Kiltz U, Smolen J, Bardin T, et al. Препоръки за лечение на прицел (T2T) за подагра. Ann Rheum Dis. 2017 април; 76 (4): 632-638. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209467. Epub 2016 септември 22. PubMedPMID: 27658678.

Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 актуализирани препоръки, основани на доказателства на EULAR, за управление на подагра. Ann Rheum Dis. 2017 януари; 76 (1): 29-42. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209707. Epub 2016 юли 25. Преглед. PubMed PMID: 27457514.

Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. Критерии за класификация на подагра 2015: Американска колегия по ревматология/Европейска лига срещу ревматизма съвместна инициатива. AnnRheum Dis. 2015 октомври; 74 (10): 1789-98. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208237. Ератумин: Ann Rheum Dis. 2016 февруари; 75 (2): 473. PubMed PMID: 26359487; PubMed CentralPMCID: PMC4602275.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Артрит, причинен от кристализация на мононатриев урат в синовиалната течност, последван от фагоцитоза на кристали и образуване на отлагания върху синовиалните мембрани и други тъкани и органи.

Хиперурикемия, ниво на пикочна киселина в серума> 7 mg/dl (420 µmol/l): първично (причинено от генетично обусловени аномалии на ензимите, участващи в пуриновия метаболизъм) и придобити.

Причини за придобита хиперурикемия

1) увеличено предлагане на пурини чрез диета: месни храни, особено месо от органи, бульони, някои черупчести мекотели

2) ускорено разграждане на аденозин трифосфат (АТФ) чрез прекомерна консумация на алкохол

3) увеличена консумация на фруктоза: някои плодове и плодови напитки

4) повишена деградация на нуклеотидите: при миелопролиферативни и лимфопролиферативни новообразувания, хемолитична анемия, полицитемия вера, мононуклеоза, а също и под въздействието на радиация или антинеопластично лечение, както и под влиянието на имуносупресивни съединения при пациенти след трансплантация на органи (циклоспорин)

5) намалена бъбречна екскреция на пикочна киселина: кистозна бъбречна болест, оловно отравяне нефропатия

6) други: излишни упражнения.

Факторът, отговорен за кристализацията на пикочна киселина или мононатриев урат в синовиалната течност и други тъкани при пациенти с хиперурикемия, не е известен.

Възпалителният процес на ставите, причинен от кристали, може да има остър или хроничен характер. Повтарящите се епизоди на остро възпаление (пристъпи на подагра) и преходът към хронично заболяване водят до прогресивно увреждане на ставния хрущял и кост. Това води до образуване на мононатриево-уратни кристални отлагания в периартикуларните тъкани, в пина (тофи), в бъбреците (бъбречна интерстициална тъкан, събирателни тръби и уретери) и в други тъкани и органи.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Мъжете обикновено се разболяват след 40-годишна възраст, а жените след менопаузата.

1. Пристъп на подагра: проявява се с остра и интензивна болка, както и подуване на ставите. Вижда се еритема, кожата е стегната, блестяща и ексфолирането на епидермиса настъпва бързо. Подкожната тъкан показва оток и в големи стави признаци на синовиален излив.

Най-често се засяга първата метатарзофалангеална става

95% от пациентите и симптомите обикновено се появяват рано сутрин. Глезените, коленете и по-рядко ставите на горните крайници също могат да бъдат засегнати. Нелекуваната атака продължава между 10 дни и 3 седмици и отшумява спонтанно.

Агенти, причиняващи атаки: консумация на алкохол или големи количества храни, съдържащи пурини (особено месо), енергична физическа активност, физическо нараняване или операция, инфекция, прием на лекарства (тиазидни или бримкови диуретици, циклоспорин при пациенти с трансплантация, ASA с ниски дози).

2. Естествена история, 4 фази: асимптоматична хиперурикемия, артритни атаки, междукризисни периоди и хронична (нодуларна) подагра. Наскоро беше предложено ново разделение на естествената история на подагра: A - висок риск от развитие на подагра (главно хиперурикемия), без клинични симптоми и без отлагане на мононатриево-уратни кристали в тъканите при микроскопско изследване или образни тестове; Б - асимптоматична хиперурикемия, мононатриеви уратни отлагания; С - пристъпи на подагра; D - нодуларна капка; хроничен артрит, костни ерозии при рентгенография. Продължителността на асимптоматичната хиперурикемия варира и в повечето случаи подагра никога не се развива. След първата атака на подагра се предвижда нейното повторение, обикновено между 6 месеца и 2 години. В периоди между пристъпите не се наблюдават признаци на заболяване.

С течение на времето атаките се появяват по-често и постепенно (обикновено след 5-10 години) се появява полиартикуларно засягане. Отлаганията на урат, които се появяват около ставите и в други тъкани (тофи), могат да причинят бъбречна недостатъчност. В

При 1/3 от пациентите се появява уролитиаза, която може да се прояви като бъбречна колика. Протеинурията се появява при 20-40% от пациентите.

Засягането на бъбреците води до високо кръвно налягане и влошаване на съпътстващите симптоми на заболяването. Хиперурикемията често съжителства с хиперлипидемия, хипергликемия, затлъстяване и артериална хипертония, за които се наблюдава повишен риск от атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания. Аваскуларната некроза на главата на бедрената кост може да бъде усложнение на подаграта.

1. Лабораторни тестове: повишено ниво на серумна пикочна киселина (по време на атаката също може да е нормално), често повишена екскреция на пикочна киселина с урината, хиперлипидемия, повишена кръвна захар и серумен креатинин.

2. Синовиална течност: има възпалителен характер и съдържа мононатриеви уратни кристали; винаги провеждайте култивиране, поради възможността за съпътстваща бактериална инфекция.

3. Образни тестове.

Сканиране на коститеКогато кристалните отлагания се образуват в периартикуларните тъкани, хрущялите и костите, рентгенографията разкрива стеснение на ставното пространство, добре очертани костни ерозии и понякога обширна остеолиза. При ултразвук, уратните кристали, намиращи се в синовиалната течност, могат да дадат изображение на „буря“ на повърхността на ставния хрущял като двоен контур. Кристали могат да бъдат идентифицирани и по стените на кръвоносните съдове. Ултрасонографията, КТ, ЯМР могат да демонстрират отлагания на натриев урат в сухожилията.

4. Хистологично изследване на периартикуларни възли, за да се определи дали те се дължат на отлагане на уратни кристали (отлагания на кристали от мононатриев урат или пикочна киселина също могат да бъдат намерени при биопсия на бъбреците). Пробата трябва да се съхранява в абсолютен етилов алкохол, тъй като водният разтвор на формалин може да разтвори кристалите. Кристали могат да бъдат намерени и в дренажния материал на фистули, образувани около тофите.

EULAR/ACR (2015) критерии за класификация на подагра, разработени за хора с ≥1 епизод (пристъп) на оток, болка или болезненост в периферна става или синовиална торба (първоначален критерий) → Таблица 14-1. Златният стандарт за потвърждаване на диагнозата е демонстрацията на фагоцитирани мононатриево-уратни кристали в синовиална течност, отстранена от ставата, засегната от възпаление, в тъканта на синовиалната бурса или в тофите. Ако те не бъдат открити или изследването не е проведено → прилагайте клиничните критерии (типични пристъпи на подагра, тофи), лабораторни (серумна концентрация на пикочна киселина) и радиологични (ултразвук, CT с двоен източник, рентгенография). Критериите за диагностика на EULAR/ACR не вземат предвид бързото разрешаване на атаката след употребата на колхицин, което е факт, който улеснява диагностиката.

1. Пристъп на подагра: остър артрит, причинен от кристали на калциев пирофосфат (по-рано псевдоподагра), артрит с липидни кристали, септичен артрит, реактивен артрит, травма, хемартроза, серумна болест, ранни симптоми на други хронични артрити, възпалителна реакция при остеоартрит.

2. Хронична подагра: RA, остеоартрит.

1. Отслабване при хора с наднормено тегло и затлъстяване.

2. Диета с ниско съдържание на пурини: изключване на изброените по-горе продукти сред причините за придобита хиперурикемия. Консумираното мляко и млечни продукти трябва да са с ниско съдържание на мазнини.

3. Избягвайте да пиете алкохол и тютюн (особено да не пиете бира) .

4. Увеличаване на физическата активност .

5. Редовно проверявайте за други заболявания (особено бъбречна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, инсулт, заболяване на периферните артерии, затлъстяване, високо кръвно налягане и захарен диабет).

Лечение на подагра

Използват се колхицин, НСПВС, системни или вътреставни глюкокортикоиди. При пациенти с много тежки и полиартикуларни пристъпи на подагра трябва да се обмисли комбинирано лечение (колхицин с НСПВС или глюкокортикоид). Алгоритъм на лечение → Фиг. 14-1.

1. Колхицин PO 1 mg, а след 1 h 0,5 mg. Ако атаката не отшуми, след 12 часа може да се приложи друга доза от 0,5 mg, след това 3 пъти същата доза на следващия ден. В случай на нежелани ефекти (коремна болка с крампи, диария, гадене и повръщане) → спрете колхицина. Образован пациент може сам да приема колхицин в случай на подагрова атака (лечение „при поискване“).

2. НСПВС PO (класически или COX-2 инхибитори; препарати → Глава 16.12, Таблица 12-1) в максимални терапевтични дози (с PPI, ако е посочено). Не използвайте ASA, тъй като увеличава плазмените нива на пикочна киселина.

3. Глюкокортикоиди PO (дневна доза, еквивалентна на 30-35 mg преднизолон за 3-5 дни). Показан е особено в случай на противопоказания за лечение с колхицин и НСПВС. Помислете за вътреставно инжектиране при възпаление на лесно достъпна става. Може да бъде и методът на избор при пациенти след трансплантация на орган, но е свързан с висок риск от ставна инфекция.

4. Канакинумаб: човешко моноклонално антитяло срещу IL-1β, показано при пациенти с чести пристъпи (≥3 пристъпа през последните 12 месеца), които не могат да приемат НСПВС, колхицин и глюкокортикоиди. Активната инфекция е противопоказание.

1. Лечение Какво намалява концентрацията на пикочна киселина в плазмата → Фиг. 14-2.

Показания: повтарящи се пристъпи (> 2/годишно), подагрен тофи, подагрозен артропатия, подагрозен литиаза. Помислете от началото на заболяването, особено при пациенти с 480 µmol/l (8,0 mg/dl) или със съпътстващи заболявания (напр. С бъбречна дисфункция, артериална хипертония, коронарна болест или сърдечна недостатъчност), както и при асимптоматични лица с изразена хиперурикемия (> 720 µmol/l [12 mg/dl]) или с риск от синдром на лизис на тумор → Глава. 23.2.6.

Целете се лечение- Доживотно придобиване и поддържане на серумни нива на пикочна киселина

Профилактично лечение: за да се избегне влошаване на подагра, започнете лечение, което намалява концентрацията на пикочна киселина в плазмата в миналото

2 седмици от ремисията на подагровата атака и я предшествайте с профилактично лечение с колхицин (0,5-1 mg/ден), а в случай на противопоказания или непоносимост с ниски дози НСПВС, което трябва да продължи 6 месеца. В случай на пристъп на подагра по време на лечението, не го спирайте.

1) Инхибитори на ксантиноксидазата

а) Алопуринол: лекарство от първа линия, първоначално 100 mg/d перорално, увеличаване със 100 mg на всеки 2-4 седмици, до максимум 600 mg/d (коригирайте дозите в случай на намаляване на креатининовия клирънс); може да причини синдром на свръхчувствителност (треска, обрив, хепатит, еозинофилия, бъбречна недостатъчност).

б) Фебуксостат: лекарство от втора линия за лечение, когато алопуринолът е неефективен или не се понася, първоначално 80 mg/d, може да бъде увеличен до 120 mg/d; метаболизира се в черния дроб, може да се използва при пациенти, при които степента на бъбречна дисфункция предотвратява увеличаване на дозата на алопуринол.

2) Диуретици: бензобромарон, първоначално 50-200 mg/ден; в крайна сметка пробенецид 1-2 g/d или сулфинпиразон 200-800 mg/d PO; показан при хиперурикемия, причинена от нарушена бъбречна екскреция на пикочна киселина (60 години, креатининов клирънс Пеглотиказа: рекомбинантна уриказа (разгражда пикочната киселина до алантоин, който лесно се екскретира); само при пациенти с тежка хронична нодуларна подагра, при които тя не е достигнала максимално допустим праг на пикочна киселина при употребата на лекарства, споменати по-горе или ако употребата им е противопоказана.

2. Лечение на съпътстващи заболявания: когато е възможно, пациентът не трябва да приема ASA или бримкови диуретици или тиазиди, тъй като те повишават плазмената концентрация на пикочна киселина. Помислете за приложението на лекарства, които намаляват риска от пристъпи на подагра: лозартан или блокери на калциевите канали при лечението на артериална хипертония и статини или фенофибрат при лечение на хиперлипидемия.

таблици и фигури

Таблица 14-1. Критерии за класификация на подаграта според Американския колеж по ревматология и Европейската лига срещу ревматизма (ACR/EULAR) a

Модел на засягане на ставите или синовиалните бурси по време на атаката (по всяко време)

Участие на която и да е става, различна от глезенната, метатарзалната или МТР 1 (или засягането им само като част от полиартикуларна болест)

Подуване на глезенната или метатарзалната става (като част от моно- или полиартикуларно заболяване) без засягане на MTP 1 става

МТП 1 ставно засягане (като част от моно- или полиартикуларно заболяване)

Клинични признаци или симптоми по време на атаката (по всяко време)

Еритема върху засегнатата става (препоръчана от пациента или потвърдена от лекаря)

Болка, която трудно се понася при палпация или компресия на засегнатата става

Трудно ходене или невъзможност за използване на подутата става

Ход на кризата (по всяко време); поява на ≥2 от следните 3 признака b:

- време, докато интензивността на болката достигне максималното си ниво Лаборатория

Концентрация на пикочна киселина в серума (mg/dl [µmol/l]) c

Не е анализиран

Потвърдена диагноза и

Уратни кристали в симптоматична става (по всяко време) или от синовиална бурса

Двоен контурен знак върху ултразвукови g или уратни кристали на CT с двоен източник

Унищожаване на ставите, свързано с подагра

≥1 ерозия при обикновена рентгенография на ръката или крака i

Тълкуване: максималният резултат е 23 точки. За диагностика на подагра са необходими 8 точки. Ако кристалите на натриев урат не се открият в синовиалната течност, се изваждат 2 точки и ако серумната концентрация на пикочна киселина е в Класификацията се отнася само за хора, които са представили ≥1 епизод (атака) на болка, оток или чувствителност в периферна ставна или синовиална бурса (първоначален критерий). За диагностика на подагра са необходими 8 точки или наблюдението на мононатриеви уратни кристали в засегнатата става или в синовиалната бурса (т.е. в синовиалната течност) или подагрен възел (достатъчен критерий).

b Независимо от противовъзпалителното лечение.

c Определя се по метода на уриказа, в идеалния случай по време на периода, в който пациентът не приема лекарства, които намаляват урикемията и след> 4 седмици след началото на атаката (т.е. в периода между атаките). Ако е възможно, измерването трябва да се повтори при тези условия. Най-високата концентрация трябва да бъде взета при оценяването, независимо от времето на определянето му.

d Трябва да бъде оценено от компетентен оператор.

e Демонстрацията на уратни кристали в засегнатата става или в синовиалната бурса (т.е. в синовиалната течност) или в подагричния възел (тофус) потвърждава диагнозата (достатъчен критерий), в този случай не е необходимо да се приема като се вземат предвид други критерии.

f Ако тестовете за изображения не са налични, трябва да бъдат зададени 0 точки.

g Нередовни хиперехогенни конкременти върху повърхността на хиалинния хрущял, независимо от ъгъла на ултразвуковия лъч (фалшиво положителният двоен контурен знак може да се появи на повърхността на хрущяла, но трябва да изчезне при смяна на ъгъла на главата на ултразвуковата сонда).

h Появата на ставни или периартикуларно кодирани урати; Изображението трябва да се осигури от CT с двоен източник с киловолтаж от 80 kV и 140 kV и трябва да се анализира с помощта на специализиран софтуер за диагностика на подагра с алгоритъм за разлагане на два материала, който идентифицира уратите на базата на цветно кодиране. Положителен резултат се определя като появата на урат (кодиран с цвят) в ставата или периартикуларната тъкан. Лезии в: нокътното легло, размер i не трябва да се считат за уратни кристали. Определя се като загуба на непрекъснатост на кортикалния слой със склеротичен ръб и "висящ" костен ръб (остър; с изключение на дисталните интерфалангеални стави и " в крила на чайка ”, тъй като тези признаци могат да се появят и при остеоартрит).

MTP 1 - първа метатарзофалангеална става

заболявания

Фиг. 14-1. Лечение на кризата с подагра съгласно насоките на EULAR 2016

Фиг. 14-2. Лечение, което намалява концентрацията на пикочна киселина съгласно указанията на EULAR 2016

Таблица 12-1. Дозировка на избрани НСПВС

Ацеклофенак: таблетки, покрити с прах за перорална суспензия