Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

опит

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Въведение. Потенциалните усложнения от тип II или параезофагеална хиатална херния (волвулус, язва, кръвоизлив, перфорация и др.) Правят хирургичното лечение, обикновено включващо коремен или гръден подход, избраното лечение за това заболяване. И двете са свързани с високи нива на заболеваемост и смъртност поради удължаването на разрезите, възможните белодробни усложнения и бавното възстановяване, наред с други фактори. Лапароскопията е хирургическа алтернатива, която предлага значителни предимства пред отворената техника.

Пациенти и методи. 10-те пациенти, 6 мъже и 4 жени, с параезофагеална херния са лекувани хирургично. Пневмоперитонеумът се индуцира с помощта на игла на Верес и се поставят пет 10-мм троакара според подхода на Bayley.

След намаляване на хернията торбичката е резецирана, но никога напълно. След това дефектът на стълба беше поправен с помощта на неабсорбируеми конци. Във всеки случай не се използва синтетична мрежа. Операцията винаги е завършвала с антирефлуксна процедура, състояща се или от фундопликация на Nissen или Dor.

Резултати. Средното оперативно време е 90 минути. Пациентите бяха изписани от болницата четири дни по-късно. Всички те толерираха орална диета в рамките на 24 часа след операцията. Проследяващата рентгенография, извършена 6 месеца по-късно, не показва признаци на рецидив.

Заключения. Лапароскопията е отлична терапевтична алтернатива на конвенционалните отворени техники, предлагаща предимства като по-бързо следоперативно възстановяване, намалена заболеваемост и по-кратък престой в болница, както и по-малък разрез, по-малка загуба на кръв и по-добър изглед на анатомичните структури.

Хиаталните хернии могат да бъдат класифицирани в две големи групи: хиатални хернии тип I и хиатални хернии тип II 1 .

Хиаталната херния тип I е най-честата; това е плъзгаща се херния, с разширение на ендоабдоминалната фасция през хиатуса, в която фоноезофагеалната мембрана е непокътната и няма истинска перитонеална херниална торбичка. Той е придружен от гастроезофагеален рефлукс и неговата диагностична и терапевтична насоченост са фокусирани върху споменатия рефлукс.

Хиаталната херния тип II е известна като параезофагеална и е много рядка (по-малко от 5%) 2. В този случай хранопроводът е в нормално положение, фиксиран от спирачно-езофагеалната мембрана. Дефект в тази мембрана позволява изпъкване на истинска перитонеална херниална торбичка в гръдния кош (фиг. 1). В този случай няма гастроезофагеален рефлукс. Съдържанието на хернията е стомахът, който може да претърпи органоаксиална вълна, по-често, тъй като пилорът е близо до кардията и по-рядко мезентериално-аксиален или вертикален. Удушаване, перфорации, кръвоизливи и други възможни усложнения правят хирургичното лечение избираемо, когато състоянието на пациента го позволява. .

Разликата в налягането между гръдния кош и корема и отпуснатостта на фоноезофагеалната мембрана карат тези хернии да растат и след това могат да бъдат свързани с плъзгащ се компонент, който би довел до херния тип III.

Ако съдържанието на параезофагеална херния е далак, дебело черво, панкреас или тънки черва, хернията се усложнява или тип IV.

Класически тези хернии могат да бъдат лекувани чрез лапаротомия или торакотомия. Ние вярваме, че лапароскопският път предлага отлична терапевтична възможност, получаване на по-малко заболеваемост, по-кратък престой в болница, по-бързо включване в диетата и обичайните дейности, в допълнение към по-малък разрез, по-малко болка и загуба на кръв и по-добра видимост на структурите анатомични -9 .

Предоставяме нашия опит от 10 случая при лечение на лапароскопски параезофагеални хернии.

Пациенти и методи

Оперирали сме 10 пациенти, страдащи от параезофагеална херния. Първият случай е от октомври 1992 г., а последният от май 1997 г.

От 10 пациенти 6 са мъже и 4 жени. Средната възраст на пациентите е 63 години. Нито един от тях не е асимптоматичен: всички имат някаква степен на дисфагия.

Петима от тях са претърпели предишни епизоди на храносмилателно кървене и в един това кървене е причина за спешно постъпване в болница.

При 2 пациенти имаше частичен волвулус на стомаха. Четири са имали тип III или смесена хиатална херния и следователно гастроезофагеален рефлукс, проверен чрез езофагоскопия. При никой от нашите пациенти не сме открили сложна или тип IV херния.

Диагнозата винаги се поставя чрез езофагогастрален транзит с бариева каша (фиг. 2). Също така извършихме езофагоскопия във всички случаи, за да оценим степента на езофагит и рефлукс, както и да изключим други лезии, които поради анатомичната деформация могат да останат незабелязани от рентгенолога. Освен това шестима от пациентите са подложени на манометрия на хранопровода.

Пациентът е поставен на операционната маса в легнало положение, с разтворени крака и в анти-Тренделенбург.

Хирургът стои между краката на пациента, първият асистент отдясно на хирурга и вторият асистент отляво.

За улеснение на всички в главата на операционната маса са поставени два видео монитора.

Извършва се иглена пневмоперитонеума на Verres. Използвахме 5 оперативни троакара, всички те с калибър 10 мм. Това позволява държачът на иглата или Endostich да се поставят под различни ъгли.

Поставянето на троакарите над пъпката, както е предложено от Бейли 10, се извършва в обърната форма „w“: първи супраумбиликален троакар за оптиката, два странично спрямо него в средната ключична линия и в по-проксимално положение и други две точно под двата ребрени хребета и медиално спрямо предните (фиг. 3). Целта на тези два последни троакара е да се избегне, че при много големи хернии лапароскопските инструменти са твърде къси, за да извършат дисекцията.

Винаги използваме 30 ° лапароскоп. Екстракцията на стомаха от гръдната кухина понякога е трудна, поради наличието на перитонеални сраствания, особено когато това е стара херния, както в два случая от нашата поредица. Тягата трябва да бъде бавна и да се извършва с атравматични форцепс (фиг. 4).

Фундусът на стомаха има тенденция да се отдалечава в гръдната кухина до момента, когато херниалната торбичка се освободи, поне частично; Поради тази причина във всички случаи сме дисектирали перитонеалната торбичка, тъй като като я издърпаме и веднъж се намали до коремната кухина, затварянето на диафрагмалния дефект е значително улеснено.

Ние не вярваме, че пълната резекция на херниалната торбичка е необходима във всички случаи. Излишният резециран сак се извлича от един от троакарите.

Минаваме покрай дренаж на Пенроуз зад хранопровода, за да се използва като тяга.

Затварянето на диафрагмата се извършва с върхове от коприна или неразбираем материал. Ние не използваме мрежа в никакъв случай.

Във всички случаи сме завършили операцията с някаква антирефлуксна техника.

При тези пациенти, които са имали предишен гастроезофагеален рефлукс, ние винаги сме извършвали фундопликация по техниката на Nissen, без да дисектираме късите съдове, тъй като при тези големи хернии очното дъно е достатъчно подвижно. Така че тази фундопликация не беше твърде стенозирана, ние въведохме много дебела тръба от 35 mm или 50 F Fouché през хранопровода.

В случаите, когато не е имало предишен рефлукс, направихме предна Дор фундопликация.

В два от първите случаи също направихме гастропексия, тъй като не бяхме сигурни в техническия капацитет на практикуваните конци.

Средното оперативно време е 90 минути. Вторият случай беше преобразуван поради липса на насоки в хирургичната област.

Всички пациенти са напуснали болницата 4 дни след интервенцията. В непосредствения следоперативен период наблюдавахме преходна дисфагия при 2 пациенти, претърпели операция на Nissen.

Всички пациенти са започнали с орален толеранс към диета на 24 часа.

Късните рентгенологични контроли, 6 месеца след интервенцията, не разкриват възпроизвеждане на херния (Фиг. 5).

Не са наблюдавани следоперативни усложнения при нито един пациент.

При тип II или параезофагеална хиатална херния пациентите често са безсимптомни и диагнозата е случайна констатация, при рентгенография на гръдния кош, на ретрокардиален въздушен мехур. В други случаи симптомите са неясни, като пациентът съобщава за дисфагия или дискомфорт в епигастриалната област, като гастроезофагеалният рефлукс е много рядък.

Въпреки това, сериозността на потенциалните усложнения на тази херния, някои от които с жизненоважно участие на пациента, правят хирургическата интервенция задължителна и избираема, когато общото състояние на пациента го позволява. .

Трасетата, които традиционно се използват за възстановяване на този клас хернии, са гръдния и коремния. Те представляват висока заболеваемост и смъртност, наред с други неща поради големия разрез, възможните белодробни усложнения и бавното възстановяване 4-6 .

Според нас лапароскопската хирургия предлага изключителна терапевтична алтернатива при разрешаването на това състояние, с някои предимства в сравнение с конвенционалната отворена техника. Тези предимства са: по-малко разрез и следоперативна болка, по-добър козметичен резултат, по-малко загуба на кръв, по-добра видимост на анатомичните структури, по-малко заболеваемост и престой в болница и по-ранно включване в обичайната диета и дейност 4-9. Винаги използваме 30 ° обектив, съгласен с повечето автори 4,6-9 .

В литературата сме открили много различни начини за намиране на троакари. Edelman 11, например, поставя 10 mm свръхумбиликален троакар за оптиката, втори субксифоид също на 10 mm в средата на епигастриума, малко вдясно от средната линия, който използва за ретрактор на черния дроб, трети 5 mm троакар между първите две за изрязване и дисекция, една четвърт от 12 mm в средната ключична линия странично на първата, която въвежда Endo-Hernia Stapler, и последният 10 mm троакар в горния ляв квадрант за щипките на Babcock.

Според нас херниалната торбичка трябва да бъде резецирана (в съгласие с по-голямата част от авторите) 4-6,8,11, макар и не винаги напълно. Освен това и въз основа на нашия опит, ние вярваме, че трябва да се избягва дисекция на срастванията на оментума или стомаха с торбичката, докато тя не бъде реинтегрирана в коремната кухина (фиг. 6), за да се избегнат ненужните медиастинални лезии.

Ние не сме използвали мрежа при нито един от нашите пациенти. В този раздел откриваме противоречиви мнения: Edelman 11 използва мрежа Prolene, с размери, вариращи от 6 * 8 до 8 * 15 в цялата си серия. Други автори, като Willekes 4 или Pitcher 5, го използват само за затваряне на големи дефекти. Willekes също защитава използването на Gore-tex (2 mm дебелина) вместо Marlex мрежи, тъй като те имат по-мека и по-малко твърда текстура и тенденцията на последните да създават много плътни сраствания със съседни структури.

Ние вярваме, че затварянето на дефекта с неразбираеми конци, заедно с адекватна антирефлуксна техника, е достатъчно за осигуряване на правилно затваряне и предотвратяване на рецидиви. Oddsdottir 8 се съгласява с нас и освен това съветва да не се използва синтетичен материал в гастроезофагеалния възел.

Не сме открили нито един толкова голям дефект, който да изисква използването на мрежа.

В нашата серия направихме 2 гастропексии, в първите два случая. В тази връзка открихме противоречиви мнения в литературата. Edelman 11 защитава използването на гастропексия при своите пациенти, както и изпълнението на гастростомия 12,13, която би фиксирала стомаха към коремната стена, предотвратявайки вълни, рецидиви и го използва в 4 случая за следоперативно хранене. Същият автор е прилагал метоклопрамид на всички свои пациенти след интервенцията, тъй като според него те са представили временно стомашно разстройство, когато стомахът е бил възстановен в коремната си позиция. Стомна 5 извърши гастростомия при пациент, който представи постоперативна стомашна атония. Willekes 4 използва само гастропексия на Toupet, фиксирайки стомаха към диафрагмата.

Друг спорен момент при лечението на парахиатална херния е изпълнението на антирефлуксните техники. Направихме фундопликация на Nissen, без да лигираме късите съдове в случаите, в които имахме доказателства за гастроезофагеален рефлукс в предоперативния период и Dor в тези, в които нямаше такъв. Някои автори 4 рутинно разделят късите съдове. Според нас при тези големи хернии очното дъно е достатъчно подвижно и не вярваме, че сечението му е необходимо.

Ellis 14 защитава, че антирефлуксната процедура трябва да се прави само ако има данни за дефектен долен езофагеален сфинктер, преди или интраоперативен.

Като цяло има два основни течения: рутинното използване на антирефлуксни техники и селективното използване на тези техники. Аргументите в полза на първата тенденция са следните:

1. Повече от 18% от пациентите са имали симптоми на гастроезофагеален рефлукс в следоперативния период след обикновен анатомичен ремонт 5 .

2. Много пациенти са били наблюдавани да представят спешни усложнения, без да могат да докажат наличието на рефлукс 5 .

3. Широката дисекция на гастроезофагеалната анатомия може да промени физиологичните антирефлуксни механизми и да доведе до рефлукс, който не е присъствал предоперативно 4-6 .

4. Липсата на симптоми на рефлукс не винаги корелира добре с физиологичното състояние на механизма на долния езофагеален сфинктер 15 .

5. При 24-часови рН тестове се наблюдава абнормен рефлукс при голям брой пациенти 6 .

6. Фундопликацията на Nissen закрепва гастроезофагеалната връзка в поддиафрагмално положение, намалявайки рецидива на херния 6 .

Селективното използване на антирефлуксните техники се основава на следните наблюдения 5:

1. Симптомите на гастроезофагеален рефлукс и неговите усложнения са редки при хиатални хернии тип II.

2. Повечето пациенти с параезофагеални хернии имат долния езофагеален сфинктер в правилното му положение.

3. 80% от пациентите с просто анатомично възстановяване на херния нямат следоперативен рефлукс и няма да е необходима рутинна антирефлуксна процедура.

Накратко и в заключение смятаме, че хирургичното лечение при тип II или параезофагеална хиатална херния е задължително и лапароскопският подход към това заболяване е изключителна оперативна възможност със значителни предимства в сравнение с отворените подходи.

По същия начин, ние вярваме, че правилната дисекция на гастроезофагеалния кръстопът и резекцията на херниалната торбичка, заедно с антирефлуксна техника (Nissen или Dor), без интерпозиция на окото, е най-добрата алтернатива, в лицето на различни мнения.