Този пълен текст е редактираната и преработена стенограма на конференцията, дадена в рамките на IX Гериатричен конгрес, проведен в Сантяго от 30 август до 1 септември 2007 г. Събитието беше организирано от Обществото на гериатрията и геронтологията на чили.
Президент на Дружеството на гериатрията и геронтологията, Чили: д-р Аугусто Брицолара S.
Председател на конгреса: д-р Тринидад Хойл.

възрастни

Въведение

The нормален сън е разделен на два етапа: REM сън (Бързо движение на окото) или на бързи движения на очите и не-REM сън. Тези етапи се оценяват чрез полисомнография (PSG), която се състои от едновременно записване на електроенцефалограма (EEG), електроокулограма (EOG), електромиограма (EMG), насищане с кислород, торакоабдоминални движения и други параметри. REM сънят се характеризира с наличието на нисковолтови, високочестотни вълни на ЕЕГ, мускулна атония и бързи движения на очите; на този етап се случват повечето сънища. Сънят без REM се състои от четири фази, 1 и 2, които са лек сън и 3 и 4, дълбок сън; Всички те се провеждат последователно от първата до четвъртата фаза, която е възстановителната фаза на съня, тази, която създава у човека усещането за почивка, когато стане.

Четирите фази на не-REM сън имат следните характеристики:

  • Етап 1: преход от будност към сън.
  • Етап 2: междинна фаза (по-голям процент време за сън); на ЕЕГ се появяват вретена за сън и К комплекси.
  • Етап 3: относително дълбок сън; В ЕЕГ присъстват 20% до 50% бавни вълни с висока амплитуда.
  • Етап 4: дълбок сън; в ЕЕГ има повече от 50% бавни вълни с голяма амплитуда.

The промени в съня Характерни са свързаните с възрастта: при по-възрастните възраст продължителността на дълбокия сън е намалена, което съответства на фази 3 и 4 на не-REM съня; намалява ефективност сън, който се дефинира като действителното време на сън спрямо общото време, което изтича от момента, в който човек си ляга, докато стане. честотата на нощните събуждания се увеличава; латентността на съня е по-голяма, тоест им отнема повече време, за да заспят; оплакват се повече от безсъние; и те са склонни да спят по-често през деня.

Охайон публикува мета-анализ, базиран на поредица от описателни проучвания, върху параметрите на съня по време на човешкия живот, в който установява, че повечето от промените в режима на сън на възрастните възрастни са налице от средната възраст на живота и продължават в напреднала възраст (1). Според този мета-анализ, общото време на съня започва да намалява между 18 и 40 години и не показва големи промени след 70 годишна възраст; и единственото нещо, което продължава да намалява значително след 70-годишна възраст, е ефективност сън (Таблица I).

Таблица I. Промени в параметрите на съня по време на човешкия живот (1)

Оценка на проблемите със съня

Оценката на проблемите със съня при възрастни възрастни започва с a интервю; Тогава е много полезно да помолите пациента да извърши a запис на съня, в който трябва да запишете характеристиките на режима на съня си за няколко дни, обикновено две седмици: време да си легнете, време да станете, ако се събудите през нощта, какво ви събужда, ако приемате някакви лекарства през целия ден и ако е спал през предходния ден. Тази регистрация трябва да се направи сутрин, тъй като пациентите с хронични нарушения на съня стават притеснени от проблема си и задължението да направят регистрацията преди лягане може да породи много стрес. Освен това оценката трябва да включва a физически преглед фокусиран; Лабораторни тестове ориентиран към конкретната причина, за която се подозира, според симптоматиката; и PSG, извършва се в лаборатория за сън.

PSG се посочва в следните ситуации:

  • Подозрение за нарушения на дишането, свързани със съня, като сънна апнея.
  • Подозрение за периодично нарушение на движението на крайниците (виж по-долу).
  • Първоначалната диагноза е неясна.
  • Неуспех на поведенческо или фармакологично лечение.
  • Насилствено поведение по време на сън (2).

Причини за нарушение на съня при възрастни възрастни

The лекарства и лекарства може да повлияе на съня. Сред свързаните с безсънието е алкохолът, който в началото причинява седация, но пречи на архитектурата на съня. Пациентите, които пият преди лягане да заспят, вероятно ще постигнат тази цел, но алкохолът ще промени архитектурата на съня им и те ще се събудят през нощта. Кофеинът, който има относително дълъг полуживот, също нарушава съня, така че е важно пациентите да бъдат обучени за храни и напитки, които го съдържат. Никотинът явно пречи на съня, което е една от многото причини да не пушите. Антидепресантите имат променлив ефект върху съня: при някои пациенти селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI) затрудняват съня, а при други повишават сънливостта. Кортикостероидите, H2 блокерите и бета блокерите могат да причинят кошмари. От друга страна, някои лекарства, които причиняват сънливост, принуждават пациентите да спят повече през деня и затрудняват заспиването им през нощта, като наркотични болкоуспокояващи, антидепресанти като имипрамин и тразодон, антихистамини и клонидин.

The сънна апнея важен е в гериатрията, тъй като разпространението му нараства с възрастта; типичният пациент е със затлъстяване, сънливост, хъркане и хипертония, въпреки че връзката между индекса на телесна маса и честотата на сънна апнея намалява с увеличаване на възрастта. При физически преглед обикновено се отбелязва затлъстяване и дебела шия. Основните симптоми на това разстройство са прекомерна сънливост през деня и силно хъркане; типичната полисомнография показва спиране на въздушния поток или апнея, по време на което насищането с кислород намалява, докато се появят дихателни усилия за възстановяване на въздушния поток (фиг. 1). Типичен клиничен случай на сънна апнея е този на 75-годишен мъж, заспал в чакалнята за консултация. Той беше хипертоник, тежеше 127 кг, измерваше 1,78 м; консултирал се, защото през деня заспал, а според съпругата му през нощта силно хъркал.

Фигура 1. Типична полисомнография при сънна апнея (Източник: д-р Стив Барчи)

Основното лечение на сънна апнея, основаващо се на наличните доказателства, е използването на непрекъснато устройство с положително налягане в дихателните пътища (Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища) или CPAP. Има доказателства с добро качество, че употребата на CPAP е ефективна при възрастни хора, така че напредналата възраст не е причина да се избягва това лечение. Основният проблем при използването на CPAP е спазването на лечението, така че е важно ясно да се обяснят на пациентите предимствата на тази мярка и правилният начин за използване на машината. Други препоръчителни мерки са намаляване на теглото, избягване на консумацията на алкохол и успокоителни през нощта, избягване на легнало положение за сън, тъй като това влошава симптомите и използване на специални устройства за челюстта или езика, които помагат за намаляване на хъркането. Ако пациентът откаже CPAP, могат да се използват някои хирургични процедури на горните дихателни пътища.

Чонг и др (4) проведе интересно изследване на сънната апнея при пациенти с болестта на Алцхаймер в Сан Диего, Калифорния, САЩ. Това беше рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване, в което група, лекувана с CPAP, беше сравнена с друга, лекувана с фалшив CPAP. Общо 39 възрастни на възраст над 78 години на средна възраст, с лека до умерена болест на Алцхаймер, т.е. с минимален преглед (MMSE) по-голям от 17 и сънна апнея с индекс на апнея-хипопнея (AHI) по-голям от 10, което показана умерена апнея. Проучването демонстрира придържане към CPAP за 5,2 часа на нощ, което е често срещано при CPAP проучванията, тъй като пациентите не използват машината за една нощ. След три седмици лечение авторите наблюдават намаляване на сънливостта при пациенти, лекувани с истински CPAP в сравнение с плацебо групата и дори отбелязват умерено подобрение в когнитивните резултати. Следователно, CPAP устройствата могат да се използват и при пациенти с болестта на Алцхаймер.

The периодично нарушение на движението на крайниците тя се проявява чрез повтарящи се и стереотипни движения на единия крак по време на не-REM сън. Разпространението му се увеличава с възрастта и диагнозата се поставя от PSG, при пациент, който представя типичното периодично движение на краката, свързано с събуждане и без други нарушения, които обясняват нарушението на съня. На PSG изблици на активност могат да се видят при електромиография на краката, последвани от промени в ЕЕГ, предполагащи преходна стимулация (Фиг. 2).

Фигура 2. Полисомнография, показваща аномалии, съответстващи на периодично нарушение на движението на крайниците

Като типичен клиничен случай на този синдром се споменава 80-годишен мъж с диабет, анемия и периферни съдови заболявания, който каза, че се чувства добре „с изключение на тези проклети крака“, при който изпитва толкова неприятно усещане през нощите, които му пречеха да заспи; очевидно майката на пациента е имала същите симптоми. Тази клинична картина е известна като синдром на неспокойните крака, тъй като се характеризира с спешна нужда от движение на краката, придружена от неприятно усещане в тях; дискомфортът започва или се влошава с почивка, има тенденция да се увеличава следобед или вечер и частично или напълно се облекчава от движение. Този синдром представлява бимодално разпределение и един от върховете на разпространение се наблюдава в напреднала възраст. Диагнозата се поставя с анамнезата и клиничния преглед; PSG не е необходим, въпреки че на него могат да се записват периодични движения на краката.

Синдромът ранна фаза на съня това е много често срещан проблем с циркадния цикъл в напреднала възраст. Типичен случай е този на 84-годишна жена, която заспа много рано, около седем следобед и се събуди много рано, в три сутринта. През деня се чувстваше отпочинала и добре, но не беше в състояние да участва в семейни дейности поради своите навици за спане. Много ефективно налично лечение е фототерапията, било то със слънчева или изкуствена светлина, използвайки устройства, предлагани на пазара; светлината в стаите не работи. Целта на лечението е да адаптира вътрешния часовник към околната среда. При синдром на ранна фаза на сън фототерапията трябва да бъде показана през следобеда; За разлика от това, при синдром на забавена фаза на сън, рядко заболяване при възрастни възрастни, при което пациентите заспиват и се събуждат по-късно, фототерапията трябва да се прилага през сутринта (фиг. 3).

Фигура 3. Гериатричен пациент, получаващ фототерапия у дома. С любезното съдействие на Д-р Соня Анколи-Израел

И накрая, различни екологични елементи те могат да допринесат за появата на проблеми със съня. В домовете за възрастни хора за възрастни хора е обичайно стаята да се споделя с шумен човек, сестринските грижи да събуждат пациентите през нощта или много рано сутринта, а възрастните хора да имат малко активност, социално взаимодействие и излагане към светлината.

Лечение на нарушения на съня при възрастни хора

The образование Това е ключов аспект: на пациентите трябва да се обясни, че е нормално промените в моделите на съня да се случват с възрастта и че най-добрият начин да се справят с тях е чрез адекватна хигиена на съня и други нефармакологични интервенции; ако обаче това не постигне добър резултат, може да се обмисли предписването на лекарство. Сред полезните нефармакологични препоръки за разрешаване на леки нарушения на съня са: винаги ставайте по едно и също време; лягайте само когато сте сънливи; съкращават или премахват дневната дрямка; правя упражнения; заемете леглото само за сън; ограничете или премахнете алкохола преди сън; спазвайте ритуал за лягане и ставане от леглото, ако не можете да заспите.

The тай чи, вид традиционно китайско упражнение, би било полезно и при управление на нарушенията на съня. Ли и др (8) проведе рандомизирано и контролирано проучване за ефектите от практиката на Тай-чи и упражнения с ниско въздействие при възрастни възрастни; Те открили, че на шест месеца групата, практикувала тай-чи, е спала по-добре, според индекса за качество на съня в Питсбърг и скалата за сънливост на Epworth, а също така пациентите са имали по-ниска латентност на съня. Авторите не са използвали обективни измервания, но намаляването на субективните затруднения в съня е една от основните цели на управлението.

Що се отнася до наркотици, FDA одобри няколко за лечение на нарушения на съня. Сред тях са бензодиазепините, чиято основна трудност е техният полуживот, който може да бъде удължен до 8 или 10 часа, така че пациентите се чувстват сънливи през деня; освен това всички бензодиазепини биха увеличили риска от падания и фрактури при пациенти в напреднала възраст. Небензодиазефеновите хипнотици, от които в САЩ са золпидем, залеплон и езопиклон, са по-полезни, тъй като имат кратък полуживот, така че пациентите не се събуждат сънливи на следващия ден; основната предпазна мярка, която трябва да се вземе с тези лекарства, е, че те трябва да се вземат, след като пациентът си легне. За съжаление има доказателства, че тези лекарства също увеличават риска от падания при възрастни възрастни. И накрая, рамелтеонът е агонист на мелатониновия рецептор, чиято ефективност е далеч по-ниска от тази на другите споменати агенти, но вероятно е много безопасно лекарство.

Стъклена чаша и др (10), публикува мета-анализ на рисковете и ползите от използването на хипнотици при възрастни възрастни с безсъние, който включва 24 проучвания, предимно плацебо контролирани. Изследването заключава, че хипнотиците подобряват качеството на съня, общото време за сън и броя на събужданията през нощта, но неблагоприятните ефекти са по-чести, включително неблагоприятни когнитивни събития и психомоторни ефекти като падания, замаяност и умора, сутрин или по време на Денят. В шест от изследванията, които бяха анализирани, бензодиазепините бяха сравнени с небензодиазепиновите хипнотици и не бяха открити разлики по отношение на неблагоприятни когнитивни събития или психомоторни ефекти. Според това проучване, тринадесет души трябва да бъдат лекувани с хипнотици, за да се подобри качеството на съня на пациента, но броят на хората, които трябва да бъдат лекувани, за да причинят нежелани събития, е само шест.

Известно е, че седативните антидепресанти са полезни за лечение на нарушения на съня, но те трябва да се използват с голямо внимание, тъй като наличната литература за страничните ефекти на тези лекарства, когато се използва дългосрочно, е оскъдна; използването му може да се обмисли при пациенти с депресия и затруднения със съня, при пациенти, които не могат да понасят бензодиазепини, или при пациенти с фибромиалгия. Освен това литературата предполага, че депресията се управлява по-добре, ако свързаните с нея нарушения на съня се лекуват адекватно. В САЩ един от най-често използваните средства в тези случаи е тразодон, антидепресант със седативно действие, който може да се използва през нощта в ниски дози и чийто основен неблагоприятен ефект е ортостатизмът; много понякога може да предизвика приапизъм при мъжете. Описано е и употребата на доксепин, но той има антихолинергични ефекти. И накрая, миртазапин, дългодействащ антидепресант, също се използва за същата цел; основният му недостатък е, че неговият полуживот може да бъде много дълъг.

Има много други лекарства за сън, които се продават без рецепта. Много американци приемат комбинации от тези лекарства, включително: успокоителни антихистамини, които не се препоръчват поради техните антихолинергични ефекти, които не са проблем при млади пациенти, но са с повишен риск от усложнения при възрастни възрастни; алкохол, който, както беше отбелязано, е противопоказан, тъй като променя нормалната архитектура на съня, в допълнение към останалите вредни ефекти върху здравето; Някои хора подобряват съня си с две таблетки парацетамол и мелатонин, което, както вече споменахме, има доста скромен ефект, освен в някои конкретни случаи. И накрая, има многобройни билкови продукти за безплатна употреба, като валериана, която причинява умерена седация по неизвестен механизъм, но възможните неблагоприятни ефекти също са неизвестни и кава-кава, която не се препоръчва поради риск от чернодробна токсичност.