният препис на лекция, изнесена на клинична среща на Катедрата по медицина, болница ClÃnico Universidad de Chile. Публикуването на тези производства е възможно благодарение на редакционното сътрудничество между Medwave и Медицинския отдел на болницата ClÃnico Universidad de Chile. Директор на Медицинското отделение е д-р Алехандро Котера.

Въведение

Значението на рака на гърдата е добре известно: известно е, че той е най-разпространеният рак при жените и че неговата прогноза зависи в голяма степен от етапа, в който се изследва: оцеляването на 8 години е 90%, 70%, 40% и 10% според рака е съответно стадий I, II, III и IV. IV съответства на разклонен рак на гърдата, практически нелечим.

В Чили няма проучвания за честота и разпространение, но има смъртност. На следващата фигура може да се види, че ракът на гърдата е втората или третата причина за смърт от рак при жените в Чили, след рака на жлъчния мехур и жлъчните пътища, въпреки че тези цифри не отразяват честотата на рака на гърдата (фиг. 1).

medwave
Фигура 1. Процент на смъртност от рак при жените, Чили.

В САЩ ракът на гърдата е водещата причина за рак при жените, но не е основната причина за смъртта и дори кривата на смъртност намалява през последните десетилетия (1), както е показано на фиг.

Фигура 2. Годишен процент на смъртност от рак, коригиран според възрастта, САЩ 1930-2003.

Рискови фактори за рак на гърдата
  • Възраст: колкото по-възрастен има по-голям риск, но средната възраст се променя, така че ракът на гърдата вече не е заболяване, типично за по-възрастните жени и в момента засяга и жени под 40-годишна възраст.
  • Секс: ракът на гърдата е много по-чест при жените и само 1% от случаите се срещат при мъжете, но при тях той е много агресивен.
  • Фамилна анамнеза: когато има пряка фамилна анамнеза за рак на гърдата, пациентът има много по-висок риск от развитие на болестта.
  • Менструални и репродуктивни фактори: предполага се, че ранната менархе и късната менопауза имат повишен риск от развитие на рак.
  • Алкохол: проучванията са противоречиви; Според някои умерената или прекомерна консумация на алкохол увеличава риска, но други проучвания показват, че ниската консумация на алкохол може да помогне за намаляване на риска.
  • Диета: Беше казано, че диетата с високо съдържание на мазнини може да увеличи риска, но в скорошно проучване от 2006 г., проведено върху около 30 000 американски жени, половината от които са приемали нискомаслена диета, а другата половина нормална диета, не се наблюдава повишен риск.
  • Генетичен фактор: може да възникне чрез семейно наследство или чрез мутации, които представляват само 10% от рака на гърдата, но наличието на тази генетична мутация предполага много висок риск от рак.

Има два гена BRCA-1, разположени на хромозома 17 и BRCA-2, разположени на хромозома 13. Генетичната мутация на гена BRCA-1 е свързана с 85% риск от развитие на рак на гърдата и 45% риск от развитие на рак на гърдата яйчник; мутацията BRCA-2 носи 60% риск от развитие на рак на гърдата. В Съединените щати, когато тази генетична промяна се открие при жените, се извършва профилактична мастектомия.

Профилактика на рак на гърдата

Казва се, че практикуването на аеробни упражнения три пъти седмично в продължение на 40 минути би намалило риска от рак на гърдата; диетата няма да има голямо въздействие, както беше споменато по-рано; тютюнът има ясна роля в честотата на рака на гърдата; ефектът на алкохола не е много ясен; а по отношение на кърменето се казва, че храненето на бебета с мляко за повече от шест месеца може да бъде защитен фактор, но и това не е много ясно. По отношение на химиопрофилактиката, в голямо проучване, разработено от американска група и публикувано през 1998 г., при което 13 000 жени, получавали тамоксифен или плацебо, са били проследявани в продължение на седем години, е установено, че лекарството намалява риска от развитие на рак на гърдата с повече от 50% . В допълнение, хормоналната терапия с тамоксифен предпазва от остеопороза, но увеличава честотата на рак на ендометриума и инсулти, така че ползите и рисковете трябва да бъдат преценени. За това се прилага скалата Резултат от Гейл, което предсказва риска от развитие на рак на гърдата според различни фактори като възраст, предишни биопсии и фамилна анамнеза, наред с други; ако той резултат на Гейл е 1,76%, жената трябва да получава тамоксифен.

Ранен скрининг за рак на гърдата: скрининг (скрининг)

Наличните методи за изпълнение на скрининг на рак на гърдата са:

  • Самопреглед на гърдата
  • Мамография
  • Ултразвук
  • Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)

Самоизследването на гърдата е основната мярка за скрининг (скрининг), но когато жената открие бучка на гърдата, вече е твърде късно: следователно златен стандарт това е мамографията. Това може да се направи с различни техники, от традиционната до дигиталната мамография, която позволява да се открие висок процент от случаите на рак на гърдата, макар и не 100%; Следователно при млади жени с по-плътни гърди или при жени, които са носители на мутация и имат по-висок риск от развитие на рак на гърдата, изследването трябва да бъде допълнено с други методи, като ултразвук или ЯМР, което е отличен тест но все още не е стандартизиран като метод за изпитване скрининг заради високата си цена.

Мамографският доклад винаги включва BI-RAD (Система за отчитане на изображения на гърдата и база данни) вариращи от 0 до 6, при които 0 съответства на подозрителна лезия, която се нуждае от допълнителна оценка, а 6 е доказана с биопсия злокачествена лезия. Важното е, че ако докладът за мамографията показва BI-RAD 4 и 5, пациентът трябва да отиде на биопсия (Таблица I).

Таблица I. Класификация BI-RAD на мамографски лезии.

RNM е посочен в следните случаи:

  • Осезаеми тумори, скрити на мамография.
  • Аксиларни метастази без известни първични (повечето са рак на гърдата).
  • Лобуларни карциноми на гърдата, които са склонни да бъдат мултифокални или двустранни.
  • Плътни гърди при млади пациенти.
  • Пациенти с висок риск с BRCA 1 и 2 мутация.

Ракът на гърдата е в плана AUGE, който съдържа правилата за извършване на ЯМР, когато е подходящо.

На фиг. 3 се наблюдават две лезии: отляво с неправилни граници, при които мамографията е докладвана като BI-RAD 4 и биопсията потвърждава тубулен карцином. Изображението отдясно, с остри ръбове, беше съобщено като BI-RAD 2 и биопсията потвърди фиброаденолипом.

Фигура 3. Ляв, тръбен карцином. Вдясно, фиброаденолипома (описание в текст).

Следващото изображение показва спикулирана лезия с неправилни граници, която е докладвана като BI-RAD 4; биопсията разкри, че тя съответства на инвазивен лобуларен карцином на гърдата (фиг. 4).

Фигура 4. BI-RAD 4 лезия, съответстваща на инвазивен лобуларен карцином.

Ултразвукът е допълнителен преглед на мамографията, който винаги трябва да се изисква, тъй като това, което не се вижда на мамограмата, може да се види на ултразвука или обратно. Изображението по-долу показва възел, който е засенчен отзад и има предно-заден диаметър, по-малък от надлъжния диаметър, което е типично за злокачествена лезия на гърдата. Съобщено е също като BI-RAD 4. Потвърден е инвазивен дуктален карцином (Фиг. 5).

Фигура 5. BI-RAD 4 лезия, съответстваща на инвазивен дуктален карцином (описание в текст).

Изображението по-долу е ЯМР, направено на 46-годишна жена с положителна аксиларна аденопатия. Прегледът на гърдата, мамографията и ултразвукът бяха нормални. ЯМР ясно показва 7 mm лезия, съвместима с рак (фиг. 6).

Фигура 6. ЯМР с 7 mm лезия, предполагаща рак (описание в текст).

На следващото изображение мамография с линейни калцирани изображения под формата на "точка и тире", които силно предполагат злокачествена лезия (комедокарцином), която е докладвана като BI-RAD 5, която по-късно биопсията потвърждава, че тя съответства доброкачествена лезия (фиг. 7).

Фигура 7. Злокачествени калцификации (комедокарцином) в класическа конфигурация на точки и тире. BI-RAD 5.

На следващото изображение вляво се наблюдава плътна маса с частично остри ръбове, BI-RAD 4; биопсията показа фиброаденом. Десният панел показва малка спикулирана маса, съобщена като BI-RAD 5 лезия, която беше класифицирана като доброкачествена лезия, но се оказа инвазивен дуктален карцином (фиг. 8).

Фигура 8. Вляво, BI-RAD 4 лезия, фиброаденом. Вдясно, BI-RAD лезия, инвазивен дуктален карцином (описание в текст).

Постановка (постановка)

Изправен пред променен преглед и биопсия, трябва да се определи етапът на увреждането, както клиничен, който се основава на палпация на гърдата и подмишницата, така и патологичен, който е най-важен. Патологичният стадий зависи от:

  • Размер на тумора
  • Хистологична степен
  • Лимфоваскуларна пропускливост
  • Хистологичен тип, който може да бъде дуктален или лобуларен
  • Прогностични фактори: брой възли; наличие на хормонални рецептори, тъй като 70% от раковите заболявания на гърдата са хормонално зависими и имат тези положителни рецептори, което означава благоприятна прогноза; и CERB 2 мембранен протеин.

Лечение на солидни тумори на гърдата

Основите на лечението на солидни тумори на гърдата са:

  • Хирургия
  • Лъчетерапия
  • Химиотерапия
  • Хормонална терапия
  • Молекулярни терапии.

Хирургията се е променила значително от ерата на големите осакатяващи операции, когато са извършени радикални мастектомии и аксиларни резекции на нива I, II и III, не е имало незабавни реконструкции и са настъпили много неблагоприятни ефекти, като лимфедем и болка в ръцете. В голямо проучване, проведено отдавна, беше показано, че частичната мастектомия плюс лъчева терапия имат същите резултати като общата мастектомия. Понастоящем се използва техниката на сентинелен възел, която в много случаи избягва аксиларната дисекция и когато се извършва радикална мастектомия, на жените се предлага незабавна реконструкция, която може да се извърши чрез автоложни или екзогенни импланти, за предпочитане първата, от предния ректус на корема който се прехвърля на гърдата с подкожен клетъчен и съдов сноп и е покрит с кожа и мазнини Може да се използва и латисимус дорси мускулно-кожен клапан, но той оставя грозен белег. За предпочитане е да не се използват протези, тъй като те нямат добър естетически резултат в гърдата, в която няма жлеза; освен това е трудно да се постигне раздуване на кожата и накрая, имплантираната гърда не старее със същата скорост като другата.

Техниката на сентинелен възел, преди всяка хирургична процедура, се състои в инжектиране на синьо багрило в туморната маса и определяне кой е първият лимфен възел, който трябва да бъде оцветен, който би бил охранителният възел (фиг. 9).

Фигура 9. Техника на Sentinel възел.

Тази техника трябва да бъде допълнена с техники за нуклеарна медицина, за да маркира точно сентинелния възел и впоследствие да изпрати пациента на операция (Фиг. 10).

Фигура 10. Определяне на сентинелен възел чрез ядрена медицина.

По време на операцията се открива сентинелният възел, който изглежда син, резецира се и веднага се анализира с бърза биопсия и по-късно с окончателна биопсия. Ако е включен стражевият възел, трябва да се извърши аксиларна дисекция, така че да се наложи двуетапна операция (Фиг. 11).

Фигура 11. Визуализация на сентинелния възел при операция на гърдата.

Лъчева терапия и химиотерапия при рак на гърдата

Общите показания за лъчетерапия са: след частични мастектомии, тотални мастектомии с тумори, по-големи от 5 cm, или положителна аксила. Доказано е, че лъчетерапията винаги трябва да се прилага, както се наблюдава в резултатите от мета-анализ (Фиг. 12).

Фигура 12. Мета-анализ на ползата от лъчетерапията при рак на гърдата.

В проучване, при което половината от пациентите са получили химиотерапия, а другата половина лъчетерапия, е установено, че няма значение с коя техника се започва; след лъчетерапия обаче областта на гърдите се зачервява и може да се появи неутропения, така че е за предпочитане да се започне химиотерапия.

Химиотерапията при рак на гърдата се е развила значително от 80-те години на миналия век, когато схемата CMF (циклофосфамид, метотрексат и флуороурацил) е новост: през 90-те години антрациклините започват да се използват; през 2000 г. бяха добавени таксани; през 2005 г. се предлагат молекулярни терапии и от 2007 г. се предлага ново семейство лекарства, епотилоните. Съществуват множество режими на химиотерапия с различни комбинации от лекарства; изборът ще зависи от много фактори, като броя на лимфните възли, възрастта на пациента, наличието или отсъствието на рецептори. Химиотерапията подобрява преживяемостта на пациентите с рак на гърдата, подобрява периода без заболяване и забавя появата на метастази, което е много положително за пациентите.

Появата на молекулярни терапии ще позволи по-продължителни лечения, като хормонална терапия с тамоксифен или с инхибитори на ароматаза от трето поколение, от които анастразол, летрозол и екземестан са на пазара. Употребата на тамоксифен в продължение на пет години се оказа полезна, но се провеждат проучвания за тестване на ефекта от последователното приложение на това лекарство и инхибиторите на ароматазата в продължение на пет години (фиг. 13).

Фигура 13. Фаза III проучвания на последователно приложение на тамоксифен срещу инхибитори на ароматазата при рак на гърдата.

Следващото изображение показва резултатите от тези проучвания: очевидно терапията подобрява преживяемостта без заболяване, но няма доказателства, че подобрява общата преживяемост (Таблица II).

Таблица II. Проучвания фаза III: резултати (DFS = преживяемост без заболяване. NR = не се съобщава).

Молекулярни терапии

През 2005 г. имаше революция в медицинската онкология с публикуването на изследвания върху транстузумаб, молекула, която се свързва с трансмембранния рецептор, който се експресира при рак на гърдата, CERB-2. Анализът на резултатите показа, че прилагането на транстузумаб увеличава преживяемостта без заболяване с 52% и преживяемостта без метастази с 53%; в момента се анализират ефектите върху общото оцеляване. В проучвания B-31 и N983 приложението на транстузумаб значително подобрява преживяемостта. Тези проучвания променят историята на лечението на солидни тумори, особено рак на гърдата (2, 3).