Нарушения на преглъщането на детето: оценка и физиотерапевтично лечение.

Публикувано на 14.11.2007 г. от efisioterapia .

нарушения

Mª Pilar Cabrejas Rojo.
Диплома по физиотерапия.

Тази статия има за цел да опише чрез данни, събрани след кратък библиографски преглед, промените и симптомите на нарушения на преглъщането. Представена е оценка и е показано възможно физиотерапевтично лечение, приспособимо към различните промени, налични при деца.
В допълнение, това оправдава включването на физиотерапевтични лечения във всички тези орофациални промени, не само при деца, но и при възрастни.

Ключови думи: преглъщане; Дисфагия; Физиотерапия.

Тази статия твърди, че описва информация, събрана след малък библиографски преглед, осъзнаващ промените и симптомите на нарушенията на деглуцията, една представя оценка и изглежда възможно лечение на физическа терапия, приспособимо към различните настоящи промени при децата.
Също така статията обосновава включването на физиотерапевтичните лечения във всички тези орофациални промени. Не само при деца, но и при възрастни.

Ключови думи: Деглуция; Дисфагия; Физиотерапия.

Преглъщане.

Наборът от действия, които гарантират преминаването на твърда или течна храна от устата до стомаха, преминавайки през ларинкса и хранопровода.

Това изисква серия от взаимозависими и координирани мускулни контракции, които въвеждат шест черепно-мозъчни нерви, четири шийни нерви и повече от тридесет двойки мускули в игра на ниво орофон.(1).

Преглъщането може да бъде разделено на три фази (фиг. 1):

А. Букалната или устната, доброволна фаза и това започва процеса.

Б. Фарингеална, неволна фаза, преминаването на храната през фаринкса в хранопровода.

В. Езофагеалът, неволен, насърчава преминаването на храната от ларинкса към стомаха.

Някои автори говорят за четири фази, тъй като разграждат оралната фаза в оралната подготвителна фаза и самата орална фаза.


Дисфагия.

Това е симптом, определен като <>, което предполага трудното прогресиране на хранителния болус от устата до хранопровода(две).

Дисфагията може да засегне една или повече фази на преглъщане(3), за да можем да говорим за:
l Орофарингеални дисфагии.
l Езофагеална дисфагия (този тип дисфагия не подлежи на превъзпитание.)

В зависимост от причината можем да говорим за:
l Неврогенни дисфагии.
l Дисфагии от органичен произход.

Времето за бременност, необходимо за узряване на адекватна функция на засмукване и преглъщане, се изчислява на тридесет и седем седмици.

По време на растежа видът на засмукване трябва да бъде структуриран, за да отстъпи по-късно на лястовица от възрастен тип с появата на зъби.

Има много заболявания, които пораждат дефицити в процеса на съзряване на диетата. Акцентирайте(4) (5):

l Постоянно засмукване в ущърб на дъвченето.
l Забавяне на преглъщането.
l Фалшиви хранителни маршрути.
l Запушване на устната част от слюнка, некомпетентност на мекото небце.
l Гастроезофагеален рефлукс.
l Бавно храносмилане и изпразване на стомаха.
l Липса на развитие на езиковата практика.

Симптоми на дисфагия (6).

l Сливане: Възможните причини могат да се дължат на дефицит на предния орален сфинктер (VII парализа).

l Трудности при отваряне на устата. Възможни причини: Нарушение на темпоромаксиларната става (TMJ). Дъвчеща хипертония.
l Разпръскване на храна в устата. Възможни причини: лицева парализа и дефицит на буцинатор. Лингвална апраксия. Лингвална парализа (XII лезия).
l Храна, изхвърлена от устата: Поради лошо затваряне на устата, сред възможните причини.
l Течащ нос, хрема, кихане, хрема. Поради недостатъчно повдигане на небцето.
l Наличие на кашлица (преди, по време или след поглъщане) поради лоша защита на ларинкса, нарушена координация на системата.
l Болка или дискомфорт в гърлото или зад езика.
l Диспнея по време на или след хранене.
l Повръщане, влошаване на общото състояние.
l Отпечатайте ключалка за храна.

Тези симптоми трябва да накарат човек да подозира наличието на дисфагия, но не може да го докаже.

1. На първо място трябва да се отбележат личните данни на детето, както и причината за консултацията.

2. Анамнеза, която ще бъде по-ориентирана към педиатричните данни(6) (14):
l Здравен статус и възраст на родителите.
l Честота на бременност и раждане.
l Генетично заболяване, нарушения на метаболизма.
l Неонатални заболявания (припадъци, епилептични припадъци.)
l Лекарства.
l Реална и хронологична възраст.

3. Орофациална и миофункционална оценка:

А) Оценка на тонуса, мускулните сили и постурален контрол на главата и шията:

Промените в тона влияят на орофациалната функция и обратно, липсата на контрол върху главата и багажника причинява затруднения при разграничаването на движенията на главата от движението на устните, челюстта и езика(7).

Б) Оценка на жестове и устна фаза(6):

Израз на лицето-оцветяване.
Контурът на лицето и асиметрията на лицето(13).
Лигавене.
Слюнка: количество, консистенция.
Език: дължина на френулума.
Оценете мекото небце. Размер и мобилност.
Небната язичка (увула). Форма и позиция.
Качеството на плача.
Венците.
Зъби.
Устните се наблюдават, като се обръща внимание на наличието на асиметрия.

В) Оценка на чувствителността:

Езикова чувствителност (реакции на тактилни или вкусови стимули).
Нежност на устната лигавица.

Г) Оценка на рефлексите:

Отражение при търсене.
Смукателен рефлекс (нормално до шестмесечна възраст).
Рефлекс на преглъщане (нормален рефлекс при възрастни).
Gag рефлекс (нормален рефлекс при възрастни).
Рефлекс за кашлица.

Необходимо е да се прецени дали те са налице, хиперактивни, отсъстват или се появяват архаични рефлекси като рефлекс на ухапване (нормален до седем до единадесет месеца живот), смучещ рефлекс (нормален до шест месеца живот) и дъвчене рефлекс (нормално от шест до единадесет месеца до две години.)

Възрастта на появата или изчезването на тези рефлекси дава възможност да се оцени нивото на развитие на централната нервна система на детето.

Д) Оценка на вентилационната функция:

Вентилационен режим: назално или устато дишане.
Разширение на гръдния кош.
Дихателен ритъм.
Апнеи.
Насищане с кислород.

Важно е да се подчертае рефлексът за кашлица като защитен механизъм на дихателните пътища (в случай на нараняване на блуждаещия нерв рефлекторната кашлица се инхибира или забавя.)

4. Оценете начина на хранене.

Оценете режима на засмукване (ако е нормално, ако гълтането и дишането са в координиране, ако детето се умори.)
Оценете режима на дъвчене.

5. Оценка на преглъщане.

Палпация на основата на езика и ларинкса на нивото на шията(8) Полезно е при определяне на скоростта и плавността на преглъщането. Необходимо е да се провери появата на кашлица, признаци на аспирация или назална регургитация.

Може да се случи храната да се насочва от <>(6). Видовете им <> зависят от момента на появата им в хода на храненето. Този момент може да бъде:

l Преди рефлекс на преглъщане: букална дисперсия, фарингеално изтичане.
l По време на гълтателния рефлекс: поради непълно или забавено затваряне на ларинкса.
l След рефлекса на гълтането: забавена или недостатъчна фарингеална перисталтика.
Проблеми с отварянето на горния сфинктер на хранопровода.

След като при изследването и оценката бъдат открити най-важните дисфункции, ще бъдат използвани общи техники, както и специфични техники, благоприятстващи процеса на преглъщане.

Начинът на хранене и възрастта на децата определят вида на лечението.
Освен това лечението трябва да се провежда от мултидисциплинарен екип, който трябва да преподава и информира семейството за процеса на хранене на детето си.

Общи техники.

1. Позиция за хранене на детето:

За правилното и безопасно хранене са необходими правилно подравняване и разположение в пространството на главата.

Ако детето все още се храни от гърдите на майката или от шише в ръцете на майката, гръбният наклон на 60º с леко огъната глава предпазва дихателните пътища и изглежда идеалната позиция.(6).

Могат да се използват и ортопедични помощни средства (корсети, столове), към които понякога се добавя възглавница за поставяне на главата в леко огъване.

Важно е детето и болногледачът да са удобни.

2. Важно е храната да е от личните предпочитания на детето и миризмата, текстурата и външният вид да са приятни.

Адаптациите се извършват въз основа на техните недостатъци. Например зърна или форми на бутилки.

Пластмасовите лъжици са по-добри от металните лъжици, за да се избегне най-неприятния контакт при най-чувствителните деца или в случай на рефлекс на ухапване.

Трябва да се вземе предвид размерът на чашите, както конвенционални, така и приспособени прибори за хранене.

Наличието на храна, независимо дали се използва вилица или лъжица, трябва да бъде ориентирано отдолу нагоре, за да благоприятства огъването на цервикалния регион и по този начин да се избегне бронхиалната аспирация(9).

Специфични техники.

1. За стимулиране на търсещия и смучещия рефлекс:

Чрез стимулации, извършени с помощта на пръст или зърно, преместени от бузата към орбикуларните окули. Пръстът може да се донесе в устата, за да се предизвика рефлекс.

2. Изправени пред промени в затварянето на устните и челюстта(10) (11):

Затварянето на устните и челюстта е много важно, за да се предотврати напускането на слюнката и храната от устата.

Челюстта се държи затворена, стимулирайки периоралната област в посока затваряне на самата челюст и устните.

Ако има лицева асиметрия и затварянето на устните е асиметрично, стимулацията трябва да бъде засилена повече от засегнатата страна.

В случай на хипертония, която затруднява затварянето на устните, показалецът трябва да се вкара в устата и да се направи разтягане. Малки шейкове могат да бъдат разпръснати, за да се понижи тонът.

3. Затруднение при отваряне на устата.

Прави се опит да се вцепи този рефлекс на ухапване. За целта се опитвате да плъзгате пръст малко по малко вътре в устата, като го поставяте първо между венеца и бузата и след това между горната и долната венци, като се подготвяте за бързото му отстраняване.

Когато е в състояние да контролира отварянето на устата, е необходимо да се анализира, че всмукателната способност не предизвиква ново рефлекторно затваряне.

За да се насърчи отварянето на устата, лъжицата се подава странично и лежи малко на долната страна.

4. Затруднено движение на езика(10) (11).

Повишаването на задната третина на езика се постига чрез натискане надолу и назад с показалеца върху предната третина на езика.

Когато езикът е прикрепен към небцето, се прави опит за плъзгане на зърното или пръста между небцето и езика.

Страничната подвижност на езика се стимулира чрез вибриране на средния пръст в долната странична част на езика.

Физиотерапевтът трябва да разпръсне вибрацията със стимулирането на затварянето на устните, така че детето да има възможност за преглъщане.

Има и други проблеми като неправилно оформяне на езика или несъвършена координация, решението е да се въведе храната в устата по-дълбоко.

По-късно тя постепенно се приближава до отвора на устата,.

Ако височината на езика е недостатъчна, физиотерапевтът може да залепи върху небцето на детето храни като шоколад или конфитюр, които детето автоматично ще търси.

Всички интраорални техники генерират голямо производство на слюнка.

Не забравяйте, че на всеки деца трябва да му се позволява да поглъща.

5. Проблеми в координацията на смучене-преглъщане-дишане.

Синхронизацията се благоприятства от дихателните паузи. Дишането и преглъщането са тясно свързани. За да се установи добър дихателен ритъм, е от съществено значение да се свърши добра работа с дихателната физиотерапия (разширения на ребрата, техники за отпушване през устата).

Способността на физиотерапевта да контролира както храносмилателната функция, така и дихателната функция му дава предпочитано място като <>.

6. Свръхчувствителна уста.

При затворена челюст устните на детето се удрят по посока на затваряне. Постепенно се вкарва пръст в устата и венците се разтриват. Малко по малко се задълбочава, обръщайки се към езика, вътрешната част на бузите.

7. Нарушения на дъвченето(6).

Търсеното движение се извършва отгоре надолу във фронтална равнина. Можете да използвате мек пандишпан или чипс, например, поради стимулиращите ефекти на шума и вкуса.

Физиотерапевтът улеснява движението, като поддържа челюстта отдолу нагоре.

Вертикално движение, комбинирано със странично, се предизвиква, ритмично, със средния пръст и палеца, разположени срещу челюстта.

8. Стимулирайте преглъщането(12) (7).

Най-добрата подготовка за преглъщане е дъвченето, за това е важно да се възпитава добре дъвченето.

Стимулирането на задната стена на фаринкса и основата на езика са изходните точки за стимулиране на преглъщащия рефлекс.

Рефлексът на преглъщане ще бъде стимулиран чрез прилагане на студ върху предните стълбове на мекото небце.

Шумното преглъщане може да е признак на несъгласуваност.

Възможно е да имате затруднения с преглъщането поради излишната слюнка в орофаринкса. Ефективна техника е издърпване на челюстта напред, поставяне на палеца зад зъбите на долната челюст и показалеца под брадичката, което позволява челюстта да бъде леко и прогресивно издърпана напред.

9. Рехабилитация на промени в тонуса и нормална подвижност.

Техниките на кинезитерапия, прилагани на нивото на орофонната система, дават възможност за засилване на моторния контрол.

В случай на промени в мускулния тонус, ще е необходимо да се нормализира преди извършването на мобилизациите.

Превъзпитаването на спастичност или скованост чрез масажни терапевтични маневри (плъзгания) и много нежно и бавно разтягане, опитвайки се да не стимулира свързаните реакции на хиперрефлексията.

В случай на понижен тонус ще се използват по-интензивни маневри за масажна терапия и ръчни или инструментални вибрации на различни нива: езиково, лицево, брадично.

Диагнозата и лечението трябва да бъдат възможно най-рано и адаптирани към всеки от случаите.

Очевидно подходът към такъв сложен процес и с толкова важни последици за детето трябва да бъде интердисциплинарен (физиотерапевти, логопеди, невролози, логопеди, отоларинголози, ерготерапевти, психолози, диетолози.) И винаги да разчита на сътрудничеството и участието на семейство.