Съкращения и съкращения: ASA - ацетилсалицилова киселина, aCL - антикардиолипинови антитела, ACV - инсулт, aFL - антифосфолипидни антитела, AL (лупус антикоагулант) - лупус антикоагулант, AVK - антагонисти на витамин К, ELISA (имунособентен анализ, свързан с ензимите) - ензимно-свързан имуносорбентен анализ, EULAR - Европейска лига срещу ревматизма, GAPSS - Global Antiphospholipid Syndrome Score, GPL - брой единици (единици/ml) антикардиолипинови антитела тип IgG, LMWH - нискомолекулно хепарин, UFH - нефракциониран хепарин IgG - имуноглобулин G, IgM - имуноглобулин M, INR (международно нормализирано съотношение) - международен нормализиран индекс, ISTH - Международно дружество по тромбоза и хемостаза, iv. - интравенозно, SLE - системен лупус еритематозус, MPL - брой единици (единици/ml) антифосфолипидни антитела тип IgM, NOAC - не-VKA орални антикоагуланти, SAF - антифосфолипиден синдром
Въведение
Антифосфолипидният синдром (APS) е системно автоимунно заболяване с различни съдови и акушерски прояви, свързани с тромботични и възпалителни механизми, предизвикани от антифосфолипидни антитела (aPL). Обикновено се проявява като венозна тромбоза и емболия, инсулт, повтарящ се ранен спонтанен аборт и късна загуба на бременност. APS се диагностицира, когато са изпълнени ≥1 клинични критерии и ≥1 лабораторни критерии (Таблица 1). 1 Може да е вторично, тоест свързано с друго автоимунно заболяване, често системен лупус еритематозус (СЛЕ) или първично.
За да подобри качеството на грижите за пациенти с APS, екипът, създаден от Европейската лига срещу ревматизма (EULAR), е разработил 3 общи принципа и 12 препоръки за профилактика и лечение на APS при възрастни. За всяка препоръка се предоставя нейната сила и качеството на данните, на които се основава (в това проучване в скоби), съгласно класификацията, представена в таблица 2. 2
Определения на рисковия профил
APL титрите от средни до високи и aPL профилите с висок и нисък риск от тромботични усложнения бяха предефинирани.
Средни до високи титри на антифосфолипидни антитела:
1) антикардиолипинови антитела (aCL) от клас IgG и/или IgM, присъстващи в серум или плазма с титри> 40 IgG (GPL) или> 40 единици. IgM (MPL) или> 99-ия процентил, измерен чрез стандартизиран ELISA
2) анти-β2 гликопротеин I (aB2GPI) антитела от клас IgG и/или IgM, присъстващи в серума или плазмата с титър> 99-ти процентил, измерено чрез стандартизиран ELISA.
Високорисков aPL профил:
1) наличие на лупусен антикоагулант (LA), открит най-малко 2 пъти с интервал от поне 12 седмици (измервания съгласно насоките на Международното общество по тромбоза и хемостаза [ISTH]) или
2) наличие на 2 вида aPL във всяка комбинация, или
3) наличие на 3-те типа aFL (AL + aCL + aB2GPI), или
4) непрекъснато присъствие на aFL с високи титри.
Нискорисков aPL профил: изолирано присъствие на aCL или aB2GPI с ниски титри, особено ако тестът е само временно положителен.
Основни принципи
1. Идентифицирането на факторите, свързани с висок риск от тромботични или акушерски усложнения, е от решаващо значение при лечението на пациенти с APS. Основният рисков фактор е високорисковият профил на aPL, както и високият GAPSS резултат. 3 Други рискови фактори за клинични събития са: съжителството на други системни автоимунни заболявания, особено СЛЕ, анамнеза за тромбоза и/или акушерски усложнения, свързани с APS, и наличието на традиционни рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения. 4-6
две. Трябва да се следват насоки за профилактика на сърдечно-съдови заболявания, свързани с населението. Препоръчва се скрининг и подходящо лечение при наличие на рискови фактори за венозна тромбоемболична болест. При ситуации с висок риск, като операция, продължително обездвижване или пуерпериум, се препоръчва да се използва хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) в профилактична доза.
3. Всички пациенти, лекувани с антагонисти на витамин К (VKA), трябва да бъдат инструктирани относно принципите на тази терапия, необходимостта от наблюдение на INR и взаимодействието на VKA с други лекарства и храни. Това е особено вярно за пациенти, които започват VKA или свързващ хепарин по време на периоперативния период. Жените с APS трябва да получават информация за употребата на контрацептиви, планирането на бременността и хормоналната терапия в постменопауза. 7 Важно е да посъветвате подходяща диета за профилактика на сърдечно-съдови заболявания. Пациентите с APS, включително тези, които приемат перорални антикоагуланти, трябва да бъдат насърчавани да се занимават с физическа активност.
препоръки
Първична профилактика
1. В случай на асимптоматични носители на aPL, които не отговарят на съдовите или акушерски критерии за класификация на APS, с високорисков aPL профил, със или без традиционни рискови фактори, се препоръчва профилактично лечение с ацетилсалицилова киселина (ASA) в ниска доза (75-100 mg/d) [2a/B].
две. При пациенти със СЛЕ, без анамнеза за тромбоза или усложнения при бременност:
1) с високорисков профил на aPL се препоръчва профилактично лечение с ниски дози ASA [2a/B]
2) с нискорисков aPL профил може да се обмисли профилактично лечение с ниски дози ASA [2b/C].
3. При небременни жени с анамнеза за акушерски APS, със или без SLE, след анализ на баланса на ползите и рисковете от усложнения (тромбоза срещу усложнения от кървене) се препоръчва профилактично лечение с ниски дози ASA. Решенията трябва да вземат предвид профила на aPL, съвместното съществуване на традиционните рискови фактори и непоносимостта или противопоказанията за употребата на ASA [2b/B]. 8.9
Вторична антитромботична профилактика
1. При пациенти с определена диагноза APS и първия епизод на венозна тромбоза:
1) След първоначална терапия с нефракциониран хепарин (UFH) или LMWH и свързваща терапия (хепарин + VKA), се препоръчва лечение с VKA с целеви INR 2-3 [1b/B]
2) поради високия риск от рецидивираща тромбоза при пациенти с "тройна позитивност" (т.е. с наличието на всичките 3 вида aPL), ривароксабан не трябва да се използва; перорални антикоагуланти, различни от антагонисти на витамин К (NOACs), могат да се имат предвид при пациенти, които не могат да постигнат целевия INR въпреки спазването на принципите на употреба на VKA или противопоказанията към VKA (алергия или непоносимост) [5/D] 10.11
3) при непровокирана венозна тромбоза антикоагулантното лечение трябва да се удължи за по-дълго време (> 3-6 месеца) [2b/B]
4) с провокирана венозна тромбоза, лечението трябва да продължи толкова дълго, колкото при пациентите без APS. По-продължително антикоагулантно лечение може да се обмисли при пациенти с високорисков aPL профил при повторни определяния или когато се появят други рискови фактори за рецидивираща тромбоза [5/D].
2. При пациенти с определена диагноза APS и рецидивираща венозна тромбоза въпреки лечението с VKA (INR 2-3):
1) трябва да се обмисли обучение на пациента относно спазването на принципите на лечение с VKA и честите измервания на INR [5/D]
2) ако се достигне целевата стойност на INR 2-3, трябва да се обмисли добавянето на ASA с ниска доза, увеличаване на целевата стойност на INR до 3-4 или промяна на VKA на LMWH [4-5/D].
3. При пациенти с безопасен APS и първия епизод на артериална тромбоза:
1) Препоръчва се лечение с VKA, което е по-благоприятно от лечението само с ниски дози ASA [2b/C].
2) Препоръчва се лечение с VKA с INR 2-3 или 3-4, като се отчита рискът от усложнения на кървенето и рецидивираща тромбоза при всеки човек. Лечението с VKA с INR 2-3 може да се обмисли и чрез добавяне на ниски дози ASA [4/C] .12-14
4. При "тройно положителни" пациенти с артериална тромбоза, NOACs не трябва да се използват поради високия риск от рецидив на тромбоза [5/D] .15
5. При пациенти с рецидивираща артериална тромбоза въпреки адекватно лечение с VKA, След като се разгледат всички други потенциални причини, трябва да се обмисли повишаване на целевата стойност на INR до 3-4, добавяне на ASA с ниска доза или преминаване към LMWH. Може да се обмисли и поддържаща терапия с антималарийни лекарства или статини [4-5/D]. 16.17
Акушерски SAF
1. При жени с високорисков aPL профил, без анамнеза за тромбоза или усложнения при бременност (независимо от диагнозата СЛЕ), трябва да се обмисли използването на ниски дози АСК по време на бременност [5/D]. 18.
2. При жени с APS и анамнеза за усложнения на бременността (без тромбоза), независимо от съжителството на СЛЕ:
1) с анамнеза за ≥3 спонтанни аборта преди 10-та седмица на бременността или с мъртво раждане ≥10 седмици от бременността, препоръчва се лечението на ниски дози АСК с профилактична доза хепарин [2b/B] по време на бременността; Лечението с ниски дози ASA трябва да започне преди зачеването и LMWH (за предпочитане от практически съображения) или UFH трябва да се добави веднага след потвърждаване на бременността
2) с анамнеза за преждевременно раждане преди 34 гестационна бременност поради тежка еклампсия или прееклампсия или установена плацентарна недостатъчност, лечение с ниски дози ASA или, като се вземе предвид индивидуалния рисков профил, в комбинация с хепарин в превантивна доза 2b/B]
3) с анамнеза за акушерски усложнения, но които не отговарят на клиничните критерии за акушерски APS (2 спонтанни аборта през тримесечието на бременността [4/D]. 19,20 В изключителни случаи може да се обмисли използването на интравенозни имуноглобулини [ 5 Д].
4. При жени с анамнеза за тромботичен APS, по време на бременност се препоръчва комбинацията от ниски дози ASA и терапевтични дози хепарин [4/C]. Поради тератогенния ефект на варфарин, се препоръчва преминаването от VKA към LMWH веднага след потвърждаване на бременността, за предпочитане преди 6 гестационна бременност. двадесет и едно
Катастрофални SAF
1. Най-честите фактори, които причиняват катастрофални APS, са: прекъсване на антикоагулантното лечение при пациент с предварително диагностициран APS или с инфекции и хирургични операции; поради това се препоръчва ранна диагностика и лечение на инфекции и избягване на прекъсване или намаляване на интензивността (по-ниска стойност на INR) на антикоагулацията, особено в периоперативния период [4/D].
две. Като първа линия на лечение се препоръчва комбинирана терапия с глюкокортикоиди, хепарин и плазмафереза или IV имуноглобулини. 22 В същото време лечението за елиминиране на факторите, причинили катастрофалния APS (напр. Инфекция, гангрена или злокачествен тумор) е от съществено значение [5/D].
3. При устойчиви на лечение катастрофални APS може да се обмисли използването на ритуксимаб (изчерпване на В лимфоцитите) или екулизумаб (инхибиране на активността на комплемента) [4/D].