Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса: Какво кара хирурзите да страдат от травма?
Режисьор: д-р Марио Урибе М., FACS. Председател: д-р Хайме Ариагада, FACS.

неврохирургът

Изправени пред TEC можете да направите много повече, отколкото си мислите. На първо място, ако пациентът е сериозно болен, следвайте ABC; впоследствие трябва да се извърши възможно най-добрата неврологична оценка, която позволява получаване на приблизителна диагноза, започване на първоначалното лечение и установяване на следващи линии. Специалистът не винаги е в кутията, така че трябва да започнете да шофирате, като направите много внимателен преглед.

Сегментарен физически преглед на главата
Потърсете лезии на скалпа, особено в зоните на удара на главата, които понякога са под обилна коса и могат да бъдат пропуснати. След огледа трябва да се палпира за счупвания под раните, което трябва да се направи с голямо внимание, тъй като евентуално слягане може да се влоши. Трябва да се установи наличието на екхимоза, например ретромастоидна екхимоза (знак на Битката), което показва фрактура на луничките и екхимоза в очите на миещи мечки, което показва фрактура на пода на предната ямка.

Кървенето от ухото или носа са възможни признаци на фрактура и трябва да се търси активно; Важно е да се изследва хемомфата, за да се установи дали има фрактура на основата на черепа. Ако има изтичане на цереброспинална течност (ликвор, понякога смесен с кръв), трябва да се направи тест с марля и двоен ореол, за да се потвърди наличието на фрактура, която е от прогностично значение.

Лицевите деформации се ориентират по отношение на характеристиките на удара, но трябва да се помни, че мозъчните наранявания могат да възникнат косвено, така че ударът да е от едната страна, а сътресението от противоположната страна. Следователно, удар по брадичката, който произвежда непряка контузия на мозъка, може да причини загуба на съзнание.

Оценка в Глазгоу
Скалата на Глазгоу е мярка за нивото на съзнанието; Това не е неврологичен преглед, но е много полезен, защото е много лесен за изпълнение, практичен, сравним между изпитващите и има голяма стойност като прогностичен фактор. Не трябва да се забравя, че стойността на Глазгоу в ECT е стойността, получена след реанимация, с пациента стабилен и добре перфузиран. Веднага оценете двигателните нарушения, прегледайте учениците и потърсете признаци на вътречерепна хипертония.

Оценка на двигателните нарушения
Що се отнася до движенията на пациента, има някои, които имат патологична стойност, но не е лесно да се преценят дали пациентът има фрактури или е обездвижен. Нормални движения са тези, които имат цел, тоест пациентът оттегля стимула или се защитава, като показва, че няма парализа, но може да има и ненормални защитни реакции, които са структурно по-примитивни и които неясно локализират стимула или те се отдалечават от него. Също така е необходимо да се прецени дали отговорите са симетрични; ако не са и е изключена периферна фрактура, трябва да се отбележи, че тази страна е паралитична.

В по-дълбоките стадии на кома се появяват анормални рефлекси, като синергии. Когато се появят синергии на флексор, настъпва разединение между кората и диенцефалона, поради което те се наричат ​​декортикационни синергии. С напредването на низходящото увреждане, произведено от масово натискане върху мозъчния ствол, се появяват синергиите на децеребрация, показващи разединяването на мозъка с багажника на нивото на средния мозък, поради което те имат зловещ характер. Трябва да се помни, че забавянето може да бъде едностранно, което означава, че пирамидалната пътека от противоположната страна е повредена.

Оценка на учениците
В този момент е много лесно да се заблудите, ако не обърнете достатъчно внимание. Двустранните миотични зеници показват, че пациентът има увреждане на понтовете, което се наблюдава много рядко при ECT; по-често може да е индикация, че той е под действието на системни лекарства като фентанил или локално, както се случва при пациенти с глаукома. Когато обаче няма структурно увреждане, фотомоторният рефлекс е налице, дори ако е в миотични зеници; за да се оцени това се изисква тъмна стая и наблюдение, надяваме се с лупа, реакцията на светлината.

Асиметрията на зениците е най-противоречивата; понякога дезориентира и може да предизвика неоправдана аларма. Най-честата причина за асиметрия е парализата на третия нерв, тъй като той е компресиран срещу тенториума, но може да възникне и дилатация на зеницата при увреждане на зрителния нерв. За да се направи разлика между тези две причини, просто е необходимо да се направи оценка на консенсусния рефлекс: ако едната зеница се стимулира, а другата остане разширена, това означава, че аферентният път е повреден; Ако се свие и стимулираното око остане разширено, проблемът е в III двойка, така че очната травма и очната хирургия трябва да бъдат изключени. Друг вид асиметрия на зеницата, която може бързо да бъде изключена, е миотичната зеница поради увреждане на шийния симпатик, която винаги има малко енофталм поради синдрома на Клод Бернар Хорнер; Както винаги, оценката на рефлекса е много полезна, тъй като патологичната зеница е тази с незначителния рефлекс.

Другият спорен момент е наличието на двустранно разширени зеници. Трябва да бъдете много внимателни, защото много пъти пациентът пристига с двустранна паралитична мидриаза, но това може да бъде преходна ситуация, която се проявява като проява на глобална хипоперфузия на мозъка. След като е добре перфузиран, пациентът може да смени зениците си, така че изследването трябва да се повтори по това време. Пациент, който пристига при тези условия, никога не трябва да се счита за изгубен, освен ако не е матерномичен, нормоволамичен, с нормално кръвно налягане и добре оксидиран. Другата причина за двустранна паралитична мидриаза е двустранно увреждане на трети нерв; в този случай това е доста лош знак и тази причина трябва да се има предвид, когато зениците останат разширени, дори и след възстановяване на жизнените параметри на пациента. От друга страна, лекарствата също могат да причинят същото, това трябва да се вземе предвид.

Състояние на съзнанието и признаци на вътречерепна хипертония
Най-трудната ситуация, чиято диагноза не се поставя в спешното отделение, е мозъчна смърт. Тази диагноза се поставя при други обстоятелства и след оценка от специалиста. Има клинични елементи, които трябва да ни тревожат, първо, ангажираността на съвестта; Ако пациентът се влоши в състоянието си на съзнание или пристигне с нарушено съзнание, въпреки че е с всичките си жизнени показатели в нормални граници, това означава, че има церебрална хипоперфузия.

Друг проблем е наличието на признаци на вътречерепна хипертония, като главоболие, повръщане и триада на Кушинг (с повишено кръвно налягане). С това трябва да се работи много предпазливо, без да се притеснявате твърде много за това, тъй като това е физиологичен отговор. Може също да има тахикардия или първоначален ускорен пулс, който може да прогресира до брадикардия, когато се постигне компромис и се стимулира булбарният център, и дихателен модел, характерен за дишането на Чейн-Стокс, с периоди на апнея и нарастваща хипервентилация, които показват, че страданието се произвежда на нивото на диенцефалона.

Централна неврогенна хипервентилация, която помага на пациента да намали рСО2, възниква, когато има увреждане на средния мозък. Когато условията на пациента се влошат, има вентилация без определен модел, наречен атаксично, апнея или булбарно дишане.

Най-страшното явление е хернията на uncus на хипокампуса, където се появяват всички феномени на компрометиране на съзнанието и дразнене на пирамидалния сноп, от Бабински до екстензорна синергия, към която ще се добавят и зенични изменения поради засягане на третия нерв, които се компресира в багажника по пътя към очната ябълка.

Полезни тестове: рентгенография на черепа
Пациентите с най-висок резултат от Глазгоу се класифицират като лек TBI; те си сътрудничат с проверяващия, така че не е задължително да имат CT сканиране. При тези пациенти винаги трябва да се изисква рентгенова снимка на черепа, тъй като тя може да бъде много полезна, както се случи в случая на възрастен мъж, който, напускайки градината си, падна и се удари в челото, пристигайки в спешното отделение. 15, въпреки че имаше изтичане на CSF. Съобщава се, че рентгеновата снимка е нормална, но когато се погледне внимателно, има промяна, която дори изглежда като артефакт: предната част има същата ниска плътност на максиларния синус, тоест, когато течността излезе, въздухът влезе и той въведени в такава масивна форма, жлебовете на кората са изтеглени.

При умерена ЕКТ рентгенографията на черепа ще бъде полезна само ако няма КТ. В този случай тя има прогностична стойност, тъй като доказателствата за фрактура са тясно свързани с наличието на вътречерепни кръвоизливи и, обратно, от пациентите, които са подложени на операция за вътречерепен кръвоизлив, почти половината имат фрактура на черепа. Поради това е полезно, но при условие, че не нарушава клиничната ситуация на пациента.

При тежка ЕКТ рентгенографията няма индикация; клиниката помага повече да се знае дали има или не фрактура.

При децата е много трудно да се определи в полето каква степен на ТЕЦ имат; бебетата, които са били бити, често са раздразнителни, обикновено повръщат и много трудно се приемат за КТ, освен ако не се прилага седация или обща анестезия; Поради тази причина, ако детето е в Глазгоу, 15 е по-добре първоначално да поискате рентгенова снимка на черепа. Децата са много лесни за счупване, защото нямат защитни сили (падат с цялото си тегло) и въпреки че черепът им е много по-гъвкав и деформиран много повече от този на възрастните, скалпът е по-тънък и не действа като амортисьор.

Рентгенова снимка на шийните прешлени
Този рентген никога не трябва да се забравя. Имаме случая на пациент, който е спасен от свлачище; той дойде в интензивното отделение в много лошо клинично състояние, с двустранна мидриаза и без дишане. CT сканирането показа предно хеморагично контузия на мозъка, което не обяснява клиничната му картина и освен това той има загуба на тонус на шията по-голяма от обичайната. Рентгеновата снимка на шийните прешлени показа голяма дислокация между С2 и С3, причината за проблема на пациента; нараняването му е причинило спиране на дишането и когато е бил спасен, вероятно вече е имал хипоксично мозъчно увреждане.

ОДУ
Съгласно определени международно установени норми се препоръчва на всички пациенти с Глазгоу 13 или по-малко да се направи КТ без място за дискусия. Ако не е на разположение, пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван, поне за 24 часа, или да бъде преместен в център, където това може да се направи.

Дискусията е за пациента, който изглежда добре. Понастоящем ситуацията е честа, при която семейството на пациента изисква КТ и оценката и обяснението на неврохирурга не им е достатъчно, тъй като е известно, че до 3% от пациентите, които имат Глазгоу 14 или 15, имат лезии, които ще изискват хирургично лечение. Тъй като това не е незначителен процент, трябва да разгледаме някои елементи, които ръководят решението да се поиска ОДУ. Ясно е, че това трябва да се иска в следните случаи:

  • Пациент, който е имал документирана продължителна загуба на съзнание или значителна амнезия.
  • Пациент, който има някои неврологични увреждания, дори с Глазгоу 15.
  • Пациент с главоболие и повръщане, което е трудно да се оцени при деца, тъй като всички те повръщат с какъвто и да било удар, дори ако е банален. Повръщането винаги е страшно, но трябва да го наблюдавате малко, без да поискате КТ веднага, защото включва обща анестезия, което от своя страна има и други рискове. Междувременно е добре да се направи рентгенова снимка на черепа.
  • Ако има клинични или рентгенографски признаци на фрактура.

Използване на антибиотици
Антибиотиците се предписват при всички отворени фрактури и рани със скалпел, но използването на антибиотици при фрактури на основата не е необходимо и е силно противоречиво, което може да се изрази, например, само от хемотфа или в случаите, в които има CSF загуба, защото е доказано, че тази мярка не намалява честотата на менингит. Тези фистули се затварят спонтанно в рамките на една седмица; тези, които продължават повече от седмица, имат по-висока честота на менингит, но това не се влияе от употребата на антибиотици.

Управление на тежка TBI
Трябва да се спазва схемата за лечение на шок ATLS. Ако има клинични данни за вътречерепна хипертония, трябва да се използва манитол, тъй като пациентът страда от намаляване на церебралното перфузионно налягане и задължението на лекаря е да го възстанови, тъй като основната цел е да се предотврати развитието на вторично увреждане на проблеми като хипотония и хипоксемия.

Церебралното перфузионно налягане се получава от разликата между средното артериално налягане (MAP) и вътречерепното налягане (ICP). За да имате инфузионно налягане 70, трябва да имате MAP не по-малко от 90.

Това, което никога не трябва да правите, е да интубирате развълнуван пациент, тъй като при тези условия ще извършите маневри на Valsalva, които ще повишат ICP. Ако пациентът е развълнуван, седацията е от съществено значение.

Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса: Какво кара хирурзите да страдат от травма?
Режисьор: д-р Марио Урибе М., FACS. Председател: д-р Хайме Ариагада, FACS.

Изложител: Melchor Lemp M. [1]

Принадлежност:
[1] Болница Clнnico Universidad de Chile, Сантяго, Чили

Цитат: Lemp M. Нараняване на главата: Ами ако неврохирургът не е на разположение?. Medwave 2001 февруари; 1 (02): 808 doi: 10.5867/medwave.2001.02.808

Дата на публикуване: 1/2/2001

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.